CEKLIST DOKUMEN AP SNARS

No .EP DOKUMEN ADA TIDAK KET

REGULASI
6.1 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
Imaging, dan Radiologi Intervensioanal
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imaging,
dan Radiologi Intervensional secara terintegrasi
6.1.1 Regulasi tentang penetapan tenaga professional yang
kompeten dan berwenang untuk mempimpin pelayanan
RIR disertai uraian tugas,Tanggung jawab dan
wewenang
6.3.1 RS menetapkan program tentang manajemen resiko di
RIR
6.3.1.1 RS menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis
maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR
6.4.1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR
6.5.1 RS menetapakan program pengelolaan peralatan RIR
6.6.1 Regulasi tentang film X-Ray dan bahan lain yang
diperlukan
6.6.2 Regulasi tentang pengelolaan logistic film X-Ray,
reagen, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
kekosongan.
6.7.1 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

DOKUMEN
6.3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostic khusus
dapat dihubungi jika dibutuhkan
6.4 1. bukti pemilihan RIR di luar RS untuk bekerja sama
berdasarkan sertifikat mutu
2. bukti perjanjian kerja sama (MOU)
6.5 Bukti form rujukan melalui RIR RS
6.1.2 Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi
6.1.3 Bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi
6.1.4 Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi
6.1.5 Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
6.1.6 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan
RIR
6.2.1 Bukti tentang analisis pola ketenagaan
6.2.2 Bukti kredensial dari staf pelaksaan tes termasuk staf
klinis untuk melakukan point of care testing( POCT)
6.2.3 Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat
interpretasi
6.2.4 Bukti superfisi pelayanan RIR
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervise
6.3.2 Bukti pelaksanaan program manajemen resiko
merupakan bagian dadi manajemen resiko RS dan
 program PPI
6.3.3 Bukti laporan dan bila ada kejadian
6.3.4 Bukti pelaksanaan
1. Orientasi
2. Pelatihan berkelanjutan
6.3.1.2 Bukti identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap
pemeriksaan.
6.3.1.3 Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
6.3.1.4 Bukti identifikasi resiko radiasi
6.4.2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR
6.4.3 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito RIR
6.5.2 Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih
6.5.3 Bukti inspeksi
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan inspeksi
6.5.4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala
6.5.6 Bukti pelaksanaan kalibrasi
6.5.7 Bukti daftar invertaris peralatan RIR
6.5.8 Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali(recall)
6.5.9 Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
6.6.3 Bukti pelaksanaan semua film x ray disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya
6.6.4 Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan
terkait pemeriksaan
1. Bukti form ceklist
2. Bukti pelaksanaan audit
6.7.2 Bukti pelaksanaan validasi metode tes
6.7.3 Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
6.7.4 Bukti pelaksanaan koreksi cepat
6.7.5 Bukti pelaksanaan audit
6.7.6 Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
6.8.1 Bukti izin dan dan sertifikasi RIR rujukan
6.8.2 Bukti pelaksanaan control mutu pelayanan RIR rujukan
6.8.3 Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
RIR rujukan
6.8.4 Bukti laporan tahunan hasil control mutu pelayanan RIR
rujukan

OBSERVASI
6.2 Lihat daftar jaga dan form permintaan dan hasil
pemeriksaan
6.3.1.4 Memperhatikan bagaimana menggunakan APD untuk
mengurangi resiko radiasi
6.6.3 Lihat tempat penyimpanan film X Ray

WAWANCARA

6.2 Daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan

 Staf klinis
 Staf RIR
6.3 Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang
diagnostic khusus
6.4 Pemilihan RIR rujukan untuk kerja sama
 Direktur
 Kepala RIR
6.5 Form rujukan melalui RIR RS
 Staf RIR
 Staf Klinis
6.1.2 Tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
Regulasi
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.1.3 Tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai Regulasi
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.1.4 Tentang pengawasan pelaksanaan administrasi
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.1.5 Tentang pelaksanaan program kendali mutu
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.1.6 Tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan RIR
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.2.1 Tentang analisa pola ketenagaan
 Kepala SDM
 Kepala RIR
6.2.2 Tentang pelaksanaan kredensial POCT
 Komite medis
 Sub komite kredensial
 Staf medis terkait
6.2.3 Tentang pelaksaan kredensial yang membuat expertise
 Staf RIR
 Staf Klinis
6.2.4 Kepala RIR tentang supervisi pelayanan
6.3.2 Tentang program manajemen resiko merupakan bagian
dari manajemen resiko RS dan program PPI
 Penanggung jawab manajemen resiko
 PPI
6.3.3 Laporan bila ada kejadian
  Komite/tim PMKP
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.3.4 Staf RIR tentang pelaksaaan orientasi dan pelatihan
6.3.1.2 Staf RIR dapat menjelaskan dosis maksimum radiasi
6.3.1.3 Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imajing
6.3.1.4 Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana menggunakan
alat APD
6.4.2 Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR
 Staf RIR
 Penanggung jawab data
6.4.3 Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito RIR

 Staf RIR
 Penanggung jawab data
6.5.2 Operator alat tentang pelaksanaan uji fungsi
6.5.3 Pelaksanaan inspeksi berkala dan sertifikat pelatihan
staf yang melakukan inspeksi berkala
 Opetor alat
 Staf terkait
 IPSRS
6.5.4 Pelaksanaan pemeliharaan berkala dan sertifikat
pelatihan staf yang melakukan pemeliharaan
 Opetor alat
 Staf terkait
 IPSRS
6.5.5 Pelaksanaan kalibrasi berkala dan sertifikat kalibrasi
 Opetor alat
 Staf terkait
 IPSRS
6.5.6 Tentang daftar invertaris peralatan RIR
 Opetor alat
 Staf terkait
 IPSRS
6.5.7 Pelaksanaan monitoring dan tindakan kegagalan fungsi
alat
 Opetor alat
 Staf terkait
 IPSRS
6.5.8 Tentang proses penarikan alat (recall)
 Opetor alat
 Staf terkait
 IPSRS
6.5.9 Tentang pelaksanaan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a sampai h
  Opetor alat
 Staf terkait
 IPSRS
6.6.3 Tentang penyimpanan pelabelan dan pendistribusian
film x ray
 Staf RIR
 Staf Farmasi
6.6.4 Tentnag pelaksanaan audit bahan habis pakai
 Staf RIR
 Staf Farmasi
6.7.2 Tentang pelaksanaan validasi metode tes
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.7.3 Tentang pengawasan harian hasil pemeriksaan
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.7.4 Tentang pelaksanaan tindakan koreksi cepat bila ada
masalah
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.7.5 Tentang pelaksanaan audit perbekalan
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.7.6 Tentang dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.8.1 Tentang izin dan sertifikat RIR rujukan
 Kepala RIR rujukan
 Staf RIR
6.8.2 Tentang pelaksanaan control mutu pelayanan RIR
rujukan
 Kepala RIR
 Staf RIR
6.8.3 Tentang staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan RIR rujukan

 Kepala RIR
 Staf RIR terkait