Kesalahan dalam Interpretasi Radiografi pada Pasien Emfisema

Jun Hyun Baik, MD, Jeong Min Ko, MD, Hyun Jin Park, MD
Department of Radiology, St Vincent’s Hospital, College of Medicine, The Catholic
University of Korea, Suwon, Korea

Abstrak
Emfisema umumnya menyertai berbagai komplikasi seperti
pneumonia. Kadang-kadang, komorbiditas ini dapat terlihat berbeda pada
gambar, karena alveoli yang rusak bisa mengubah perkembangan penyakit yang
sebagaimana mestinya. Pada jurnal ini kami menunjukkan berbagai kasus
komorbiditas umum dengan temuan radiografi yang tidak biasa pada pasien
dengan emfisema. Ketelitian dalam temuan emfisema dengan berbagai macam
penyakit dapat membantu dalam menegakkan diagnosa dan manajemen pasien
emfisema.

Kata kunci : Computed Tomography; Emfisema; Paru

Emfisema didefinisikan sebagai sesuatu yang abnormal, dimana terjadi

pembesaran permanen dari alveoli yang terletak distal dari bronkiolus terminal
disertai destruksi pada dindingnya tanpa fibrosis yang jelas.1 Tujuan utama dari
radiografi pada pasien emfisema adalah untuk menyingkirkan komorbiditas lain
seperti pneumonia, edema paru, kanker paru dan sebagainya.2 Kita sudah
mendapat cukup informasi dari temuan gambar emfisema dan penyakit paru
umum lainnya, sehingga dapat dengan mudah mendiagnosa kondisi tersebut.
Meskipun, sering ditemukan kasus emfisema yang tidak biasa dengan temuan
radiografi yang tidak biasa pula. Dilatasi alveoli tanpa disertai dinding yang utuh
dapat mempengaruhi perkembangan penyakit pada umumnya pada pasien dengan
emfisema paru, hal ini lah yang menyebabkan perubahan dalam pola radiografi
yang biasa ditemukan.3 Disini, kami menunjukkan berbagai kasus penyakit paru
pada umumnya yang disertai emfisema dengan menunjukkan temuan gambar

1
yang tidak biasa. Banyak artikel tentang temuan radiografi emfisema yang telah
diterbitkan, tetapi tidak ada satu pun yang menekankan temuan radiografi
emfisema dengan komplikasi-komplikasinya disertai perubahan radiografi yang
tidak biasa yang menyertainya.

Kesalahan-kesalahan yang sering ditemukan

Pneumonia
Penampilan khas dari pneumonia adalah konsolidasi, namun pada pasien
dengan emfisema atau bula, konsolidasi pada paru bisa jadi inhomogen dengan
area konsolidasi mencerminkan kerusakan pada paru atau adanya banyak lubang.
Dalam gambaran ini, paru memungkinkan memiliki gambaran kistik atau adanya
swiss cheese appearance yang tampak seperti kavitasi (Gambar 1).

Gambar 1. Tampak adanya swiss cheese appearance pada pneumonia yang

superimposed dengan emfisema pada seorang pria 67 tahun. Pada computed tomography
beresolusi tinggi menunjukkan area opasitas heterogen yang luas dengan kista kecil berisi
udara yang jumlahnya tak terhitung, kista emfisema, menghasilkan suatu gambaran swiss
cheese appearance. Gambaran ini mungkin disalahartikan dengan suatu gambaran
ground glass opacity yang disertai busa lusens pada bronchioloalveolar carcinoma.
Tampak sebuah selang drainase pada pleura kanan (tanda panah).

Kadang-kadang kavitas yang menyerupai lubang dalam konsolidasi pneumonia

ini dapat meragukan dengan kavitas yang terbentuk pada kondisi lain seperti pada

2
tuberkulosis, necrotizing pneumonia, dan adenokarsinoma in situ. Infeksi di bula
yang sudah ada sebelumnya dapat memunculkan adanya air fluid level dalam
bula atau bula menjadi kolaps, atau berdistensi (Gambar 2).4
Kim dkk5 melaporkan terdapat 2 kasus dengan intraparenchymal air fluid pada
emphysematous paru yang disebabkan oleh pneumonia. Ini menunjukkan bahwa
cairan eksudat dapat dengan bebas berpindah ke ruang alveolar terdekat melalui
dinding alveolar yang rusak, membentuk suatu gambaran air fluid level (Gambar
3). Kondisi ini dapat disalahartikan sebagai hidropneumothorax.

