http://elisaandini.blogspot.co.id/2013/01/askep-efusi-pleura.

html

ASKEP EFUSI PLEURA

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Effusi pleura adalah pengumpulan cairan secara abnormal dalam rongga
pleura dan merupakan suatu tanda penyakit tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit
( Jay H Stein MD, 2001 : 140 )
Effusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga
pleura dapat berupa transudat dan eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan Vena
pulmonalis. Penimbunan eksudat timbul sekunder dari peradangan atau keganasan pleura,
dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening.
( Sylvia A Price, 1995 :704 )
Effusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam
rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Effusi pleura
bukanlah suatu disease entity tapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat
mengancam jiwa penderita.
( Soeparman , Sarwono Waspadji , 1994 : 786 )
Dari ketiga pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa effusi pleura adalah suatu dampak
penyakit dari keadaan terjadinya penumpukan /pengumpulan cairan , pus atau darah dalam
rongga pleura yang dapat berupa transudat dan eksudat. Effusi pleura merupakan suatu tanda
atau gejala penyakit yang serius tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit, namun dapat
mengancam jiwa penderitanya.
2. Anatomi dan fisiologi
2.1 Anatomi paru paru
Setiap paru paru berbentuk kerucut dan memiliki :
a.

Apeks, yang meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm di atas clavikula

b. Permukaan costa- vertebral, menempel pada bagian dalam dinding dada

c.

Permukaan mediastinal , menempel pada perikardium dan jantung

d. Basis yang terletak pada diafragma.

Paru kanan terbagi menjadi menjadi dua fisura dan tiga lobus : superior, media, dan
inferior. Paru kiri dibagi oleh sebuah fisura menjadi dua lobus : superior dan inferior.
Bronkus pada setiap sisi bercabang menjadi cabang cabang utama, satu untuk setiap
lobus paru. Segmen paru pada daerah tersebut disuplai oleh cabang utama bronkus ; setiap
segmen adalah unit mandiri dengan suplai darah sendiri. Paru kanan memiliki sepuluh
segmen, paru kiri memiliki sembilan segmen .
Didalam segmennya, cabang bronkus utama memecah menjadi cabang cabang yang
lebih kecil dan tidak memiliki kartigo dalam dindingnya. Setiap bronkiolus memecah menjadi
lebih kecil. Duktus alveolaris adalah cabang yang paling kecil, setiap ujung terdapat
sekelompok alveolus. Alveolus adalah kantung berdinding tipis yang mengandung udara,
melalui seluruh dinding inilah terjadi pertukaran gas. Setiap paru mengandung sekitar 300
juta alveoli. Lubang lubang kecil didalam dinding alveolar memungkinkan udara melewati
satu alveolus yang lain. Lobulus primer atau unit paru adalah bronkiolus dengan kelompok
kelompok alveolusnya.
Pleura adalah membran tipis transparan yang melapisi paru dalam dua lapis :
lapisan viseral, melekat erat pada permukaan paru, dan lapisan parietal yang melapisi
permukaan pada dinding dada. Kedua lapisan ini bersambungan pada hilus paru. Cavum
pleura adalah rongga diantara kedua lapisan tersebut lapisan yang saling melekat itu lembab
dan dapat saling bergerak satu sama lainya ( John Gibson ; 2003 :144 )
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar berikut .

Gambar 1 : Kedudukan paru paru didalam torax garis garis

berwarna hitam menunjukan batas

lobus paru paru, garis titik menunjukan kedudukan pleura ( Evelyn C pearce, 1997 :216 )

Gambar II : Potongan diagrammatikc melalui paru dan pleura ( John Gibson ,2003 :144 )

Gambar III : Bronkiolus dan alveolus ( John Gibson, 2003 :146 )

Pembuluh darah dalam paru paru, arteri pulmonalis membawa darah yang sudah tidak
mengandung oksigen dari partikel kanan jantung ke paru paru ; cabang cabangnya
menyentuh saluran bronkial, bercabang dan bercabang lagi sampai menjadi arteriola halus ;
arteriola itu membelah belah dan membentuk jaringan kapiler dan kapiler kapiler itu
menyentuh dinding alveoli atau gelembung udara.
Kapiler itu hanya dapat memuat sedikit maka praktis dapat dikatakan sel sel darah
merah membuat garis tunggal. Alirannya bergerak lambat dan dipisahkan dari udara dalam
alveoli hanya oleh dua membran yang sangat tipis, maka pertukaran gas berlangsung dengan
difusi , yang merupakan fungsi pernafasan.
Kapiler paru paru bersatu sampai menjadi pembuluh darah lebih besar dan akhirnya dua
vena pulmonalis meninggalkan setiap paru paru membawa darah berisi oksigen ke atrium
kiri jantung untuk didistribusikan keseluruh tubuh melalui aorta. Pembuluh darah yang
dilukiskan sebagai arteri bronkialis membawa darah berisi oksigen langsung dari aorta
torasika ke paru paru guna memberi makan dan mengantarkan oksigen kedalam jaringan

paru paru sendiri. Cabang akhir arteri arteri ini membentuk plexus kapiler yang tampak
jelas dan terpisah, terbentuk oleh cabang akhir arteri pulmonalis ,tetapi beberapa dari kapiler
ini akhirnya bersatu kedalam vena pulmonalis. Sisa darah itu diantarkan dari setiap paru
paru oleh vena bronkialis dan ada yang dapat mencapai vena cava superior. Maka dengan
demikian paru paru mempunyai persediaan darah ganda.
Hilus ( tampuk ) paru paru dibentuk oleh struktur sebagai berikut :
Arteri pulmonalis, yang mengembalikan darah tanpa oksigen kedalam paru paru untuk diisi
oksigen. Vena pulmonalis, yang mengembalikan darah berisi oksigen dari paru paru ke
jantung . Bronkus yang bercabang dan beranting membentuk pohon bronkial , merupakan
jalan utama udara.
Arteri bronkial , keluar dari aorta dan mengantarkan darah dari paru paru ke vena cava
superior , dan pembuluh limfe yang masuk keluar paru paru, sangat banyak..
Persyaratan penting dalam aksi pergerakan pernafasan disuplai melalui nervus phrenicus
dan nervus spiral toraxic. Nervus phrenicus mempersyarafi diafragma sementara nervus
spiral toraxic mempersyarafi otot otot intercosta. Disamping syaraf syaraf tersebut syaraf
simpatis dan para simpatis .
2.2 Fisiologi pernafasan
Pernafasan paru paru ( pernafasan pulmoner ) merupakan pertukaran oksigen dan
karbon dioksida yang terjadi pada paru paru. Pernafasan melalui paru paru atau pernafasan
eksterna, oksigen masuk melalui trakea. Sampai ke alveoli memisahkan oksigen dari darah,
oksigen menembus membran, diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung dan dari
jantung dipompakan keseluruh tubuh.
Didalam paru paru karbon dioksida merupakan hasil buangan menembus membran
alveoli dari kapiler darah dikeluarkan melalui pipa bronkus berakhir sampai pada mulut dan
hidung.
Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner :
1. Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan yang menukar udara dalam aveoli dengan udara luar.
2. Arus darah melalui paru paru, darah mengandung oksigen masuk ke seluruh tubuh, karbon
dioksida keseluruh tubuh masuk ke paru paru
3. Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah
tercapai untuk semua bagian

