Refka Hil (S) Reponibilis
Refka Hil (S) Reponibilis
Disusun Oleh :
Rani Winda Paramuditha
11.16.777.14.094
PEMBIMBING KLINIK
dr. I Made Wirka, Sp.B
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui
celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan
Appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status
pengobatan untuk hernia inguinalis dengan melakukan tekanan dari luar. Pada sekitar
75% hernia terjadi di lipatan paha, hernia ingunal direk dan indirek, serta hernia
femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3% dan
hernia lainnya sekitar 3 %, dan hernia dapat dijumpai pada segala usia dan lebih
inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia
ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia
femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Perbandingan antara pria dan
wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi
oleh umur.4
Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga
Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari
rongga abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun
didapat. Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari
problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa
ke rumah sakit atau dokter, adapula sebahagian masyarakat yang merasa malu bila
penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang
inguinalis.5
Meunurut sifatnya, hernia disebut hernia reponible bila isi hernia dapat keluar
masuk. Usus keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring
atau bila didorong masuk perut, selama hernia masih reponible, tidak ada keluhan
nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam
rongga perut, hernia disebut hernia irreponible, ini biasanya disebabkan oleh
perlengketan isi kantong pada kantong hernia, hernia terdiri atas cincin, kantong dan
isi hernia.5
II. EMBRIOLOGI
Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga
kehamilan, berupa divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia
dihubungkan oleh gubernakulum, sementara pada janin perempuan, gonad dan labia
dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan ketiga kehamilan mulai terjadi
penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai annulus inguinalis
eksterna. Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin gene- related
peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui androgen fetal oleh saraf genitofemoral.
CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus vaginalis paten (PPV). Akan tetapi,
proses penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan ketujuh kehamilan,
testis mulai turun dari kanal dengan dipandu oleh prosesus vaginalis.3
Faktor yang mengatur penurunan testis tidak sepenuhnya jelas. Hal ini
melalui canalis inguinalis pada 28 minggu dan mencapai skrotum pada usia 33
minggu. Proses ini dipengaruhi oleh hormon, termasuk androgen dan MIS (Müllerian
dipertahankan, dan pembuluh darah testikularis meluas dari posisi awalnya di lumbar
pada bulan ketiga kehidupan fetus. Testis turun dari dinding belakang abdomen
melalui canalis inguinalis menuju kantong skrotum, hal ini erat hubungannya dengan
kejadian hernia inguinalis pada anak-anak. Pada waktu perkembangan lebih lanjut
bagian distal prosesu vaginalis bersatu dan menutupi testis yang disebut sebagai
proximal prosesus vaginalis peritonei tidak menutup sempurna, dapat terjadi hernia
dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Saluran ini
dan sebaliknya pula pada laki-laki. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh
ligamentum teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendus. Selain
itu, saluran ini dilewati oleh nervus ilioinguinalis baik pada laki-laki maupun
perempuan.6
merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis otot transversus
abdominis. Dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh
annulus inguinalis externus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus abdominis.
beserta kulit, kegagalan fasia transversalis untuk mencegah isi intra abdominal untuk
Bagian ujung atas dari kanalis inginalis adalah internal inguinal ring. Ini
merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V”
dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian
eksternus, berbentuk “U” dengan ujung terbuka kea rah inferior dan medial.6
IV. ETIOLOGI
normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum.
Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal,
akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal
sebagai processus vaginalis peritonei. Pada umumnya, ketika bayi lahir telah
mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut.
Biasanya obliterasi terjadi di annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya
berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah
Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut
ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita.
Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas.
Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat,
juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan
Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan semakin
lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia medialis karena
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke – 8 dari
itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum
yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus
ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis
tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri
turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih
sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada
usia 2 bulan.6
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka
terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis
kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena
pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya
umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis
tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris
seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat,
mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia
inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui
defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma,
hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan
alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi
perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak
dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin
banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan
gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang
kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi
penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila
inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi
Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi
perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi
hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi
usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan
Pada hernia lateralis, dikatakan lateralis karena menonjol dari perut di lateral
pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua
pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia
lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau
akuisita:
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama
rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian
saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus
kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak
VI. DIAGNOSIS
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipatan paha yang
muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atu mengedan dan menghilang saat
daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.7
Pemeriksaan fisik adalah jalan terbaik untuk menetukan ada atau tidaknya
hernia inguinal. Diagnosis dapat ditegakkan dengan inspeksi sederhana ketika tampak
benjolan. Hernia yang tidak terlihat memerlukan pemeriksaan digital pada canalis
inguinalis. Cara klasik pemeriksaannya adalah hernia indirek dapat didorong kembali
dengan ujung jari, jika hernia tersebut dapat direposisi pada waktu jari masih berada
dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan, jika ujung jari menyentuh hernia,
maka dapat dikatakan hernia inguinalis lateralis, dan jika bagian sisi jari yang
Pada inspeksi, diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha,
skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau
batuk sehingga benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam
keadaan ada benjolan hernia, diraba konsisitensinya, dan dicoba mendorong apakah
benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari
kelingnking pada anak, cincin hernia, berupa annulus yang melebar, kadang dapat
diraba.7
VII. PENATALAKSANAAN
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada
pasien anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Reposisi
pada anak dilakukan dengan menidurkan anak menggunakan sedative dan kompres es
diatas hernia. Bila reposisi berhasil, anak disiapkan untuk operasi hari berikutnya.
Jika reposisi tidak berhasil, maka operasi harus segera dilakukan dalam waktu enam
jam.6
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya cara pengobatan hernia inguinalis
yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar
operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplasty. Pada herniotomi, dilakukan
pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia
dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian reposisi dan kantong hernia diikat
direct atau indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis
(fascia transversalis).
2) Teknik Mc Vay
kontraindikasi.
Gambar3. Teknik Mc Vay
ke semua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi
menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat
di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka
penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah
mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus popular. Teknik
d. Laparoscopic
peritoneum. Teknik ini ditnggalkan karena potensi obtruksi usus halus dan
VIII. KOMPLIKASI
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi
hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi
jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia
strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia
akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi
bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat
berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi
yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi
Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan
nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia inkarserata. Hernia strangulata
merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan
pembedahan segera.
IX. PROGNOSIS
Prognosis hernia tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi
dari isi kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka dan obstruksi usus segera
ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis dan
rekurensi hernia umumnya dapat diatasi. Prognosis biasanya cukup baik bila hernia
diterapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.
KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. J
Umur : 28 Ttahun
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan adanya benjolan pada kantung
pelir sebelah kanan yang muncul sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien juga mengeluhkan rasa nyeri pada benjolan
yang muncul pada scrotumnya, terutama ketika mengedan.
Benjolan mulai menghilang setelah beberapa jam di RS.
Keluhan demam (-), mual (-), muntah(-), BAB dan BAK terasa
seperti biasa.
Riwavat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku sudah sering mengalami keluhan yang sama
sejak 3 tahun yang lalu, namun masih bisa dikembalikan.
Pasien memiliki riwayat DM Tipe II, namun tidak pernah
kontrol dan meminum obat DM. Pasien menyangkal
mempunyai riwayat batuk lama, tumor/kanker. Pasien tidak
mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
seperti pasien.
Riwayat Pengobatan :-
PEMERIKSAAN FISIK
N : 74 x/menit tº : 36,7ºC
Status generalis:
Kepala:
Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.
Leher:
Thoraks:
Cor:
Pulmo:
P: Sonor
Abdomen:
Ekstremitas:
+ + - -
Status Lokalis:
Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidak dapat dimasukkan,
transluminasi (-), terasa nyeri.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
RESUME
Pasien laki-laki, usia 70 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan ada benjolan di
scrotum sinistra yang dirasakan sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit, terasa nyeri dan
tidak pernah hilang.
Pemeriksaan fisik:
N : 74 x/menit S : 36,7ºC
Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidak dapat dimasukkan,
transluminasi (-), terasa nyeri.
