RS AL-ROHMAH

JL. A. YANI NO. 37 JAJAG

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

NOMOR : 187/SK-DIR/RSAR/III/2014

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN SUB BAGIAN RAWAT INAP

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ROHMAH

MENIMBANG :
1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Al Rohmah, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan Sub Bagian Rawat Inap yang bermutu tinggi;
2. Bahwa agar pelayanan Instensif Sub Bagian Rawat Inap di Rumah Sakit Al Rohmah
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Al Rohmah
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Instensif Sub Bagian Rawat Inap di
Rumah Sakit Al Rohmah;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2 ,perlu
ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Al Rohmah tentang Kebijakan Pelayanan
Sub Bagian Rawat Inap.

MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL ROHMAH
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN SUB BAGIAN RAWAT
INAP.
KEDUA : Kebijakan pelayanan Sub Bagian Rawat Inap Rumah Sakit Al
Rohmah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Sub Bagian
Rawat Inap Rumah Sakit Al Rohmah dilaksanakan oleh Manajer
Pelayanan Rumah Sakit Al Rohmah.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan dapat ditinjau
ulang setiap tiga tahun sekali

Ditetapkan di : Jajag
Pada tanggal : ……………………..

Direktur Rumah Sakit AL-ROHMAH

Dr. Yesi Kurnia Daliayanti

Lampiran
Keputusan Direktur RS Al Rohmah
Nomor : 187/SK-DIR/RSAR/III/2014
 Tanggal : 18 Maret 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN SUB BAGIAN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AL ROHMAH