yang tepat yang bisa

4. Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler karbon dioksida lebih mudah
berdifusi dari pada oksigen.
Di dalam aktifitas respirasi terdapat proses- proses yaitu ventilasi, difusi dan
transportasi.
1. Ventilasi
Gerakan respirasi adalah inspirasi dan ekspirasi, pada inspirasi otot diafragma
berkontraksi dan kubah diafragma turun ; pada saat yang sama muskulus intercostalis
eksterna berkontraksi dan menarik dinding dada agak keluar. Oleh kerja ini, ruang di dalam
dada membesar, tekanan dalam alveolus menurun, dan udara pada ekspirasi otot diafragma
dan musculus intercostalis eksterna berelaksasi. Diafragma naik ,dinding dada masuk ke
dalam, dan ruang di dalam dada mengecil.
2. Difusi udara
Gas lewat dengan segera diantar alveolus dan darah dengan cara difusi. Pada difusi ini
molekul gas lewat dari tempat dengan tekanan parsial tinggi ke tempat dengan tekanan
parsial rendah.
Oksigen dalam alveolus berada dalam tekanan parsial yang lebih tinggi dari pada
dalam darah dan dengan demikian berpindah dari alveolus ke dalam darah. Volume gas yang
berpindah bergantung pada luas permukaan alveolus dan ketebalan dinding alveolus.
3.

Transportasi gas
Oksigen diangkut dalam darah :

Dalam entrosit : oksigen bergabung dengan hemoglobin membentuk oksi hemoglobin (Oksi
Hb ) yang berwarna merah terang
Dalam plasma : sebagian oksigen yang di bawa larut dalam plasma karbondioksida diangkat
dalam darah sebagai bikarbonat
Natrium bikarbonat didalam plasma,
Kalium bikarbonat dalam eritrosit ; dalam larutan , bergabung dengan hemaglobin dan protein
plasma
3. Etiologi
1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada
dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma Meig (tumor ovarium)
dan sindroma vena cava superior.

2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang ( tuberculosis, pneumonia, virus ),

bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, apabila tumor
masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena trauma.
4. Patofisiologi
Pleura terdiri dari dua lapisan yang berbeda yakni pleura viseralis dan pleura fariepalis,
kedua lapisan ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara
kedua pleura ini yaitu:
- Pleura viseralis, bagian permukaan luarnya terdiri dari selaput sel mesotelial yang tipis
( tebalnya tidak lebih dari 30 mm ). Diantara celah celah sel ini terdapat beberapa sel
limfosit. Dibawah sel mesotolial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histosit.
Seterusnya dibawah ini

( dinamakan lapisan tengah ) terdapat jaringan kolagen dan

serat serat elastis. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat
banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari arteri pulmonalis dan arteri bronkialis serta
pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat
pada jaringan parenkim paru.
- Pleura parietalis, disini lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri juga dari sel sel mesotelial +
jaringan ikat ( jaringan kolagen dan serat pleura parietalis), disini lapisan jaringan lebih tebal
dan terdiri dari juga dari sel sel mesotelial + jaringan ikat ( jaringan kolagen dan serat- serat
elastis ). Dalam jaringan ikat ini terdapat pembuluh kapiler dari arteri interkostalis dan arteri
mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor syaraf syaraf sensori yang
peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persyarafan ini berasal dari nervus
interkostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. Keseluruhan jeringan
pleura parietal ini menempel dengan mudah tapi juga mudah dilepaskan dari dinding dada
diatasnya.
Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong antara kedua pleura tersebut
karena biasanya disana hanya terdapat sedikit ( 10- 20 cc ) cairan yang merupakan lapisan
tipis serosa dan selalu bergerak secara teratur cairan yang sedikit ini merupakan pelumas
antara kedua pleura, sehingga mudah tergeser satu sama lain dalam keadaan patologis rongga
antara pleura ini dapat terisi dengan beberapa cairan /udara.
Diketahui bahwa cairan masuk ke dalam rongga melalui pleura parietal dan
selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura viseralis via sistem
limfalik dan vaskular. Penggerakan cairan dari pleura parietal ke pleura viseralis dapat terjadi

karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan
diabsorbsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorbsi oleh sistem kapiler
pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura viseralis adalah terdapatnya
banyak mikropili disekitar sel- sel mesotelial.( Soeparman, Sarwono Waspadji, 1994 : 785 )
5. Manajemen Medik Secara Umum
5.1 Sinar tembus dada
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti
kurva, dengan permukaan daerah lateral tinggi daripada medial. Cairan dalam pleura bisa
juga tidak membentuk kurva. Karena cairan terlokalisasi. Keadaan ini sering terjadi pada
daerah bagian bawah paru- paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Untuk
jelasnya dapat dilihat dengan foto dada lateral dekubitus, sehingga gambaran perubahan
effusi tersebut menjadi nyata.
Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam
rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagian penuntun waktu melakukan
aspirasi cairan tersebut terutama pada effusi yang terlokalisasi.
5.2 Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura ( torakosintesis ) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun
terapeutik. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru disela iga garis aksilaris posterior
untuk mencegah terjadinya shock biasanya cairan dikeluarkan tidak melebihi 1000- 1500 cc
setiap aspirasi untuk pleura dilakukan pemeriksaan :
a. Warna Cairan
Cairan pleura berwarna agak kekunig- kuningan. Bila agak kemerah- merahan ini dapat
terjadi trauma, infark paru, keganasan, adanya kebocoran anerisma aorta, bila kuning
kehijauan dan agak purulen ini menunjukan adanya empiema, bila merah tengguli ini
menunjukkan adanya abses karena amoeba.
b. Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat. Transudat adalah keadaan
normal cairan pleura yang sedikit jumlahnya. Transudat terjadi apabila hubungan normal
antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga
terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya.
Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabel

abnormal berisi protein berkonsentrasi tinggi dibanding protein transudat. Kegagalan aliran
protein getah bening akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura,
sehingga menimbulkan eksudat.
c. Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sangat penting untuk diagnostik. Penyakit pleura,
terutama bila ditemukan sel sel patologis atau dominasi sel sel tertentu.
d. Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang kadang dapat

mengandung mikroorganisme,

apabila cairanya purulen . Effusi yang purulen dapat mengandung kuman kuman.
5.3 Biopsi pleura
Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan
50-75% diagnosis kasus kasus pleuritis tuberkulosa atau tumor pleura.( Soeparman ,
Sarwono Waspadji, 1994 :786 )
5.4 Water Seal Drainase (WSD ) /Selang Dada
Merupakan tindakan invasif dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,
pus atau cairan ) dari rongga thorax dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung
selang dimasukan ke dalam rongga pleura penusukkan untuk selang dilakukan dibagian
anterior dada diruang interkosta ke empat atau ke lima.( Depkes RI ,1994: 72 )
5.5 Pemeriksaan Sputum
Spesimen diambil dari sputum yang di keluarkan melalui batuk atau suction yang
dilakukan. Pemeriksaan ini berguna untuk mengidentifikasi organisme patologis atau adanya
sel- sel abnormal pada kondisi keganasan ataupun reaksi hipersensitifitas. Kultur sputum dan
analisa sensitifitas infeksi bakteri baik organisme gram positif maupun gram negatif dan
hasilnya sangat berguna untuk memberikan antibiotik yang tepat. Selain pemeriksaan
mikroskopis sputum perlu diperiksa pula tentang karakter sputum seperti jumlah, warna,
konsistensi, bau dan lain- lain. Karakter tersebut juga memberikan gambaran secara kasar
tentang status sistem pernafasan klien.
6.Dampak Effusi Pleura Terhadap Perubahan Struktur / Pola fungsi Sistem
1.

Sistem /Pola Respirasi

Tubuh

Terakumulasinya cairan di rongga pleura menyebabkan penekanan terdapat paru paru yang
mengakibatkan daya pengembangan paru terganggu sehingga mengakibatksan sesak napas.
2.

Sistem Kardiovaskuler
Adanya peningkatan denyut nadi dan manifestasi dari sesak napas karena terjadi konfensasi
tubuh terhadap kekurangan O2

3.

Sistem Gastro Intestinal /Pola Nutrisi

Kegagalan nafas mengakibatkan aliran O2 ke otak berkurang diteruskan ke hipotalamus
merangsang nervus vagus dan mengakibatkan peningkatan asam lambung maka terjadi mual
dan tidak ada nafsu makan.

4.

Sistem/ Pola Aktivitas dan Istirahat

Sesak nafas pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan

B. TINJAUN TEORITIS TENTANG ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian pada klien effusi pleura meliputi :
1.Biodata
Terdiri dari identitas klien mencakup nama, usia, jenis kelamin,

pendidikan,

pekerjaan, status marital, suku /bangsa, agama, tanggal masuk RS, No. Medrec, tanggal
pengkajian, diagnosa medis, dan alamat.
Penanggung jawab mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan hubungan dengan klien serta
alamat
2.Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama biasanya sering terdapat berupa sesak nafas, nyeri dada.
- Riwayat kesehatan sekarang, mengungkapkan yang menyebabkan klien mencari pertolongan
atau berobat sampai klien harus dirawat dikembangkan dengan P. Q. R. S. T.
- Riwayat kesehatan dahulu, perlu dikaji apakah klien ada riwayat batuk lama dan sering pilek,
demam hilang timbul, keringat dimalam hari, penyakit TBC, sering merokok dan riwayat
keganasan
- Riwayat kesehatan keluarga, adanya anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien
derita. Adakah penyakit keturunan dari pihak Ayah atau Ibu yang ditirunkan yang
berhubungan dengan penyakit klien

Pemeriksaan fisik
Melakukan pengkajian melalui pemeriksaan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi terhadap sistem tubuh sehingga akan ditemukan hal- hal sebagai berikut :
a.

Keadaan Umum
Pada klien dengan effusi pleura akan tampak sesak, lemah, kesadaran kompomentis, bicara
berat, postur tubuh kurus, punggung agak bengkok / ( melengkung )

b.

Sistem pernafasan
Mengkaji mulai dari bentuk hidung ada atau tidaknya sekret pada lubang hidung adanya
pergerakan cuping hidung saat bernafas ditemukan vokal fremitus yang menurun ruang
interkosta yang menonjol pada effusi yang berat. Pergerakan dada berkurang dan terlambat
pada bagian yang terkena, perkusi redup dan pekak, suara nafas berkurang diatas pleura effusi
klien tanpa sesak respirasi cepat.

c.

Sistem Kardiovaskuler
Tachycardi reguler atau ireguler tekanan darah bisa normal atau tinggi.

d. Sistem Gastrointestinal
Biasanya didapatkan pernafasan perut umumnya nafsu makan menurun, mual, mungkin
terjadi bila ada retensi lambung.

e.

Sistem Integumen
Adanya cianosis pada bibir atau daerah perifer suhu meningkat, dan berkeringat.

f.

Sistem Muskuloskeletal
Biasanya tidak ada kelainan yang serius hanya ada kelemahan anggota tubuh bila stadiumnya
telah lanjut

g. Sistem Pernafasan
Adanya hipoxia jaringan otak yang mengakibatkan pusing.
4. Pola Aktivitas Sehari- hari
Karena kelemahan anggota tubuh dan adanya sesak, aktivitas terganggu /tidak optimal
terutam klien yang dipasang WSD.

5. Aspek Psiko Sosial dan Spiritual

Dikaji tentang respon klien terhadap penyakitnya dan terhadap tindakan perawat yang
dijalani apakah klien memperhatikan kecemasannya hubungan interpersonal klien dengan
keluarga petugas dan sesam pasien yang dirawat bagaiman keyakinan klien terhadap
penyakitnya dan kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang diyakinkan dan dianut
oleh klien
6. Data penunjang
a.

