Definisi

Menurut UU No.1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan., Badan

Penyelenggara Jaminan Sosisal yang selanjutnya disingkat BPJS adalah Badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

Regulasi

Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial Nasional akan
diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan
yang implementasinya dimulai 1 Januari 2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan
dalam Peraturan Pemerintah dan Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No.101
Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI); Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan; dan Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan Kesehatan Nasional).

Pertanggungjawaban BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.
Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara
BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas
besaran pembayaran, Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN
yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang bersifat non
medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih
tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut dengan iur biaya
(additional charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI. Sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS Kesehatan wajib menyampaikan
pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan
(periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik
dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun
berikutnya.

Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa
elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang memiliki peredaran luas
secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun berikutnya.

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA (Permenkes No 71/2013,

Peraturan BPJS Kesehatan No 1 Tahun 2014))Prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta adalah
sebagai berikut:
1.Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis
dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
2.Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama tempat Peserta terdaftar
3.Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud di atastidak berlaku bagi Peserta
yang: -
berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau-dalam
keadaan kedaruratan medis.
4.Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi
medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan.
5.Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.
6.Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
7.Ketentuan sebagaimana dimaksud di atasdikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan
ketersediaan fasilitas.
8.Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
IV.
PELAYANAN KEGAWAT DARURAT (EMERGENCY)
(Permenkes No 71/2013, Peraturan BPJS Kesehatan No 1 Tahun 2014)
a.Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah kematian, keparahan dan atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas
kesehatan.
b.Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di
setiap fasilitas kesehatan. Kriteria kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c.Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat
dipindahkan.
d.Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan langsung oleh Fasiltas Kesehatan kepada
BPJS Kesehatan.
e.Bagi Peserta yang dilayani di UGD yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka
berlaku :-
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
untuk pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang berlaku untuk fasilitas kesehatan yang
setara di wilayah tersebut-Tarifpelayanan gawat darurat oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama
Rp 100.000 –
Rp 150.000-Tarif pelayanan gawat darurat olehfasilitaas kesehatan tingkat lanjutan sesuai
dengan tarif INA CBGs- Fasilitas Kesehatan yang belum memiliki penetapan kelas
rumah sakit, menggunakan tarif INA CBGs Rumah Sakit kelas D

PELAYANAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN

(Permenkes No 71/2013, Peraturan BPJS Kesehatan No 1 Tahun 2014, SE Menkes RI No.
32/2014)
Obat dan Bahan Habis Pakai
(1)Peserta berhak mendapat pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.
(2)Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud di atas
dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan/atau rawat inap baik di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama maupun Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
(3) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang diberikan kepada Peserta
berpedoman pada daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh
Menteri.
(4) Daftar obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud di
atasdituangkan dalam Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan.
(5) Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai
dalam Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan

DAPUS

www.promkes.depkes.go.id

www.ppjk.depkes.go.id