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Setiap pasien yang akan melakukan tindakan medis di rumah sakit harus diidentifikasi
minimal menggunakan dua identitas pasien.
2. Identifikasi pasien dilakukan secara konsisten pada semua situasi dan lokasi di rumah sakit.
3. Komunikasi dilakukan oleh para pemberi layanan di rumah sakit menggunakan perintah
tertulis, lisan maupun telepon.
4. Apabila perintah dilakukan melalui lisan atau telepon maka petugas harus melakukan metode
TBK (Tulis, Baca Ulang dan Konfirmasi ulang ) perintah yang disampaikan oleh pemberi
perintah.
5. Dokumentasikan semua perintah dalam rekam medis pasien dan tulis nama terang dan paraf
atau tanda tangan penerima perintah serta konfirmasikan ulang kepada pemberi perintah dan
mintakan tanda tangan pemberi perintah.
6. Elektrolit konsentrat boleh disimpan di UGD,HCU dan kamar operasi dengan jumlah yang
dibatasi.
7. Elektrolit konsentrat untuk penggunaan intra vena (IV) tidak boleh disimpan di ruang
perawatan pasien, hanya boleh diminta dari farmasi apabila dibutuhkan secara klinis oleh
pasien di ruang perawatan pasien.
8. Rumah sakit menggunakan tanda yang jelas untuk identifikasi lokasi operasi.Ketentuan
tentang penandaan luka operasi diatur dalam Panduan Keselamatan Bedah Rumah Sakit Al
Rohmah.
9. Pengurangan risiko infeksi infeksi di rumah sakit dititikberatkan pada kebersihan tangan
(hand hygiene) sebagai indikator kualitas keselamatan pasien.
10. Tata cara dalam hand hygiene mengacu kepada Panduan Hand Hygiene Rumah Sakit Al
Rohmah sebagai acuan bagi seluruh petugas di rumah sakit untuk menjaga kebersihan
tangan.
11. Semua staf yang bertugas di rumah sakit tanpa kecuali harus dapat memahami dan
melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan.
12. Semua pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh menggunakan format scoring
risiko jatuh menggunakan metode Fall Morse Scale.
13. Semua pelayanan atau tindakan termasuk anamnesa dan pemeriksaan fisik terhadap pasien
harus di catat secara lengkap di dalam Rekam Medis.
14. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etiket dan menghormati hak pasien.
15. Setiap operasi atau tindakan resiko tinggi harus dilakukan informed consent.
16. Mobilisasi pasien harus selalu didampingi oleh perawat ruangan atau petugas yang di beri
kewenangan.
17. Pasien dapat tidak dikenakan gelang jika menolak, alergi, terdapat luka yang luas.
Penandatanganan penolakan mengenakan gelang dilakukan setelah mendapatkan penjelasan
yang adekuat.
18. Untuk pasien yang tidak mengenakan gelang diidentifikasi menggunakan cara lain dengan
cara memberikan pertanyaan terbuka kepada pasien tentang nama, tanggal lahir, alamat.
 Nomor rekam medis dicocokan dengan data rekam medis pasien. Identifikasi pasien rawat
inap tidak boleh menggunakan nomor ruangan / kamar atau lokasi pasien.
19. Setiap pasien diberi penjelasan mengenai kondisi pasien, usulan pengobatan, nama pemberi
pengobatan, potensi manfaat dan kekurangan pengobatan, kemungkinan alternative,
kemungkinan keberhasilan, kemungkinan timbulnya masalah selama proses pengobatan, dan
kemungkinan terjadi apabila tidak diobati.
20. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit dilakukan pengkajian nyeri. Pengkajian nyeri
dilakukan oleh staf medis dan paramedic yang kompeten dengan menggunakan instrumen
yang sesuai dengan umur dan tingkat kesadaran pasien. Pengkajian ulang nyeri dilakukan
setiap pengkajian tanda vital pasien dan pada pasien yang mengeluh nyeri, setiap empat jam
(pada pasien yang sadar/ bangun) atau sesuai jenis dan onset masing-masing jenis obat,
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
21. Pengelolaan nyeri pasien dilakukan oleh staf medis dan paramedic yang kompeten.
Pengelolaan nyeri diberikan dalam bentuk terapi farmakologis, terapi non farmakologis serta
pemberian edukasi tentang nyeri kepada pasien dan keluarga.
22. Staf keperawatan harus mentaati kode etik keperawatan yang berlaku untuk melindungi hak
pasien dan keluarga.
23. Pemindahan pasien atau transfer pasien harus dilakukan setelah pasien diperiksa dan
distabilisasi sesuai dengan kemampuan rumah sakit. Sebelum pemindahan pasien harus ada
komunikasi antar unit atau instansi terkait untuk memastikan kesediaan dan kesiapan unit