Pemeriksaan Laboratorium
- pemeriksaan cairan pleura : tes rivalta untuk memenuhi transudat atau eksudat
- pemeriksaan urine : effusi pleura salah satunya diakibatkan hypo albumenia seperti pada
penyakit ginjal, mungkin pada pemeriksaan hypoproteinuria.

Pemeriksaan Rontgen Pleura

Perlu pemeriksaan paru- paru dada dengan posisi lateral biasanya cairan

bebas akan

mengikuti posisi gravitasi

c. Pengobatan
- Therapy antibiotik, antimetik, dan vitamin
d

Perawatan
- Perawatan : istirahat dengan posisi semi fowler, perawatan luka sayatan WSD, ganti balutan
setiap hari dan tehnik nafas dalam, dan diit TKTP.
e. Analisa Data
Suatu proses dalam pengkajian dengan mengelompokkan seluruh data yang menunjang
kemudian diinterprestasikan sehingga jelas masalah keperawatan.
f. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan bisa muncul pada penderita effusi pleura adalah sebagai berikut :
1. Tidak efektifnya pola napas
Kemungkinan Penyebab :
Menurunnya daya pengembangan paru- paru akibat terakumulasinya cairan dirongga pleura
ditandai dengan :
- Sesak napas
- Adanya traksi dada
- Perubahan dalam keadaan respirasi

2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas

Kemungkinan penyebab :
Terjadi retension pneumothorax sekunder terhadap sumbatan pada selang dada, ditandai
dengan :
-

Pendarahan yang banyak dipunggung dada

Terlihat banyaknya bekuan darah pada drainase selang dada

Pernapasan dangkal dan cepat

Perubahan tanda-tanda pital

Warna kulit dan membran

3. Resiko tinggi infeksi

Kemungkinan penyebab : tindakan invasif
Ditandai dengan :
Terpasangnya selang dada, tanda-tanda yang menentukan diagnosa aktual.
4.

Gangguan rasa nyaman nyeri

Kemungkinan penyebab : pemasangan selang dada.

Ditandai dengan :
-

Klien menyatakan tidak nyaman

Postur tubuh kaku

Klien meringis kesakitan

Raut muka tegang

5.Gangguan rasa aman cemas
Kemunglinan penyebab : Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya dan

masalah

yang dihadapi
Ditandai dengan :
- Ungkapan rasa takut tentang rasa penyakitnya
- Menolak tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan padanya
6. Gangguan mobilitas ; keterbatasan gerak, rasa nyeri karena pemasangan WSD
Ditandai dengan :
-

Ketergantungan dalam memenuhi kebutuhan kebutuhan eliminasi, nutrisi personal hygiene

dan lain-lain

Perasaan lemah dan tidak berdaya

7. Gangguan pemenuhan nutrisi

Kemungkinan penyebab penurunan intake makanan karena arenoxia, nyeri,

mual,

muntah..
Ditandai dengan :
-

Porsi makan tidak pernah habis

Terjadi penurunan berat badan

8. Gangguan kebutuhan istirahat tidur

Kemungkinan penyebab : peningkatan kerja alat-alat pernapasan karena

sesak.

Ditandai dengan :
-

Kebutuhan istirahat tidur kurang dari 6 8 jam

Wajah tampak lesu dan mata cekung

2. Perencanaan
Merupakan tahap penentuan apayang akan dilakukan untuk membantu memenuhi
kebutuhan klien dan mengatasi masalah keperawatan yang diperlukan
a. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan tidak adekuat daya pengembangan paru
akibat terakumulasinya cairan rongga pleura.
Tujuan : pola napas kembali normal
Kriteria :
-

frekwensi napas 20 24 kali/menit

Pergerakan dada seimbang

Pernapasan cuping tidak ada

Tabel 2
No

Intervensi

Pertahankan klien yang

1.
menyenangkan dengan kepala
ditinggikan, miring ke sisi yang
terkena
Bantu klien dengan menahan
/menyangga tempat yang nyeri
ketika batuk

Ajarkan klien untuk latihan nafas

dalam

Rasional
Posisi ini meningkatkan inspirasi yang
maksimal memperluas ekspansi paru
ventilasi pada sisi yang tidak kena akan
mengurangi penekanan cairan pada sisi
yang kena
Sokongan pada dada dan abdomen
membuat batuk menjadi lebih efektif
dan mampu mengurangi nyeri,
membantu pengembangan paru dan
memeperlancar pengeluaran dahak
Nafas dalam dapat merelaksasikan otototot pernafasan dan mengurangi
kelelahan

b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasangan selang dada guna
pengeluaran cairan pleura
Tujuan : menunjukan oksigenisasi yang adekuat.
Kriteria evaluasi :
-

Bunyi nafas bersih dari kedua paru, AGD kembali normal

Sesak tidak ada

Frekuensi nafas 16- 24 kali /mnt

Ekspansi dada simetris sesuai dengan pernafasan

Tabel 3
Intervensi
Monitor sistem drainage dada setiap kali
mengkaji klien
Amati sambungan selang, amati jumlah dan
warna cairan di botol
- Lihat frekuensi cairan dalam selang
drainage pada saat klien inhalasi dan
ekshalasi
Pastikan sambungan selang terjamin aman
dan diplester

Rasional
Untuk memastikan masing-masing
berfungsi dengan baik

Pertahankan selang bebas dari lipatan,

hindari membuka dan meremas selang
secara rutin, gulungkan selang yang
berlebih kesisi tempat tidur untuk
menghindari adanya gulungan yang
tergantung diantara klien dan baural
drainage
Pertahankan saluran drainage dan
perlengkapannya agar selalu berada
lebih rendah dari klien

Plester pad sambungan mencegah

terlepasnya sambungan dan untuk
mencegah komplikasi
Klem hemostatis pada selang untuk
mencegah hilangnya tekanan negatif
pleura apabila terjadi gangguan pada
sistem tersebut, jika selang dada di klem
ketika paru-paru tidak dapat
berkembang dengan baik dapat
mengakibatkan terjadinya tension
pneumoni thorax yang dapat
,mengakibatkan gagal nafas.
Air bertindak sebagai penjegal yang
memungkinkan untuk keluarnya udara
dari rongga pleura dan mencegah udara
masuk kembali kerongga pleura
Sistem drainage dada merupakan unit
tertutup dan hanya sekali pakai dan bila
terjadi gangguan terhadap sistem WSD
sehingga meningkatkan resiko
timbulnya infeksi
Selang yang terlipat dan diperas secara
rutin dapat ,mengakibatkan terjadinya
tension pneumoni atau menyebabkan
jaringan paru mudah rusak karena
pengisapan dari selang. Akumulasi
cairan dalam selang yang tergantung
akan menghalangi

