Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Nomor Akun :
Asal Fakultas :
Nomor KTP :
Alamat Domisili :

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan:

 Ikatan Dinas/Penugasan Instansi
 Kondisi Kesehatan
 Pasangan Suami-Istri

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut
(coret yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI)
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medic
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Dokumen terkait:.............................................

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana pilihan pada Propinsi: Banten.
Permohonan ini kami ajukan dengan sungguh-sungguh dan kami menyatakan bahwa dokumen
sebagaimana terlampir adalah benar dan sah.
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
Jakarta, 26 April 2017

……………………………..