PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KANTOR GEUCHIEK GAMPONG KUBU

KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUNG
Jalan. Tgk. Panglima Kaom No. 02
KUBU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / 2005 / SKU / 2013

Geuchik Gampong Kubu Kecamatan Peusangan Siblah Krung Kabupaten Bireuen Provinsi
Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : USMIADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Kubu, 13 Juli 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. KTP : 1111151307760001
Alamat : Dusun Tgk. Dicikoek Gampong Kubu
Kec. Peusangan Siblah Krung Kab. Bireuen

Benar yang nama tersebut di atas penduduk Gampong Kubu Kecamatan Peusangan Siblah
Krung Kabupaten Bireuen, bahwa yang bersangkutan mempunyai “Usaha Jualan Hasil
Bumi” yang berlokasi di Dusun Tgk. Dicikoek.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami keluarkan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kubu, 10 Maret 2013

Geuchik Gampong

(FAZLI ANDIB)
 SURAT KETERANGAN
No: / / / / 2013

Nama yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLI ANDIB Kepala Desa : Gampong Kubu
Kecamatan : Peusangan Siblah Krung Kabupaten Bireuen
1. Dengan ini menerangkan bahwa :
Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, berupa Sertifikat Hak Milik/Akta Jual Beli
No…………………………….., atas nama USMIADI USMAN
Luas 610 Meter Persegi dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya dan berbatasan
dengan Tanah-tanah Milik :
Utara : dengan kebun Erlinda Usman : 32,00 M
Selatan : dengan kebun Suhardi Usman : 40,50 M
Timur : dengan kebun ahli waris Tgk. Cut Ahmad : 16,40 M
Barat : dengan paret jalan Tgk. Panglima Kaom : 17,26 M
Sungguh-sungguh sejak tanggal, ……………………… adalah hak milik USMIADI
USMAN Alamat Desa Kubu Kecamatan Peusangan Siblah Krung Kabupaten Bireuen.
2. Pemilik tanah tersebut di atas adalah seorang warga Negara Indonesia
3. Tanah tersebut sampai pada saat keterangan ini di buat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain. Baik mengenai hak maupun batas-
batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk Tempat Usaha
5. Keterangan ini di berikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan alam P.P No. 10/1961
(Pasal 18 Ayat 1- 25 Ayat 1-26 Ayat 1 dan Ayat 27 Ayat 1).
Harga Taksiran
Tanah : Rp. 45.750.000,-
Bangunan : Rp. 150.000.000,-
Jumlah : Rp. 195.750.000,-

Gampong Kubu, 10 Maret 2013

Geuchiek Gampong,

(FAZLI ANDIB)