RM-05-A

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

No. Rekam Medis :

Nama pasien : ……………………….………………………………………….……...…...

Umur : …….……… Tahun Jenis kelamin : ………...…………….
Diagnosis : …………...…….………………………………………………………...….
DPJP : …………………….…...…….....…………………………………………...

Tanda tangan
Tanggal/ Kode
jam
EDUKASI KOLABORASI Pasien /
Dokumen Staf RS
Keluarga

Diagnosis
DPJP / Dokter
PPJP / Bidan / Perawat
Gizi
CS
Farmasi
F isioterapi
PPI

Diagnosis
DPJP / Dokter
PPJP / Bidan / Perawat
Gizi
CS
Farmasi
Fisioterapi
PPI

Diagnosis
DPJP / Dokter
PPJP / Bidan / Perawat
Gizi
CS
Farmasi
Fisioterapi
PPI

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I , Jakarta 14350 Telepon : ( 021 ) 6400261, Fax : ( 021 ) 6400778
www.royalprogress.com
 RM-05-A

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

No. Rekam Medis :

Nama pasien : ……………………….………………………………………….……...…...…………..

Umur : …….……… Tahun Jenis kelamin : ………………………………….
Diagnosis : ………….………………………………………………………...….…………………..
DPJP : …………………….…...…...…………………………………………...……..…….…..

Tanda tangan
Tanggal/ Kode
jam
Materi Edukasi Pasien /
Dokumen Staf RS
Keluarga

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I , Jakarta 14350 Telepon : ( 021 ) 6400261, Fax : ( 021 ) 6400778
www.royalprogress.com