GAMBARAN RADIOLOGIS

Terdapat gambaran radiologis yang penting dalam edema paru. Gambaran tersebut adalah
penebalan septa interlobar yang biasa disebut septal lines atau kerley lines, peribronchial cuffing,
cairan di fisura, dan efusi pleura. Septa interlobar biasanya tidak terlihat pada rontgen dada.
Septa ini akan terlihat jika terdapat akumulasi cairan di daerah tersebut.

Gambar 8. Anatomi Interstitium Paru

Terdapat beberapa Kerley lines, kerley lines A, garis ini akan muncul ketika jaringan ikat di
sekitar bronchoarterial sheath di paru berisi cairan. Panjannya sekitar 6 cm dari hilus dan tidak
sampai ke perifer paru. Kerley lines B, garis ini biasanya disebut sebagai septal lines, garis ini
akan muncul biasanya di basis paru atau di sekitar sudut costofrenikus. Panjang garis horizontal
ini 1-2 cm dengan tebal hanya 1 mm. Kerley lines C merupakan Kerley lines B en face,
merupakan opasitas reticular pada basis paru. Kerley lines D, merupakan garis yang sama dengan
Kerley lines B, dan akan terlihat hanya pada lateral chest radiograph. Peribronchial cuffing
adalah penebalan dinding bronkus dan terlihat seperti ringlike density. Peribronchial cuffing
terjadi ketika terdapatnnya akumulasi cairan di jaringan ikat sekitar dinding bronkus.
Peribronchial cuffing bentuknya ringerlike, kecil, multiple, seperti donat.
 Gambar 9. [Gambar Atas] Kerley lines A (panah putih), Kerley lines B (kepala panah putih),
Kerley lines C (kepala panah hitam), [Gambar Bawah] Peribronchial cuffing, pleural effusion.
Edema paru dapat diklasifikasikan menjadi edema peningkatan tekanan hidrostatik,
edema permeabilitas dengan kerusakan alveolus difus, edema permeabilitas tanpa kerusakan
alveolus difus, edema campuran. Edema paru memiliki beberapa manifestasi radiologis yang
bermacam-macam. Edema paru post-obstruktif memiliki gambaran khas pada radiologi berupa
septal line (Kerley B lines), peribronchial cuffing, dan pada kasus yang lebih berat terdapat
central alveolar edema (perivascular hazzines). Edema paru dengan emboli kronis paru
bermanifestasi sebagai area dengan garis demarkasi yang tajam atau sharply demarcated area
dengan peningkatan ground-glass attenuation. Edema paru dengan penyakit oklusi vena
bermanifestasi dengan arteri paru yang besar, edema interstitial difus dengan kerley lines,
peribronchial cuffing, dan dilatasi ventrikel. Pada stadium 1 edema paru pada pasien yang
hampir tenggelam bermanifestasi dengan kerley lines, peribronchial cuffing, dan patchy,
konsolidari perihilar alveolus; sedangkan pada stadium 2 dan 3 manifestasi radiologisnya tidak
spesifik. Edema paru pada ketinggian bermanifestasi sebagai edema interstitial sentral yang
berhubungan dengan peribronchial cuffing, dan konsolidasi patchy rongga udara. Pada edema
paru neurogenik manifestasinya bilateral dengan konsolidasi homogen ruang udara yang hampir
ditemukan pada 50% kasus. Reperfusi edema paru digambarkan dengan konsolidasi heterogen
ruang udara yang predominan pada bagian distal menuju kanal pembuluh darah. Post reduksi
edema paru digambarkan dengan konsolidasi ipsilateral paru, sedangkan edema paru
dikarenakan emboli udara digambarkan dengan terstitial edema diikuti bilateral opasitas pada
alveolus yang predominan di basis paru.
4.1. Edema karena Peningkatan Tekanan Hidrostatik
Terdapat dua stadium patofisiologi dan radiologi pada perkembangan tekanan edema,
yaitu stadium edema interstiial dan edema alveolar. Kedua stadium ini identik pada gagal jantung
kiri dan kelebihan cairan intravaskuler. Keduanya sering dijumpai pada pasien dengan edema
tekanan di ICU maupun IGD. Intensitas dan durasi dari kedua stadium ini tergantung dari
peningkatan tekanan yang terjadi, yaitu tergantung dari rasio tekanan hidrostatik dan onkotik.

