Edema Paru Interstitial

Ringkasan

Diagnosis dari edema paru intersitial dapat ditegakkan berdasarkan foto polos

thorax. Hal ini seringkali menjadi tanda pertama gagal jantung kiri yang mungkin

benar-benar tidak terduga secara klinis tanpa adanya edema alveolar. Garis kerley

”kerley lines” atau garis septum “septal lines” adalah tanda rontgen yang paling

dikenal dari kondisi ini. Temuan umum radiologis lainnya yaitu perivascular dan

peribronchial cuffing, penebalan subpleural, perihilar hazziness, dan hilangnya

daya tembus paru-paru secara umum. Teknik rontgen yang teliti sangatlah penting

untuk mengenali tanda halus ini.

Kata Kunci: Gagal Jantung Kongestif, Kerley lines, hipertensi pulmonal.

Secara radiologi, adanya perubahan anatomi pada paru dapat menunjukkan

salah satu kondisi dari edema paru. Sebagian besar temuan rontgen mencerminkan

adanya cairan edema di ruang udara alveolar (edema alveolar) atau di dalam

kerangka jaringan ikat interstitial paru-paru (edema interstitial). Ketika edema

berasal dari jantung, seperti pada pasien dengan stenosis mitral atau kegagalan

ventrikel kiri, pada gambaran roentgen ditemukan adanya hipertensi vena

pulmonalis dan hal tersebut sering mendahului temuan edema paru.

Sebagian besar, manifestasi rontgen dari kegagalan kongestif bergantung

pada derajat peningkatan tekanan vena di paru. Edema paru dari berbagai alveolar

dikaitkan dengan hipertensi vena yang relatif berat dan biasanya tidak muncul

1
sebelum secara klinis dianggap jelas oleh dokter. Peningkatan minimal tekanan

vena sering menghasilkan distribusi aliran darah paru. Semua yang dapat dilihat

pada foto thorax adalah hiperfusi halus dari lobus atas paru dengan mengorbankan

lobus bawah. Di antara kedua ekstrem ini terletak manifestasi paru-paru

interstisial.

Simon mengklasifikasikan hipertensi paru "sedang" dengan tekanan vena

rata-rata mulai dari 18 hingga 25 mm Hg. Hal tersebut merupakan kondisi dimana

klinis kegagalan kongestif serta temuan edema paru alveolar belum dapat terlihat,

namun edema paru interstitial diharapkan dapat terlihat. Gambaran radiologi

edema paru interstitial hanya dapat dideteksi pada daerah basal paru dan lebih

sering ditemukan jika dibandingkan dengan batwing appearance pada edema

alveolar. Berdasakan data yang ada, dari 94 pasien dengan infark miokard pada

unit perawatan, sepertiga dilakukan pemeriksaan penunjang foto thorax dan

didapatkan hasil positif, tanpa adanya tanda-tanda pada pemeriksaan fisik. Tiga

perempat dari pasien menunjukkan pemeriksaan fisik dan temuan foto thorax

yang mendukung adanya kegagalan kongestif. Dilatasi vaskular lobus atas paru

merupakan tanda awal kegagalan yang paling dapat diandalkan dalam kasus ini,

sedangkan tanda-tanda edema interstitial terdapat pada sekitar setengah dari

pasien. Tidak ada bukti adanya edema paru alveolar yang dapat ditangkap oleh

sinar X. Jaringan interstitial paru memberikan bayangan densitas jaringan lunak

yang dibentuk oleh udara yang lebih radiolusen di alveoli yang berdekatan. Pada

gambaran normal, bayangan septa interstitiam sangatlah redup hingga tidak dapat

diidentifikasi oleh karena struktur septa yang sangat tipis. Namun, ketika jaringan

2
menjadi edematosa, densitas rontgennya meningkat dan beberapa jenis bayangan

muncul pada foto thorax.

