Petunjuk Pengisian : Amati setidaknya 1 kasus untuk setiap petugas kesehatan. Beri tanda (√) pada kolum Ya apabila
dilakukan dan (√) pada kolom Tidak apabila tidak dilakukan. Setiap langkah harus dilakukan, jika ada satu langkah yang tidak
dikerjakan maka beri tanda (√) pada Kolom Tidak. Berikan catatan apabila ada hal-hal yang perlu diperhatikan dan diberikan
masukan diakhir penilaian.
Nama Fasilitas :