Konsulkan pada Dokter apabila cairan

drainage berwarana dan bercampur
dengan darah yang terkumpul dalam

Cairan WSD dapat terhisap kembali

kedalam dada pada waktu klien inspirasi
apabila terletak sejajar atau lebih tinggi

Letakan klem kedua selang atau plester

karet disamping tempat tidur, hindari
pengkleman selang, kecuali :
- Botol penampung selang pecah
-Botol penampung selang diganti

Jaga kesterilan air dalam botol disamping

tempat tidur pad setiap akan mengisi
kembali botol WSD dan pada saat
menyediakan botol WSD
Lihat jumlah dan warna cairan dalam
botol penampung tiap 8 jam sekali

waktu singkat

dari klien
Perdarahan yang berlebihan merupakan
tanda-tanda adanya haemotoraks,
kehilangan darah yang berlebih
menimbulkan syok hipovolemik

c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasif

tujuan : menunjukan tidak adanya tanda- tanda infeksi
Kriteria evaluasi :
-

suhu 37 oC

kadar leukosit 3000- 10000 mm3

luka sembuh

selang diangkat
Tabel 4
Intervensi
Ikut kewaspadaan umum dan lakukan
tehnik aseptic ( cuci tangan, penggunaan
sarung tangan dan gunakan pelindung
mata bila kontak dengan cairan tubuh
atau daerah yang mungkin terjadi )
bila mengganti balutan. dapatkan
specimen dari cairan drainase atau
perubahan sistem drainase
Perkuat balutan didada jika akan lepas,
bila balutan menjadi basah karena cairan
drainase gantilah dengan balutan yang
baru dengan tehnik steril, mintalah
batuan dari perawat yang lain
Berikan antibiotik sesuai dengan anjuran
dan evaluasi keefektifannya, atur jadwal
penyebaran yang telah ditentukan
sehingga kadar obat dalam darah
dipertahankan rujuk kereferensi
farmakologi dan konsul pada ahli
farmasi bila diperlukan untuk
menghindari interaksi antara obatobatan yang tidak diinginkan terutama
bila diiberikan beberapa obat- obatan
secara bersama.

Rasional
Mencegah terjadinya infeksi nosokomial

Balutan yang kuat dan kedap udara pada

pemasangan selang harus selalu
diperhatikan untuk mencegah paru- paru
kolaps dan mengurangi terjadinya
empisema subkutan ( terdapatnya udara
pada jaringan subkutan )
Antiotika sering digunakan
mencegah infeksi, keefektifan terapi
yang diberikan secara maksimal dapat
dijalani baik bila kadar obat dalam darah
konstan dan inteaksi yang merugikan
dari penggunaan obat-obatan dapat
dicegah. Beberapa obat bila diberikan
secara bersamaan akan memungkinkan
timbulnya reaksi yang menghambat atau
efek samping lainnya

d. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
pemasangan selang WSD

Tujuan : rasa nyeri berkurang

Kriteria evaluasi :
-

Otot wajah rileks

Nyeri tidak ada

Tabel 5
Intervensi

Rasional

Ubah posisi dan berbaring menjadi posisi

terlentang menjadi posisi miring kesisi
yang tidak sakit secara bergantian setiap
2 jam.

Berbaring pada sisi yang terkena

menimbulkan rasa sampai sakit dan hal
tersebut mempengaruhi pengembangan
paru.

Hindari penempatan klien kesisi yang

terkena.
Bantu klien dalam melakukan
ambulasi sesuai dengan kebutuhanya

Untuk menjaga agar tidak terjadi cedera.

e. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien terhadap
prosedur pengobatan
Tujuan : rasa aman cemas hilang
Kriteria evaluasi :
-

Klien dapat mengidentitikasi tanda- tanda yang memerlukan pengobatan segera .

Berpartisipasi dalam atau terhadap tindakan yang dilakukkan.

Tabel 6
Intervensi
Beberapa informasi tentang :
- Sifat dan kondisi setelah kondisinya steril
- Tujuan pengobatan yang diprogramkan
- Pemeriksaan diagnosi, meliputi :
Tujuan
Gambaran pemeriksaan secara singkat
Persiapan yang diperlukan sebelum
pemeriksaan

Rasional
Mengetahui apa yang diharapkan dari
tindakan medis dapat memperendah
penyesuaian klien dan membantu
menurunkan cemas yang berhubungan
dengan tindakan medis tersebut

f. Gangguan mobilitas, pergerakan, ADL, berhubungan dengan keterbatasan gerak

Tujuan : pemenuhan ADL terpenuhi.
Kriteria evaluasi :
-

eliminasi, nutrisi dan personal higiene terpenuhi

terpeliharanya gerakan- gerakan motorik lain

Tabel 7
Intervensi

Rasional

Monitor toleransi terhadap aktifitas dengan

mengukur frekuensi nadi dan frekuensi
pernafasan sebelum dan sesudah melekukan
aktifitas

Aktifitas fisik memerlukan penggunaan energi,

introtorensi terhadap aktifitas dibuktikan keluhankeluhan disertai dengan tertachikardi dan
tophicneu ini membuktikan kebutuhan istirahat

Bantu klien dalam memenuhi ADL nya

Untuk memudahkan klien dalam pemenuhan

sehari- hari

Imbangi aktifitas dengan istirahat tidur yang cukup

Istirahat tidur yang cukup akan merelaksasikan

otot- otot yang kaku /tegang

g. Gangguan pemenuhan Nutrisi berhubungan dengan penurunan intakemakanan karena anoteria

atau muntah
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria evaluasi :
-

pemasukan kalori sesuai dengan diet yang adekuat

berat badan stabil

Tabel 8

Intervensi
Berikan penjelasan tentang pentingnya
makanan bagi penyembuhan klien

Rasional
Meningkatkan kemampuan klien untuk
mengerti dan memahami pentingnya diet
untuk menyembuhkan penyakit

Timbang berat badan klien

Untuk kebutuhan kalori, pencapaian
berat badan yang sesuai dan perencanaan
nutrisi yang adekuat
Anjurkan klien untuk menghindari
makanan yang mengandung klien