yang dituju. Selama proses pemindahan atau transfer, pasien diantarkan oleh perawat dan
melakukan operan informasi mengenai kondisi pasien dengan petugas unit yang dituju.
24. Setiap pasien yang mengalami penundaan layanan diberikan informasi yang jelas mengenai
sebab penundaan dan rencana tindak lanjut pelayanan.
25. Asesmen pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif.
26. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk peggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
27. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan rumah sakit.
28. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
29. Setiap privasi pasien wajib dilindungi dan dihormati oleh semua staf Rumah Sakit.
30. Setiap pasien yang mengalami gangguan mobilisasi dan atau bedrest harus dibantu dalam
pemenuhan kebutuhan ADL (Activity Daily Living).
31. Setiap pasien yang dicurigai atau mengalami gangguan jantung, pasien dewasa yang
direncanakan operasi, serta pasien yang berumur lebih dari 40 tahun, harus dilakukan
pemeriksaan EKG untuk mendukung pemeriksaan.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Pelayanan rawat inap buka 24 jam dan berlangsung terus menerus
2. Setiap pasien rawat inap harus mendaftar lebih dahulu pada bagian pendaftaran Pasien
Rawat Inap ( Admission ) dan mendapatkan berkas rekam medis.
3. Setiap pasien rawat inap harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai dengan identitas
diri pada rekam medis pasien.
4. Setiap pasien rawat inap harus ditetapkan DPJP-nya (Dokter Penanggung Jawab Pasien).
Jika dalam masa perawatannya ditemukan diagnosa pasien yang lebih mengarah ke
spesialisasi yang lain, maka dapat dilakukan perpindahan tanggung jawab pelayanan ke
dokter spesialis yang sesuai.
5. DPJP raber (rawat bersama) dapat dilakukan dengan dokter spesialis lain namun pasien tetap
dalam tanggung jawab DPJP yang sesuai dengan diagnose awal pasien.
6. Untuk menjamin pelayanan yang sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dilakukan
supervisi oleh Komite Medis, kepala subbagian rawat inap dan kepala tim ruangan.
7. Semua hasil pemeriksaan penunjang pasien rawat inap harus dimasukkan di dalam berkas
rekam medis.
8. Seluruh pelayanan keperawatan di Instalasi Rawat Inap harus berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
9. Pemindahan pasien ke High Care Unit (HCU) berdasarkan perintah DPJP. Pasien yang
masuk HCU harus sesuai dengan indikasi masuk, yaitu pasien dengan gagal organ tunggal
yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi komplikasi, pasien yang memerlukan perawatan
perioperatif, dan atau pasien dengan keadaan kritis non stabil sementara menunggu tempat
rujukan. Pasien keluar dari HCU jika pasien sudah stabil yang tidak lagi membutuhkan
pemantauan yang ketat, dan atau pasien yang memburuk sehingga perlu pindah ke ICU.
Pasien tidak perlu masuk HCU jika pasien dengan fase terminal suatu penyakit, atau pasien /
keluarga menolak untuk dirawat di HCU (atas dasar informed consent).
10. Pengiriman pasien rawat jalan, IGD, VK yang akan di rawat inap di antar oleh perawat atau
bidan unit tersebut ke ruangan rawat inap.
11. Setiap pemeriksaan pasien di sub bagian rawat inap dilakukan oleh tenaga medis dan
paramedis (dokter, perawat ruangan, bidan ruangan dan fisioterapis).
12. Jam kunjung dibatasi 2 (dua) kali dalam sehari untuk memberikan kenyamanan dan waktu
istirahat yang cukup kepada pasien, yaitu jam 10:00 s.d. 12:00 dan jam 17:00 s.d. 20:00
WIB.
13. Setiap pasien rawat inap dikenakan gelang pasien, dengan ketentuan warna biru untuk pasien
laki-laki, pink untuk wanita, putih untuk jenis kelamin yang belum jelas.
14. Setiap pasien yang alergi terhadap obat dikenakan gelang alergi berwarna merah dengan
dibubuhi tulisan nama obat yang alergi. Jika jumlah nama obat yang alergi banyak sehingga
tidak terdapat cukup ruang maka dituliskan secukupnya karena informasi nama obat alergi
telah ada di rekam medis.
15. Setiap pasien dilakukan penilaian awal maksimal 2 jam setelah masuk rawat inap dan
penilaian ulang risiko jatuh dilakukan setiap 12 jam untuk pasien risiko tinggi, jika terjadi
jatuh, dan jika terjadi perubahan pasien atau ada penambahan obat. Pasien dengan risiko