Gambar 2. Tampak air fluid level pada

emfisema bulosa dengan infeksi pada
seorang laki-laki usia 48 tahun. Pada
radiografi polos tampak adanya 2 air
fluid level pada area hiperlusen
vaskular dengan dinding difus yang
menebal. Tampak volume daerah
hiperlusen avaskular lebih dari dua
pertiga paru kanan.

Gambar 3. Tampak adanya parenkim air fluid level pada pneumonia superimposed dengan
emfisema pada seorang laki-laki usia 79 tahun. (A) Pada radiografi polos tampak
konsolidasi yang ireguler pada lobus tengah paru kiri. Tampak adanya air fluid level yang
terlihat di lapangan bawah paru kiri (tanda panah), yang dapat disalahartikan sebagai

3
 hidropneumothorax. Terlihat kalsifikasi yang luas pada perikardium, dengan vasculatures
hilar yang membesar. Pasien memiliki riwayat perikarditis tuberkulosa. (B) Pada CT scan
di hari yang sama menunjukkan adanya parenkim air fluid level (tanda panah) diantara
paru yang terisi udara dengan yang ber-konsolidasi di lobus bawah paru kiri. Kista
emphysematous banyak terlihat di kedua paru

Tuberkulosis
Yang paling banyak ditemukan pada pemeriksaan computed tomography
(CT) pada tuberculosa paru reaktivasi (TB) adalah adanya fokal konsolidasi
disertai nodul centrilobular, tree-in-bud, dan kavitasi pada paru bagian atas.6 Pada
pasien dengan imunitas yang terganggu, TB aktif dapat bermanifestasi sebagai
konsolidasi lobar atau konsolidasi segmental pada segmen basal lobus bawah,
menyerupai pneumonia. Pada kasus ini, multipel kavitas yang disertai konsolidasi
atau di sekitarnya terdapat tree-in-bud dapat membantu dalam menegakkan
diagnosa tuberkulosa atipikal.7 Terkadang, dalam mendiferensiasi tuberkulosa
atipikal dan pneumonia dapat menjadi sulit pada pasien yang disertai emfisema
dikarenakan kerusakan kistik dari paru.8 Meskipun adanya struktur vascular yang
disertai dengan kista lebih mengarahkan ke emfisema bukan kavitasi oleh TB
(Gambar 4).4

Gambar 4. TB paru atipikal awalnya disalahartikan sebagai pneumonia pada seorang

laki-laki usia 75 tahun dengan emfisema. Pada CT melalui lobus atas tampak konsolidasi
lobar dengan banyak kistik radiolusen pada lobus atas paru kanan dan segmen superior
lobus bawah paru kanan. Kebanyakan kista berisi pusat linier yang lurus atau opasitas
yang bercabang, struktur inti centrilobular, mewakili emfisema centrilobular (tanda panah
kepala). Beberapa ruang radiolusen tampak lebih besar, tidak beraturan, dan lebih
radiolusen dibanding yang lain, sugestif kavitas dari tuberkulosa (tanda panah).

4
Edema Pulmonal
Edema paru biasanya dimanifestasikan sebagai opasitas alveolar dan
penebalan interstitial yang halus dengan distribusi bilateral dan simetris. Namun,
dengan adanya perubahan aliran darah atau tekanan hidrostatik pada ipsilateral
atau kontralateral paru dapat menyebabkan suatu edema paru dengan distribusi
asimetris. Penyebab paling umum dari asimetris tersebut mendasari penyakit paru
kronis seperti emfisema, yang melenyapkan bagian-bagian dari vascular
paru. Edema dapat terlihat pada paru yang normal atau pada paru abnormal yang
tingkat keparahannya rendah (Gambar 5).4,9

Gambar 5. Distribusi atipikal pada edema paru pasien dengan emfisema. Computed
tomography melalui lobus atas memperlihatkan adanya ground glass opacity yang luas
pada paru kiri. Daerah emphysematous relatif terhindar.

Kanker Paru
Emfisema merupakan faktor risiko terjadinya kanker paru. Kanker paru
biasanya tampak sebagai nodul bulat atau massa. Namun, gambaran ini dapat
berubah pada paru dengan emfisema, dimana tumor cenderung tumbuh di
sepanjang paru normal mengintervensi dengan bentuk yang tidak biasa. Pada
beberapa kasus dapat menyerupai perubahan post-inflamasi dengan struktur
seperti adanya pita yang tebal atau adanya lesi kistik dengan nodularitas focal
(Gambar 6 dan 7).3 Adenokarsinoma in situ, sebelumnya dikenal sebagai
bronchioloalveolarcarcinoma, adalah adenokarsinoma yang berdiferensiasi baik
tanpa invasi ke pleura, vascular atau ke stroma paru.10,11 Pada High Resolution CT

5
(HRCT), mungkin akan tampak sebagai focal area ground glass opacity dengan
bubble-bubble lusen atau pseudokavitas.4,11
Dalam situasi ini, adenokarsinoma mungkin menyerupai swiss cheese appearance
dan akan menjadi sulit untuk dibedakan dari pneumonia pada emfisema. Namun,
tidak ditemukan kista emfisema pada paru yang tidak sempurna (Gambar 8).