Gambar 10. Gambaran foto thorax pada pasien laki-laki, 33 tahun dengan edema peningkatan
tekanan hidrostatik karena akut mikolitik leukemia yang datang dengan kelebihan cairan karena
gagal ginjal dan gagal jantung. Panah hitam pada gambar b menunjukkan adanya pelebaran
progresif pembuluh darah lobus (peribronchial cuffing), panah putih gambar c menunjukkan
adanya bilateral kerley lines, dan juga terdapat area noduler dengan peningkatan opasitas.
Kelebihan cairan dapat dikonfirmasi dari pertambahan ukuran dari vena zygos.
Gambar 11. Gambaran CT-scan pada pasien laki-laki 53 tahun, dengan edema peningkatan
tekanan hidrostatik. Didapatkan adanya peribronchial cuffing (panah hitam) pada bagian anterior
paru kiri. Kedua paru terlihat adanya ground-glass area.
Edema interstitial terjadi saat tekanan arteri transmural diantara 15-25 mmHg, yang
nantinya akan terlihat pada gambaran radiologis dengan mengaburkan gambaran pembuluh darah
subsegmental dan segmental, pembesaran dari ruang peribronkovaskular, munculnya kerley
lines, dan dapat muncul efusi subpleura. Jika cairan ekstravaskuler terus menerus bertambah,
maka edema akan bermigrasi ke cenral dan akan mengaburkan secara prograsif pembuluh darah
di lobus dan berlanjut pada pembuluh darah di hilus. Pada poin ini, radiolusens pada paru akan
berkurang, sehingga indentifikasi pembuluh darah kecil akan sulit dilakukan. Pada area perihilar,
peribronchial cuffing dapat muncul. Jika tekanan melebihi 25 mmHg, cairan akan mengalir dari
kompartmen ekstravaskuler yang kapasitasnya sudah maksimal menuju ke stadium kedua, yaitu
edema alveolus. Gambaran radiologis pada stadium kedua ini adalah tiny nodular atau acinar
area dengan peningkatan opasitas yang dapat bergabung dan membentuk suatu konsolidasi frank
atau frank consolidation.
 Gambar 12. Hubungan antara Tekanan Kapiler Paru dengan Temuan Radiologi.
4.2. Bat Wing Edema
Bat wing edema mengarah pada distribusi edema alveolar di bagian sentral dan dengan
distribusi non-gravitasional. Gambaran radiologis ini biasanya terdapat pada 10% kasus edema
paru, dan secara keseluruhan terjadi pada kasus perkembangan cepat gagal jantung berat seperti
pada insufisiensi katub mitral akut (yang berhubungan dengan rupturnya otot papilar, infark
miokard masif, dan destruksi katub seperti pada endokarditis septik) atau pada kasus gagal
ginjal. Pada kasus bat wing edema, korteks paru bersih dari cairan alveolar ataupun interstitial.
Kondisi patologis ini berkembang secara cepat yang ditandai secara radiologis dengan infiltrat
alveolus, dan gambaran tipikal edem pulmo jarang ditemukan.
Gambar 13. Bat wing edema pada pasien wanita, 77 tahun dengan kelebihan cairan dan gagal
jantung. Pada gambaran foto thorax dada (3.a) dan gambaran CT-scan (3.b) menunjukkan
adanya wing alveolar edema yang distribusinya sentral dan sparing dari konteks paru. Infiltrat
pada pasien ini berkurang setelah 32 jam menjalani pengobatan.
Beberapa teori diungkapkan dalam patofisiologis bat wing edema. Salah satu teorinya
menyebutkan peningkatan konduktifitas hidraulik. Hal ini menyebabkan mukopolisakarida
mengisi ruang sitokeleton perivaskular dan menghambat aliran cairan. Namun, dengan
meningkatnya hidrasi cairan, matrix ekstraseluler ini memberikan jalan agar cairan dapat
mengalir ke central. Penemuan lainnya mengungkapkan efek pumping dari siklus pernafasan,
yang lebih besar berada di kortex paru, yang menyebabkan banyak cairan dialirkan ke hilus.
Penemuan lainnya mengungkapakn kontraktilitas septum alveolus menjadi faktor pendukung
untuk mengalirkan cairan interstitial ke hilus.
Gambar 14. Bat wing edema pada pasien wanita, 66 tahun, dengan overload cairan dari
gangguan ginjal dan sudah dilakukan hemodialisis untuk nefroangiosklerosis hipertensinya.
Pasien ditemukan tidak sadarkan diri setelah berbaring ke sisi kanannya dalam beberapa jam.
Gambaran radiologis menunjukkan adanya unusual recumbent bat wing pulmonary edema yang
berhubungan dengan efusi pleura sebelah kanan