Berikan makanan dengan porsi kecil

sedikit- sedikit sering, dan hangat

Makanan makanan yang mengandung fos

dapat menyebabkan distensi abdomen
yang dapat menghambat pernafasan
perut, pergerakan diafragmen dan dapat
menyebabkan dyspneu
Membantu mengurangi kelelahan pada
saat makan dan membantu pemasukan
nutrisi

h. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhgubungan dengan peningkatan kerja otot- otot
pernafasan akibat menurunnya daya pengembangan paru
Tujuan : kebetuhan istirahat terpenuhi
Kriteria evaluasi :
-

wajahnya tidak lesu, kebutuhan tidur tercukupi

Tabel 9

Intervensi

Rasional

Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi

klien

Membuat
perasaan
tenang
akan
mempercepat
relaksasi
otootot
memudahkan rangsangan untuk tidur

Atur posisi nyaman misalnya semi fowller

atau miring kesebelah dada yang kena

Posisi semi fowller akan mengurangi

penekanan cairan yang terakumulasi
dalam rongga pleura dengan miring
kesebelah yang kena memungkinkan
pengembangan paru pada sisi yang tidak
kena sehingga dapat mengurangi kerja
otot pernafasan

2. Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan tahap pengelolaan dan perwujudan dari rencana- rencana
perawatan yang telah ditetapkan untuk mengetahui masalah- masalah yang ditemukan
3. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan tindakan keperawatan dalam
memecahkan masalah- masalah yang ditemukan untuk memenuhi kebutuhan klien. Penilaian
berdasarkan data secara objektif maupun subjektif. Dari hasil tersebut apakah tujuan tercapai
atau belum, apakah intervensi masih layak untuk dilanjutkan atau dihentikan.
BAB III
TUNJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
A.IDENTITAS
1. Identitas Klien

Nama

: Tn. Y

Umur

: 37 Tahun

Jenis kelamin

: Laki- laki

Agama

: Islam

Status marital

: Kawin

Pebdidikan

: S1 ( Sarjana Ekonomi )

Pekerjaan

: Swasta (Karyawan Hotel)

Suku/ bangsa

: Sunda/ Indonesia

Tanggal masuk

: 31 Juli 2003

Tanggal pengkajian

: 1 Agustus 2003

Daignosa medis

: Effusi pleura

No. medrec

: 03014668

: Jl. Ahmad Yani Gg. Filter No. 33 Rt 01 Rw 01

Subang

2. Identitas penanggung jawab klien

Nama

: Tn. I

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan klien

: Adik

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
klien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengeluh batuk- batuk kering yang
disertai sesak, dahak dan darah tidak ada. Sesak nafas dirasakan semakin berat dan akhirnya
klien oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Paru- Paru Cisarua dan dirawat selama 3 minggu
untuk menjalani pengobatan, karena tidak ada perbaikan kemudian dirujuk ke RSHS. Pada
saat dikaji klien masih mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan bertambah berat jika klien
beraktifitas dengan posisi semi fowller. Rasa sesak disertai pegal pada daerah punggung,
sesak dirasakan seperti tertindih benda berat. Apabila keadaan tersebut terjadi, klien hanya
bisa duduk dan dipijat sekitar punggung serta kadang diberi balsem untuk menghilangkan

rasa pegalnya. Rasa sesak yang disertai pegal pada daerah punggung menyebabkan
terganggunya aktifitas dan selera makan klien berkurang, serta berat badan klien menurun
sejak klien sakit. Sesak timbul setiap saat.
3. Riwayat Kesehatan Dulu
Klien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Klien mempunyai kebiasaan
merokok sebelum sakit, klien merokok dalam sehari dapat menghabiskan 2 bungkus rokok.
Klien tidak pernah sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit, hanya sakit ringan seperti
influenza dan sembuh dengan sendirinya tanpa diobati.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
klien sekarang. Dan tidak ada yang menderita penyakit menular serta penyakit keturunan
seperti TBC, DM, dan Asma.
C. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum

: Klien sakit sedang, terpasang infus RL 20 gtt/ mnt

terpasang O2 2 ltr/ mnt, klien bedrest, terpasang WSD

- Tanda- tanda vital : Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi

: 92x /mnt

BB

: 54 Kg

R : 27x /mnt
S : 36,7 oC
TB : 172 cm

1. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, frekuensi pernafasan 27x /mnt, terdapat sesak nafas dan punggung
terasa pegal, terpasang O2 2 ltr /mnt, klien bernafas melalui hidung, pola nafas dangkal dan
cepat, tidak terdapat cuping hidung, bentuk dada tidak simetris, dada sebelah kiri lebih besar,
suara nafas rales, dada kanan terpasang WSD, cairan yang keluar dari WSD berwarna kuning
kemerahan sebanyak 250 cc, ada batuk tetapi tidak sering, tanpa disertai dahak dan darah.
Suara perkusi paru kanan dullness.
2. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi : 92x /mnt, JVP tidak meningkat, tidak meningkat, tidak
ada clubing finger, konjungtiva tak anemis, Ht : 108x /mnt.
3. Sistem Pencernaan

Mulut bersih, gigi bersih, tidak ada stomatitis, bibir kering, bising usus

ada pembesaran hati, abdomen lembut dan datar, berat badan klien sebelum sakit 72 Kg, dan
BB sesudah sakit 54 Kg.
4. Sistem Perkemihan
Tidak terpasang katether, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah pinggang,
tidak ada nyeri saat BAK.
5. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk ekstremitas atas dan ekstremitas bawah simetris, tidak terdapat edema,

pergerakan ekstremitas terbatas, terdapat infus RL 20 gtt/ mnt di tangan kanan.