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
-
RENCANA TATALAKSANA
- Medikamentosa :
IVFD RL 28 tpm
Inj. Ranitidine 1 ampul/12 jam
Inj. Ketorolac 1 ampul/8 jam
- Rencana tindakan Hernioraphy
- Konsul interna, advice: Inj. Novorapid 10 unit bolus (IV), 1 jam
kemudian cek GDS. Acc operasi bila GDS <200 mg/dL. Hasil GDS 1
jam setelah injeksi novorapid : 90 mg/dL (Acc operasi)
- Konsul jantung : Jika gula darah terkontrol, tidak ada kontraindikasi
absolut untuk dilakukan tindakan operasi
- Instruksi post op:
IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1 ampul/8 jam
Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 jam
PROGNOSIS
Dubia et bonam
LAPORAN OPERASI
1. Anestesi spinal, pasien diposisikan dalam posisi supinasi, disinfeksi daerah
operasi dan memasang duk steril
2. Insisi regio inguinal sinistra lapis demi lapis, tampak kantong hernia
3. Insisi kantong hernia, kantong berisi cairan dan usus. Usus viable
4. Mengembalikan usus ke dalam cavum abdomen
5. Melakukan hernioraphy
6. Jahit luka lapis demi lapis sampai kutis
7. Tutup luka operasi dengan kasa steril
8. Operasi selesai
FOLLOW UP
23 Januari S: Nyeri luka operasi (+), BAB (- P:
2018 ), flatus (+), BAK (per kateter) IVFD RL 28 tpm
O: Cefadroxil Tab 2 x 500 mg
TD 110/70 mmHg Ranitidin Tab 2x150 mg
N 80x/menit Natrium diklofenak 2 x 50 mg
S 36,7°c Mobilisasi bertahap
P 20x/menit Diet biasa
Abdomen : peristaltik (+), distensi
(-)
A: hernia inguinalis lateralis
sinistra ireponibilis + post
hernioraphy (S) H-1
24 Januari S: nyeri pada luka bekas operasi P
2018 mulai berkurang, BAB (-) dan AFF INFUS
BAK biasa AFF CATETER
O: TD 100/70 mmHg Cefadroxil 2x500mg
N 82x/menit Ranitidin 2 x 150 mg
S 36,5°c Rawat jalan
P 20x/menit
Abdomen : peristaltik (+), distensi
(-)
A: hernia inguinalis lateralis
sinistra ireponibilis + post
hernioraphy (S) H-2
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan aloanamnesis dari pasien
langsung, serta dari pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari hasil anamnesis
didapatkan data bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 70 tahun datang ke
rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan di scrotum sebelah kiri yang dialami
sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan disertai rasa nyeri pada daerah
benjolan tersebut yang terasa memuncak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit.
Benjolan yang dikeluhkan pasien selalu ada dan tidak bersifat dapat hilang ketika
beristirahat. Berdasarkan teori, benjolan yang keluar dan tidak dapat dimasukkan
hernia inguinalis lateralis sisnistra ireponibilis adalah jika isi kantong tidak dapat
direposisi kembali ke rongga abdomen akibat adanya perlengketan dengan usus dan
biasanya akan disertai dengan keluhan nyeri. Pada hernia inguinalis lateralis sinistra
ireponibilis benjolan akan selalu ada dan tidak akan menghilang walaupun dalam
scrotum sebelah kiri dan berwarna sama seperti kulit disekitarnya. Dari palpasi
didapatkan bahwa terdapat nyeri tekan dan suhu lebih hangat dibanding daerah yang
lainnya. Dan pada pemeriksaan auskultasi didapatkan bunyi bising usus positif kesan
normal.
Pada kasus hernia inguinalis lateralis, pemeriksaan darah rutin kurang
darah rutin dilakukan untuk menilai apakah terdapat faktor komorbid yang lain,
telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pasien ini mengalami hernia inguinalis
lateralis ireponibilis, hal ini sudah sesuai dengan teori-teori yang telah dipaparkan.
tindakan operatif. Pada pasien ini dilakukan tindakan hernioraphy untuk mengatasi
keluhan pasien, hal ini sudah sesuai dengan teori. Pengobatan yang dilakukan pada
kasus ini adalah dilakukan operasi hernioraphy. Operasi hernioraphy yang dilakukan
berupa herniotomi dan hernioplasti, pada pasien ini telah dilakukan herniotomi
dimana dilakukan pembukaan kantong hernia untuk memastikan isi kantong hernia
dan setelah dilakukan pembukaan kantong hernia, yang didapatkan berupa usus halus.
Teknik hernioplasti yang digunakan pada pasien ini adalah metode free
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit
lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh
yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik
Inkarserata yang Dirawat Inap di RSUD dr. Pirngadi Kota Medan Tahun 2011.
USU Medan.
Retroperitoneum, dan Omentum. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. EGC. Jakarta.
615-629.
6. Snell RS. 2006. Abdomen: BAgian 1 Dinding Abdomen. Anatomi Klinik untuk
7. Brunicardi CF, et al. 2006. Inguinal Hernias. Schwartz’s Manual of Surgery 8th