Gambar 6. Kanker paru yang tumbuh berkembang dari emfisema pada seorang laki-laki
usia 74 tahun, menyerupai suatu post-inflammatory scar. (A) Computed tomography
(CT) tampak irregular opasitas pada segmen superior lobus bawah paru kiri (tanda
panah) (B) 1 tahun kemudian, follow-up CT menunjukkan sejauh mana peningkatan luas
lesi irregular yang sudah ada sebelumnya di lobus bawah paru kiri (tanda
panah). Namun, lesi masih tetap tampak irregular dibandingkan yang tampak sebagai
massa. Lesi ini terbukti sebagai karsinoma sel skuamosa dengan biopsi jarum
transthoracic (C) Pada follow up CT, setahun berikutnya menunjukkan adanya
pertumbuhan dari kanker paru dengan penampilan massa yang khas. Pada kasus ini,
pasien menolak semua pengobatan dalam satu tahun terakhir.

Gambar 7. Kanker paru yang muncul dari emfisema pada seorang pria berusia 66
tahun. (A) Computed tomography (CT) dengan lung window setting menunjukkan

6
 penebalan dinding nodular dari sebuah bula yang besar (tanda panah). (B) CT dengan
mediastinal setting menunjukkan sebuah lapisan subpleural yang ber-attenuasi sepeti soft
tissue sepanjang dinding luar bula, yang mendestruksi costa terdekatnya. Lesi ini terbukti
sebagai karsinoma sel skuamosa dengan biopsi jarum transthoracic.

Gambar 8. Adenokarsinoma pada seorang wanita berusia 48 tahun, menunjukkan

gambaran swiss cheese appearance. Pada CT tampak sebagai ground glass ber-attenuasi
dengan bubble lusen pada lobus tengah dan lobus bawah paru kanan. Tampak beberapa
nodul samar yang berkerumun di lobus bawah paru kiri. Lesi mirip dengan pneumonia
yang superimposed dengan emfisema yang disertai swiss cheese appearance. Namun,
tidak ada kista emphysematous di paru-paru kiri. Bandingkan dengan Gambar 1.

Fibrosis
Pada HRCT (High Resolution Computed Tomography), gambaran ground
glass opacity dapat muncul pada peradangan aktif atau fibrosis kronis. Dalam
menentukan diagnosis diferensial, adalah penting untuk menemukan ada atau
tidaknya fibrosis di daerah ground glass opacity, seperti adanya opasitas retikuler,
tanda khas bronkiektasis, atau adanya kista-kista kecil suatu
honeycombing.12 Ketika terjadi edema paru atau pneumonia pada paru
emfisematous, kista emfisema dapat dikelilingi oleh ground glass opacity, dan
dinding kista pada lesi terlihat menebal pada HRCT. Ini dapat diinterpretasi
sebagai fibrosis paru dibandingkan sebagai sebuah peradangan aktif (Gambar 9).

7
 Gambar 9. Pneumonia pada emfisema pada seorang pria berusia 54 tahun, menyerupai
fibrosis paru. (A) Computed tomography (CT) menunjukkan area ground glass opacity
yang luas dengan corakan retikular dan beberapa kista berukuran kecil (B) Foto kontrol
CT 1 tahun kemudian menunjukkan regresi lengkap dari gambaran opasitas sebelumnya
pada lobus bawah paru kiri. Tampak kista emphysematous yang banyak, terlihat lebih
menonjol ketika dikelilingi oleh ground glass opacity.