Gambar 1. Garis Kerley. Pada gambaran mendetail dari lobus kanan atas pada

pasien edema paru interstitial, terlihat adanya garis kerley A. Anak panah

menunjukkan adanya garis tegas, melengkung, tidak bercabang yang bersumber

dari hilus, serta lebih panjang dari garis kerley B.

1. Garis Septal

Garis-garis ini mencerminkan adanya penebalan septa interlobar (Gambar 1-4).

Kemudian, garis ini dinamai sesuai dengan Peter Kerley yaitu orang yang pertama

3
kali mendeskripsikan serta mengelompokkan secara sederhana garis tersebut.

Peter membaginya menjadi garis A, B, dan C. Ketika garis- garis kerley tersebut

merupakan dampak dari kongesti paru, maka tanda ini dapat bersifat sementara

dan menghilang tanpa bekas jika diberikan terapi gagal jantung. Akan tetapi, pada

kasus kegagalan yang berulang, garis tersebut dapat berubah menjadi permanen

yang disebabkan oleh fibrosis ataupenumpukan hemosiderin pada jaringan

interstitial.

Garis kerley A merupakan garis berukuran beberapa inci, dengan permukaan

agak kasar, dan bersumber dari hilus. Garis-garis ini tidak bercabang dan tidak

mengikuti pola percabangan bronkus dan pembuluh darah yang normal. Garis

kerley A paling umum terlihat di lobus atas paru, sedikit melengkung dan

biasanya lebih panjang dari garis B, mencapai panjang hingga 4 cm.

Garis B (Gambar 2 dan 4) adalah "garis-garis pendek dan tegas yang hanya

terlihat di pangkal, biasanya berukuran lebih dari satu inci, dan mengarah ke luar

secara melintang menuju pleura."6 Hal tersebut merupakan tanda-tanda garis

kerley B yang paling umum ditermui pada foto Seperti yang dijelaskan

sebelumnya, meskipun kerley B biasanya terlihat di pangkal, yaitu disekitar sudut

costophrenic, namun pada beberapa kasus dilaporkan adanya garis kerley B pada

apex paru. Kerley B biasanya tidak bercabang dan kemungkinan memiliki panjang

tidak lebih dari 3 cm dengan lebar 0,2 cm.

Garis kerley C (Gambar 3) adalah "garis halus yang saling terjalin membentuk

gambaran jaringan."6 Garis tersebut tidak umum terlihat, tetapi ketika ada, dapat

muncul di setiap bagian dari paru.

4
 Garis septal, khususnya kerley B, merupakan tanda khas edema pulmonal

interstitial yang sering terlihat pada foto roentgen. Namun, pada data yang ada

menunjukkan bahwa tanda garis kerley relatif jarang ditemukan pada pasien di

unit perawatan koroner, yaitu 12% pada pasien dengan klinis mendukung dan

10% pada stadium subklinis.

Gambar 2. Garis Kerley B. Tampilan terperinci dari lobus kanan bawah pada

pasien gagal jantung kongestif. Garis Kerley B merupakan garis pendek, tegas,

padat, horizontal, tidak bercabang, dan umumnya pada basal paru pada gambar

tampak adanya akumulasi cairan minimal pada sudut costroprenikus.

2. Perivaskular Cuffing

Perivaskular dan peribronkial cuffing (Gambar 5 dan 6) merupakan

cerminan adanya hubungan antara cairan edema interstitial dengan bronkus dan

pembuluh darah yang berdekatan. Pembuluh darah pulmonal, baik vena maupun

5
arteri, secara normal dapat dilihat dari foto polos dada antara diakhir atau

longitudinal. Perivaskular cuffing didefinisikan sebagai suatu struktur tegas atau

densitas jaringan lunak dengan batas yang jelas yaitu gambaran paru disekitarnya.