jatuh dikenakan gelang warna kuning dengan ketentuan dibubuhi tulisan “RISIKO
STANDAR” untuk pasien dengan risiko rendah dan tulisan “RISIKO TINGGI” untuk pasien
dengan risiko jatuh tinggi. Pengkajian risiko jatuh menggunakan instrumen FALL’S MORSE
SCALE untuk orang dewasa dan instrumen HUMPTY DUMPTY untuk pasien anak.
16. Setiap pasien yang menolak dilakukan resusitasi dikenakan gelang warna ungu dengan
dibubuhi tulisan “DNR” setelah menandatangani surat pernyataan.
17. Identifikasi pasien rawat inap menggunakan dua identitas yakni nama dan tanggal lahir
setiap akan memberikan obat, produk darah, prosedur pembedahan, transfer pasien, sampling
laboratorium dan pemeriksaan radiologis dengan membandingkan data pada gelang pasien.
18. Setiap pasien baru dan keluarganya harus diorientasikan maksimal 30 menit sejak masuk
rawat inap oleh petugas menggunakan ceklis orientasi pasien baru termasuk hak dan
kewajiban pasien.
19. Setiap perintah lisan dari dokter spesialis kepada dokter ruangan atau petugas rawat inap
harus dilakukan metode “TBK” yaitu tulis, baca, konfirmasi dan konfirmasi ulang.
Konfirmasi ulang berupa persetujuan dokter spesialis tersebut atas tulisan dari dokter
ruangan atau petugas ruangan dibuktikan dengan menandatangani atau memparaf di sebelah
kanan tulisan tersebut.
20. Pihak yang berwenang memberikan penjelasan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
pasien adalah DPJP ketika visite atau waktu lain yang disepakati. Dokter ruangan
memberikan informasi perkembangan pasien kepada pasien dan keluarga. Penjelasan
diberikan ketika pasien dirawat.
21. Keputusan merujuk pasien diambil dengan mempertimbangkan kebutuhan pelayanan pasien
selanjutnya dan atas perintah DPJP. Keputusan memulangkan pasien harus berdasarkan atas
status kesehatan pasien dan perintah DPJP, atau atas dasar informed consent karena
permintaan pasien, atau kondisi tertentu yang tidak memungkinkan untuk melanjutkan
perawatan. Perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal
dan mengikutsertakan keluarga jika diperlukan. Rujukan keluar rumah sakit dapat dibuat
untuk pelayanan penunjang apabila memungkinkan. Pasien yang meninggalkan rawat inap
harus telah menyelesaikan kewajiban di kasir.
22. Resume pasien pulang harus dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. Resume pulang yang
tidak lengkap harus dilengkapi dalam waktu maksimal 2 x 24 jam sejak pasien pulang.
Resume pulang pasien yang sudah dilengkapi dimasukkan dalam rekam medis pasien.
23. Setiap pasien rawat inap harus dilakukan asessmen awal termasuk riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, aspek psikologis, aspek sosial dan ekonomis sesuai dengan kebutuhan.
Diagnosis awal dan kebutuhan medis pasien harus ditetapkan melalui asessmen awal dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien. Asessmen awal pasien oleh dokter dan perawat
harus dilakukan maksimal satu jam setelah pasien masuk rawat inap.
24. Asesmen pasien dilakukan dengan 3 proses utama : 1. Mengumpulkan informasi dari data
keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien. 2. Analisis informasi dan
data, termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic” (Radiologi). 3. Membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
25. Asesmen ulang harus dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi signifikan
dan dilakukan dalam interval yang disesuaikan dengan kebutuhan dan rencana asuhan
pasien.
26. Peralatan yang berada di rawat inap harus selalu dilakukan inventarisasi, pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan dan jadwal yang telah ditentukan.
27. Semua petugas di sub bagian rawat inap wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
28. Penyediaan tenaga rawat inap harus mengacu kepada pola ketenagaan.
29. Setiap pergantian jaga di unit rawat inap harus diikuti oleh perawat 1 (perawat primer) shif
sebelumnya dengan perawat 1 dan 2 atau semua petugas jaga shif berikutnya. Pergantian
jaga shif pagi dilakukan pada jam 07.00, shif siang pada jam 14.00 dan shif malam pada jam
21.00 WIB.
30. Setiap petugas jaga rawat inap harus menginformasikan perkembangan asuhan setiap pasien
(identitas pasien, diagnose, masalah / keluhan pasien, tindakan yang telah dilakukan, rencana