Hubungan Merokok dengan Penyakit Patu Interstisial

Emfisema sangat umum diderita oleh perokok, sehingga penyakit paru
interstitial akibat merokok bisa berkaitan dengan emfisematous paru. Kombinasi
fibrosis paru dengan emfisema (CPFE = combined pulmonary fibrosis with
emphysema) telah menjadi semakin diakui sebagai salah satu penyakit yang
berhubungan dengan merokok. Honeycombing yang disertai opasitas reticular dan
tanda khas bronkiektasis pada HRCT sering ditemukan pada lobus bawah paru,
sedangkan lobus atas paru menunjukkan emfisema paraseptal dan
centrilobular.13,14 Dalam gambaran ini, diferensiasi antara emfisema paraseptal
dan honeycombing sangat sulit (Gambar 10). Desquamative interstitial
pneumonia juga merupakan penyakit paru yang terkait dengan merokok. Pada
HRCT akan lebih tampak suatu ground glass opacity, sedangkan fibrosis akan
jarang terlihat. Namun demikian, kombinasi dari ground glass opacity di
pneumonia interstitial deskuamatif dan kista kecil pada emfisema dapat
menyerupai temuan CPFE dan pneumonia interstitial nonspesifik.

8
Bronchiolitis juga merupakan suatu penyakit terkait merokok, dimana sering
tampak sebagai emfisema pada lobus atas paru. Pada HRCT khas tampak sebagai
nodul centrilobular atau gambaran ground glass opacity.14 Terkadang ground
glass opacity sentrilobular dalam suatu kista emfisema tampak menyerupai
gambaran bullseye appearance (Gambar 11).

Gambar 10. Kombinasi fibrosis paru dan emfisema pada seorang pria 78 tahun. Pada
HRCT/ CT beresolusi tinggi tampak beberapa kista dalam campuran emfisema paraseptal
dan fibrosis paru di lobus yang sama. Kista berdinding tipis dengan bula lebih besar dari
1 cm (panah) mewakili emfisema paraseptal sedangkan kista kecil berlapis-lapis dan
tanda khas bronkiektasis (panah tipis) menunjukkan suatu fibrosis paru dengan
honeycombing. Namun, diferensiasi yang tepat antara emfisema paraseptal dan fibrosis
paru tampaknya tidak mungkin.

Gambar 11. Bronchiolitis dan emfisema pada

seorang pria berusia 51 tahun. Pada computed
tomography melalui lobus kanan atas tampak
beberapa kista emfisema dengan dinding yang
tidak tampak lagi pada sekitar vaskular
sentrilobular. Tampak ground glass opacity
sentrilobular berukuran kecil terlihat di sekitar
pusat kista emphysematous (tanda panah)
menyerupai bullseyes.

9
Pneumothorax

Pneumothorax dapat terjadi pada pasien dengan emfisema dengan

bula. Kadang-kadang, diferensiasi pneumothorax dari bula mungkin sulit pada
radiografi polos atau CT scan, terutama dalam kasus dimana pneumothorax
terlokalisir. Kumpulan udara pada pneumothorax terlihat seperti bulan sabit,
sedangkan bentuk bulat dan oval lebih menunjukkan sebagai bula. Septasi yang
tipis dengan kumpulan udara juga menunjukkan kerusakan interstitial lama
dengan destruksi bula. Hal ini jarang pada pneumothorax (Gambar 12).

Gambar 12. Emfisema bulosa raksasa pada seorang pria 43 tahun, disalahartikan sebagai
pneumothorax. (A) Pada radiografi polos menunjukkan daerah lusensi besar di lobus atas
paru kiri dan hilus bronchovascular terkompresi inferior. Tampak opasitas linear tipis dalam
gambaran lusen (panah). Sebuah chest tube dimasukkan segera. (B) Foto follow-up pada
hari berikutnya, pada foto polos menunjukkan sebuah chest tube pada bagian atas
hemithorax kiri. Namun, volume daerah lusen terlihat tidak berubah.

Giant Bullous Emphysema

(Vanishing Lung Syndrome, Primary Bullous Disease of the Lung)

Giant bullous emphysema, bukan suatu perwujudan patologis tertentu,

mengacu pada ukurannya yang besar, progresifitas, bula pada lobus atas
menempati setidaknya sepertiga dari hemithorax. Kebanyakan pasien adalah laki-

10
laki muda dan perokok dengan emfisema sentrilobular, tetapi juga dapat terjadi
pada yang bukan perokok. Giant bullous dari paru bagian atas dapat
memampatkan paru-paru normal lebih rendah dan struktur mediastinum.4 Paru
normal yang terkompresi dapat menyerupai konsolidasi dengan kehilangan
volume pada radiografi polos, dan kadang-kadang disalahartikan sebagai
pneumonia.

