SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : KETUT GALUNG
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 03-03-2009, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : NYOMAN NILA
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 15-08-2011, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : WAYAN DAPET
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 26-02-2008, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : WAYAN KENENG
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 13-05-1996, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : KETUT KASIH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 18-02-2016, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : KETUT KOROH
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 09-10-2009, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : MADE KAYI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 05-08-2017, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : NYOMAN NILA
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 15-08-2011, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Ket/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : MADE WARA
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tgl. Lahir :-
4. NIK :-
5. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Hindu
6. Alamat Terakhir : Banjar Dinas Tegal Asri, Desa Patas,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng, Prov. Bali
7. Keperluan : Untuk Pembuatan Sertifikat Tanah

Sehubungan dengan keperluan tersebut diatas, memang benar sepanjang pengetahuan kami
yang diatas telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 14-06-2006, di Banjar Dinas Tegal
Asri, Desa Patas, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng.

Demikian keterngan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sampai
dimana perlu.

Patas, 13 Maret 2018

Perbekel Desa Patas

Nyoman Suberata