- kekuatan otot

4 dapat menahan sedikit tekanan dari

perawat
4

4 dapat menahan sedikit tekanan dari perawat

- refleks

: - refleks trisep

= ++/++

- refleks bisep

= ++/++

- refleks patella

= ++/++

- refleks babinski

= negatif

6. Sistem Integumen
Suhu tubuh 37 oC, rambut mudah dicabut, distribusi merat, kulit kepala bersih, kulit tubuh
kotor, kuku panjang dan kulit disekitar luka WSD kotor.
7. Sistem Persyarafan
- skala GCS : E = 4
M = 6

dapat membuka mata spontan

dapat mengerjakan perintah perawat
V = 5

klien sangat kooperatif

15
-

syaraf cranial :

torius )

: klien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih

ius )

: klien dapat membaca buku saku dengan jarak 30 cm

lomuterius )

: refleks pupil dapat melebar dan mengecil pada saat diraangsang cahaya

minus )

8x /mnt, tidak

Nervus IV ( trochlearis )

: tidak ada nistagmus

: klien dapat merasakan pilinan kapas pada kedua kelopak mata

usen )

: klien dapat melihat ke kanan dan ke kiri tanpa menengok

cialis )

: klien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi dan klien dapat merasakan rasa asam jeruk

ustikus )

dengan mata tertutup

: klien dapat mendengar dan menjawab bila dipanggil namanya

ofaringeus ) : klien dapat menelan dan tidak ada nyeri telan

esorius )

Nervus X ( vagus )

: refleks menelan baik

: klien dapat menahan sedikit tekanan dari perawat

Nervus XII ( hiploglosus )

: gerakan lidah bebas ( simetris )

Tabel 10
D. POLA AKTIFITAS SEHARI- HARI
No

Jenis Kegiatan

1.

Nutrisi
a.

Di Rumah

Di Rumah Sakit

- frekuensi

3x /hari

2x /hari

- porsi

1 porsi

porsi

- jenis

nasi, lauk pauk, sayur

TKTP

tidak ada

Klien mengatakan nafsu

makanan :

- keluhan

makannya berkurang
b. minum

2.

- frekuensi

1000 cc /hari

1500 cc /hari

- keluhan

tidak ada

tidak ada

- jenis

air putih

air putih

- frekuensi

1x /hari

1x /hari

- konsistensi

lembek

lembek

- keluhan

tidak ada

tidak ada

- warna

kuning khas

kuning khas

Eliminasi
a.

BAB

b. BAK

- frekuensi/ jumlah

3- 4x /hari, 1000 cc

2- 3x /hari, 1000 cc

- warna

kuning jernih

kuning jernih

- keluhan

tidak ada

tidak ada

Waktu

4-5 jam /hari

5- 6 jam /hari

Keluhan

tidak ada

klien mengatakan sering

3.

Istirahat /tidur

terjaga dari tidur karena

sesak
4.

5.

Personal higiene
- mandi

2x /hari diguyur

1x /hari dilap oleh keluarga

- gosok gigi

2x /hari

1x /hari

- keramas

2x /minggu

1x /minggu

- potong kuku

jika panjang

belum pernah

Aktifitas klien

klien dapat melakukan

klien dibantu oleh keluarga

aktifitas secara

dalam melakukan aktifitas

mandiri

secara sederhana

E. DATA PSIKOLOGI
Klien tampak murung, klien selalu bertanya apakah penyakitnya bisa disembuhkan dan kapan
slang WSDnya dicabut.
F. DATA SOSIAL
Klien adalah seorang suami sekaligus seorang ayah dan klien dapat berhubungan baik dengan
anggota keluarganya terbukti anggota keluarganya selalu bergantian menunggui klien di
Rumah Sakit. Hubungan klien dengan perawat ataupun tim medis lainnya terjalin baik serta
klien sangat kooperatif.

G. DATA SPIRITUAL
Klien beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien selalu sholat dengan cara berbaring, serta
klien selalu berdoa demi kesembuhannya.
H. DATA PENUNJANG
a.

Hasil laboratorium tanggal 31 Juli 2003

1. Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hb

11,9

13- 18

gr /dl

Leukosit

10.500

3,8- 10,6

ribu /mm3

Trombosit

555.000

150- 440

ribu /mm3

Hematokrit

37

40- 52

Umum

26

15- 50

mg /dl

Kneatinin

0,62

0,6- 1,1

mg /dl

Glukosa sewaktu

84

< 150

mg /dl

2. Kimia klinik

b. Foto torax tanggal 31 Juli 2003

kesan : tampak perbaikan Hidropneumothorax kanan dengan collaps yang tampak berkurang tidak
jelas masa paru
c.

Hasil pemeriksaan cairan pleura belum ada

d. Therapy yang diberikan

-

ceftriaxone 1 x 2 gram IV

pronalges 1 x 1 ampul IM bila perlu

infus RL 20 gtt /mnt

diet tktp

O2 2 ltr /mnt
Tabel 13
Perencanaan Keperawatan
Nama
Medis
Umur
Medrec
No

: Tn. Y
: Effusi Pleura
: 37 tahun
: 03014668

Diagnosa
No.
perencanaan

implementasi

Diagnosa
keperawatan
2

1
1.

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan
akumulasi cairan di
rongga pleura akibat
pengembangan paru
tidak adekuat ditandai
dengan

cairan

satu botol

WSD

aliran

Nafas dalam dan batuk

cairan yang keluar dari

selang WSD

klien mengatakan pegal

pada daerah pinggang
DO :

- respirasi 27x / menit

dada

bawah

kanan

terpasang WSD dengan

Tupen :
1.
Dalam waktu 1-2
minggu.
pengembangan paru
adekuat dengan
kriteria :

klien

semi fowller

respirasi

kembali
2.
normal 20x /mnt
perkusi dada resonan
jumlah cairan yang
keluar berkurang

3.

kaji

tanda

tanda

vital setiap 8 jam

sekali

dan

WSD berwarna kuning

merelaksasikan

4. mengajarkan untuk
latihan nafas dalam
otot batuk efektif

kemerahan sebanyak 250

pernafasan

dan

cc

mengeluarkan dahak.

perkusi

dada

dengan
selang

efektif

1.

Kaji rasa nyeri klien

berhubungan
adanya
WSD

luka

ditandai

dapat

4. ajarkan
klien
dapat
untuk
latihan klien
nafas dalam dan mengetahui cara untuk
mengurangi
sesak
batuk efektif
nafasnya
5. berikan HE
tentang
teknik
nafas dan batuk
efektif
kepada
klien

kanan

terpasang O2 2 ltr /mnt

nyeri

2.

posisi

sesak

Gangguan rasa nyaman

atur

klien tidak mengeluh

terdengar dullness
-

observasi

Pola nafas efektif

klien mengeluh sesak

nafas

rasional

Tupan :

intervensi

Tanggal 2 AgustusS :
2003 jam 08.00
1.
mengatur posisi
Posisi semi fowler ,
klien
semi fowler
cairan dirongga pleura
O :- res
mengikuti gaya
grafitasi sehingga
tidak menekan dada
dan pengembangan
paru adekuat.
Mengkaji TTV dapat
diketahui secara cepat 2. mengkaji tandatanda vital setiap 8
adanya tanda- tanda
:ma
jam sekali
peringatan.
P lanju
untuk mengetahui
3. Mengobservasi
jumlah cairan yang
cairan WSD dan
keluar dan kelancaran
aliran selang WSD
aliran cairan yang
500 cc /24 jam
keluar dari rongga
pleura.