Akumulasi cairan pada interstitial paru akan cenderung mengaburkan garis tajam

pada struktur ini dan menyebabkan pelebaran dimana terjadi loss of definition. Hal

ini juga dapat menimbulkan tampilan nodular yang umum terjadi pada seluruh

bagian paru-paru, yang menunjukkan “cuffing” pada pembuluh darah yang

berukuran sedang.

3. Peribronchial cuffing

Pada foto polos thorax, bronkus hanya akan terlihat pada bagian tepi dengan

dinding yang tipis. Namun, dinding bronkus akan lebih tebal dengan batas yang

tidak jelas (Gambar 5) oleh karena penumpukan cairan pada ruang interstitial paru

disekitar bronkus.

4. Penebalan subpleural

Akumulasi cairan pada ruang interstitial paru dapat menyebar hingga ke

septa interlobularis subpleural, yaitu ruang antara pleura visceral dan parenkim

paru. Gambaran radiologis yang terlihat adalah penebalan pleura seperti pada

Gambar 4 yang ditunjukkan dengan adanya penebalan pada fissura horizontalis.

Hal tersebut sulit untuk dibedakan dengan akumulasi cairan pada fissura.

5. Perihilar haziness

6
 Perihilar haziness merupakan suatu kondisi hilangnya gambaran tegas

disekitar daerah hilus khususnya pembuluh darah pulmonalis akibat tertutup

perselubungan. Walaupun peningkatan densitas bayangan hilus dapat disebabkan

oleh adanya pembengkakan pembuluh darah perihilar yang menyertai gagal

jantung kiri, gambaran kabur pada pembuluh darah menunjukkan adanya

pembengkakan ruang interstitial paru oleh karena akumulasi cairan.

6. Generalized Loss of Translucency

Peningkatan densitas pada paru ditunjukkan pada Gambar 6, yaitu adanya

peningkatan densitas pada daerah basal yang disebabkan oleh akumulasi cairan.

Gambaran ini sulit dibedakan dengan edema alveolar pada fase awal.

Berbagai temuan radiologis pada edema paru interstitial, bergantung pada

teknik pengambilan gambar. Pengambilan gambar dilakukan dengan cepat yaitu

0,05 detik atau lebih cepat. Hal tersebut bertujuan agar semua struktur dapat

terlihat jelas dan tidak dihalangi oleh gerakan ketika inspirasi yang dapat

membuat gambaran seperti perivascular dan peribronchial cuffing atau perihilar

haze. Gerakan saat pengambilan gambar dapat menghilangkan gambaran kerley

A, B, dan C pada edema paru.

7
Gambar 4. Perbedaan gambaran awal paru pada pasien dengan gagal jantung

(Kiri) dan setelah dilakukan terapi (Kanan). Pada gambaran awal, terlihat adanya

garis kerley B pada basal paru. Subpleural edema ditunjukkan oleh penebalan

pada fisura horizontal. Garis kerley A ditunjukkan pada daerah hilus.

Pada gambaran paru setelah pasien mendapatkan terapi gagal jantung, tidak

terlihat adanya garis kerley A dan B, serta gambaran dari subpleural edema. Batas

dari arteri pulmonalis desenden tampak tegas.

8
Gambar 5. Pada gambar ditunjukkan adanya perivascular dan peribronchial

cuffing. Selama episode gagal jantung, percabangan arteri pulmonalis pada lobus

paru atas terlihat dilatasi dengan diameter lebih besar dari batas normal dengan

batas yang tidak jelas. Bronkus berada dibawah pembuluh darah dengan batas

yang tidak jelas akibat adanya edema interstitial.

Gambar kanan menunjukkan perkembangan paru pasien dan terlihat arteri

pulmonalis pada lobus paru masih terlihat namun dengan ukuran yang lebih kecil

dan batas yang jelas. Gambaran bronkus tidak terlihat.

Gambar 6. Selama episode gagal jantung dengan edema paru interstitial, terlihat

peningkatan densitas paru dan adanya perihilar haziness.

9
10