tindakan, dan hal lain terkait perawatan pasien) kepada petugas jaga shif berikutnya dalam
kegiatan serah terima jaga.
31. Setiap petugas yang berhalangan jaga wajib mengisi nota dinas / form ijin dinas dan mencari
petugas pengganti jaga serta segera memberi tahu atasan langsung. Setiap petugas tidak
diperbolehkan ijin berhalangan jaga lebih dari 3 kali dalam satu bulan.
32. Untuk petugas yang berhalangan jaga / ijin secara mendadak harus segera lapor kepada
atasan langsung dan membuat surat ijin. Setiap petugas tidak diperbolehkan ijin mendadak
karena alasan selain sakit, meninggal, suami / istri / anak / orang tua meninggal dunia.
33. Biaya pemeriksaan Colon in Loop untuk pasien dengan jaminan kesehatan adalah diluar
biaya paket rawat inap, sehingga pasien atau keluarga pasien harus membayar pemeriksaan
colon in loop di rumah sakit tempat dilakukan pemeriksaan.
34. Untuk dokter jaga Bangsal shift pagi, perawat 1 shift malam, perawat 1 dan 2 shift pagi, serta
bidan dan asisten perawat rawat inap harus melakukan kegiatan prekonferens setiap pagi
setelah operan jaga pagi. Perawat 2, bidan dan asper shift malam tetap jaga dikonter perawat
sampai prekonferens selesai dilaksanakan.
35. Perawatan pasien HCU menjadi tanggung jawab petugas jaga bangsal Marwa, dengan
menunjuk satu perawat sebagai koordinator perawatan, dan seorang dokter sebagai
penanggungjawab HCU.
36. Setiap pasien yang dirawat dengan pengawasan ketat harus dipantau saturasi oksigen pasien
dengan menggunakan alat oksimetri.
37. Setiap Staf baik klinik dan non klinik serta pekerja kontrak baru diberikan pengenalan dan
pembekalan (orientasi) tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana staf tersebut
ditugaskan dan tentang tanggung jawab pekerjaan termasuk penugasan khususnya.
38. Permintaan darah ke PMI dilakukan oleh dokter pelaksana fungsional medis di IGD/IRNA
atau dokter konsultan dengan kasus terkait. Pengambilan darah dari PMI dilakukan oleh
petugas rumah sakit.
39. Perawatan tranfusi diberikan secara legeartis pada kasus : perdarahan hebat, penyakit-
penyakit darah, malnutrisi. Darah donor harus berupa darah sehat dan cocok (dapat diterima)
dengan darah pasien.
40. Semua bayi dengan ikterus neonatorum dan kadar bilirubin indirek lebih tinggi dari batas
tertentu dilakukan fototerapi.
41. Penggantian alat tenun harus dilakukan satu hari sekali pada shift pagi pada tempat tidur
pasien yang ditempati atau lebih jika diperlukan.
42. Setiap SPO harus di revisi maksimal setiap 3 tahun atau setiap ada perubahan yang
mengharuskan sebuah SPO untuk segera di revisi.
43. Setiap pemasangan Nasogastric Tube (NGT) harus dilakukan oleh tenaga medis atau
paramedic yang kompeten dan dilakukan sesuai dengan indikasi pasien.
44. Semua injeksi obat antibiotik harus dilakukan test alergi dengan cara injeksi skin test
antibiotic. Tindakan injeksi skin test antibiotik harus dilakukan oleh dokter atau perawat.
45. Pemberian obat melalui kulit harus dilakukan sesuai indikasi dan atas perintah / advis dokter.
46. Setiap pemberian obat (Oral, injeksi, Sub lingual, Per rectal, per vagina, atau inhalasi) harus
dilakukan oleh petugas medis atau paramedis yang kompeten. Setiap petugas yang
memberikan obat harus memperhatikan prinsip benar obat, benar pasien, benar dosis, benar
cara pemberian, benar waktu pemberian, dan benar dokumentasi.
47. Pendidikan kesehatan harus diberikan oleh petugas medis atau paramedis kepada pasien dan
keluarga yang berada di lingkungan perawatan rumah sakit. Pendidikan kesehatan yang
berhubungan dengan kondisi medis harus diberikan atau sesuai dengan petunjuk yang
diberikan oleh Dokter Penaggung Jawab Pasien (DPJP). Setiap petugas yang memberikan
pendidikan kesehatan harus melakukan dokumentasi pada rekam medis pasien yang meliputi
isi informasi yang disampaikan serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang.
48. Setiap bayi yang beresiko tinggi dan atau mengalami gangguan termoregulasi harus dirawat
dengan incubator bayi.
49. Setiap bayi infeksius yang dirawat di kamar bayi harus ditempatkan pada ruang pengawasan
ketat. Untuk bayi non infeksius harus ditempatkan pada ruang pengawasan sedang.

Ditetapkan di : Jajag
Pada tanggal : ……………………..

Direktur Rumah Sakit AL-ROHMAH

Dr. Yesi Kurnia Daliayanti