Emfisema Senile

Perubahan struktural dari paru terjadi seiring dengan usia. Struktur alveoli
yang makin tipis diketahui terjadi di orang tua yang bukan perokok, disebut
emfisema senile. Perubahan struktur alveoli pada paru senile lebih homogen dan
tidak mendestruksi dinding alveolus dibandingkan pada emfisema dimana dinding
alveoli destruktif dan terjadi perubahan fokal. Meskipun terdapat perbedaan
histologis, keduanya menghasilkan perubahan yang tampak serupa seperti adanya
tanda-tanda hiperinflasi dan perubahan emphysematous sentrilobular pada
radiografi polos dan pencitraan CT pada orang tua asimtomatik.15

Infeksi HIV

HIV mungkin merupakan faktor risiko independen pada emfisema. Pasien

bukan perokok yang terinfeksi HIV memiliki resiko emfisema lebih tinggi
dibandingkan pasien bukan perokok yang tidak terinfeksi HIV. Patogenesis
emfisema pada HIV masih belum jelas. Beberapa faktor yang saling berinteraksi
termasuk peningkatan stress oksidatif paru dan infeksi seiring penuaan serta HIV
mungkin saling terlibat. Gejala, tes fungsi paru, dan temuan CT adalah sama
seperti untuk pasien yang tidak terinfeksi HIV.16,17

11
Kesimpulan

Emfisema merupakan penyakit umum dan temuan radiografinya sudah

sangat dikenal. Namun, diagnosis emfisema tidak selalu mudah, terutama, ketika
komorbiditas lain terjadi pada pasien dengan emfisema. Kista emphysematous
merupakan penyebab utamanya, karena dapat menyebabkan terjadinya perubahan
pada perkembangan penyakit. Penelitian pada masalah ini mungkin dapat
membantu dalam interpretasi pencitraan pada pasien dengan emfisema.

12
Referensi
1. Snider GL, Kleinerman J, Thurlbeck WM, et al. The definition of
emphysema. Report of a National Heart, Lung, and Blood Institute, Division
of Lung Diseases workshop.AmRevRespirDis1985;132:182e5.
2. Shaker SB, Dirksen A, Bach KS, et al. Imaging in chronic obstructive
pulmonary disease. COPD 2007;4:143e61.
3. Takahashi M, Fukuoka J, Nitta N, et al. Imaging of pulmonary emphysema: a
pictorial review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3:193e204.
4. Webb WR. Emphysema and chronic obstructive pulmonary disease. In:
Webb WR, Higgins CB, editors. Thoracic Imaging: Pulmonary and
Cardiovascular Radiology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2005. p. 553e64.
5. KimYT,HanKS,KimIY.Parenchymalair-fluidlevelinemphysematous lung: a
report of two cases. J Korean Radiol Soc 1999;40:713e5.
6. Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and
management. AJR Am J Roentgenol 2008;191:834e44.
7. Ikezoe J, Takeuchi N, Johkoh T, et al. CT appearance of pulmonary
tuberculosis in diabetic and immunocompromised patients: comparison with
patients who had no underlying disease. AJR Am J Roentgenol
1992;159:1175e9.
8. Paeng MH, Kim YK, Shim SS, et al. Pulmonary tuberculosis mimicking
pneumonia on CT: retrospective analysis of clinical and CT features.
Tuberculosis and Respir Dis 2003;55:31e40.
9. Gluecker T, Capasso P, Schnyder P, et al. Clinical and radiologic features of
pulmonary edema. Radiographics 1999;19:1507e31.
10. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the
study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society
international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J
Thorac Oncol 2011;6:244e85.
11. Austin JH, Garg K, Aberle D, et al. Radiologic implications of the 2011
classification of adenocarcinoma of the lung. Radiology 2013; 266:62e71.
12. Remy-Jardin M, Giraud F, Remy J, et al. Importance of ground-glass
attenuation in chronic diffuse infiltrative lung disease: pathologic-CT
correlation. Radiology 1993;189:693e8.
13. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, et al. Combined pulmonary fibrosis and
emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J 2005;26: 586e93.
14. Attili AK, Kazerooni EA, Gross BH, et al. Smoking-related interstitial lung
disease: radiologic-clinical-pathologic correlation. Radiographics
2008;28:1383e96.
15. Karrasch S, Holz O, J€orres RA. Aging and induced senescence as factors in
the pathogenesis of lung emphysema. Respir Med 2008;102: 1215e30.

13
16. Crothers K, Huang L, Goulet JL, et al. HIV infection and risk for incident
pulmonary diseases in the combination antiretroviral therapy era. Am J
Respir Crit Care Med 2011;183:388e95.
17. Chou S-HS, Prabhu SJ, Crothers K, et al. Thoracic diseases associated with
HIV infection in the era of antiretroviral therapy: clinical and imaging
findings. Radiographics 2014;34:895e911.

14