DS :

Tujuan

Tupan :
Rasa

dengan :

terpenuhi

DS :
klien mengatakan nyeri
pada derah dada bawah

nyaman
2.

latih

klien

Tupen :

nafas

dalam

Dalam waktu 3- 4 hari

mengalihkan

nyeri

untuk
dan
rasa

berkurang
3.
dengan kriteria :

nyeri

WSD

cairan

selang WSD dengan

meningkatkan kontrol

tehnik aseptik dan

diri

DO :

yang

keluar

dari WSD berkurang

luka

dan

Tanggal 2 Agustus
2003 jam 09.30
1. mengkaji rasa S : K
nyeri klien

O: Mengkaji rasa nyeri 2. melatih klien

klien dapat diketahui untuk nafas dalam
dan mengalihkan sejauhmana
rasa nyeri
penyebarab
rasa 3. merawat luka dan
A
nyerinya
dan selang WSD
dengan tehnik
bagaimana pengaruh aseptik dan
P:L
terhadap tubuh
antiseptik
Akan melemaskan otot 4. Menganjurkan
klien jika akan
dan
tekanan merubah posisi
keselang WSD
emosiona,l

dan luka disekitar selang

rawat

5. memberikan HE
tentang teknik
nafas dan batuk
efektif kepada
klien

terpasang selang WSD -

kondisi

adanya

sayatan

aptiseptik

menghindari

selang WSD bersih 4.

anjurkan klien jika

terjadinya infeksi dari

akibat pemasangan WSD-

klien tidak meringis

akan merubah posisi

yang telah kering

saat bergerak

dengan pelan dan

luka

luka

dan

cairan yang keluar dari

pertahankan

WSD sebanyak 250 cc

selang WSD

berwarna

kuning

kemerahan
-

klien

1. Anjurkan

meringis

saat

klien

untuk makan dengan

bergerak

porsi sedikit tetapi

sering

Gangguan pemanuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan nafsu makan
ditandai dengan :
DS :

Tupan :

klien mengatakan nafsu

Kebutuhan

makannya berkurang

klien terpenuhi

porsi makan porsi

Tupen :

klien tampak lemah

Dalam waktu 2- 3 hari

Diet TKTP

selera

Bising usus 8x /mnt

bertambah

posisi

P
2. anjurkan
untuk

kriteria :
-

nutrisi

klien
makan

makanan

yang

disediakan RS

makan
3. timbnag berat badan
dengan
klien 2 hari sekali

porsi makan habis 1

porsi

klien tidak lemah

diet TKTP

3.

atur

Gangguan pemenuhan
istirahat tidur
berhubungan dengan
sering terjaga dari tidur
akibat sesak ditandai
dengan
DS :

A: m

tidur

Untuk

mengetahui
1.
perkembangan berat
badan

klien

perencanaan
yang adekuat

2. rapikan dan ganti

terjaga dari tidur karena

alat

sesak
DO :

Tupan :

klien tampak lemas

Istirahat

muka

terpenuhi

posisi

senyaman mungkin

klien mengatakan sering

tampak

membantu

terang

disekitar klien dan

klien

Tgl 2 Agustrus
2003 jam 11.00
menciptakan
memenuhi kebutuhan
lingkungan yang
nutrisi
terang disekitar
klien dan mengatur
posisi tidur klien
senyaman mungkin
merapikan dan
S
mengganti alat
tenun yang kotor
Karena pihak RS telah
3. menganjurkan klien
O: untuk
menarik
menetukan diet bagi
nafas dalam jika
setiap klien
sesak
Dapat

1. ciptakan lingkungan
yang

Tgl. 2 Agustus
2003 jam 09. 30
luka dan selang WSD1. menganjurkan
dengan
mengganti klien untuk makan
dengan porsi
S
balutan
sedikit tapi sering
2. menganjurkan
klien untuk makan
Sehingga
tidak makanan yang O:- p
merubah selang dan disediakan RS
mengurangi timbulnya dengan diet TKTP 3. menimbang berat trauma
badan klien

tenun

yang

kotor
tidur
3. anjurkan

klien

untuk menarik nafas

tidur klien di RS 5- 6

Dalam waktu 2- 3 hari

dalam jika sesak

tidur

Suasana yang terang

disekitar
nyaman,

Tupen :
dapat

nutrisi
2.

klien

dan

- klie

posisi tidur klien yang

pucat

klien

sesuai

tgl. 2 agustus 2003P :

jam 10.00
membantu
keluarga klien
untuk memendikan
klien
mengikut sertakan
keluarga dalam
melakukan
S: - K
tindakan untuk
kebutuhan klien

membantu

klien untuk dapat tidur

3.

O:
menganjurkan
klien untuk
melakukan aktifitas
secara sederhana
A:

jam

dengan tenang dengan

respirasi 27x /mnt

kriteria :
-

4.
-

4.

tidak sering terjaga

dari tidur

1.bantu

keluarga

klien tidak lemas

klien

klien tidak pucat

memendikan

dan

respirasi 25x /mnt

menggunting

kuku

klien tidak sesak

klien

untuk

Lingkungan

yang

nyaman, tidur klien

akan lebih nyaman
Untuk

mengurangi

rasa sesak disaat klien

Intoleransi aktifitas
sehari- hari ( ADL )
berhubungan dengan
otot- otot pernafasan
ditandai dengan :
DS :

2.ikut

klien mengeluh sesak

untuk

nafas bila beraktifitas

klien

sedang tidur
sertakan

kleuarga

dalam

melakukan tindakan
kebutuhan

klien mengatakan sudah

Membantu

2 hari tidak mandi hanya

klien

dilap dibagian muka

DO :

pemenuhan
higiene

ADL klien dibantu oleh

keluarga
dalam
personal

agar

klien

tampak bersih

keluarga
-

Klien tampak kelelahan

Respirasi 27x /mnt

Tupan :

Kulit klien tampak kotor

untuk

Aktivitas sehari- hari

dan kuku klien panjang

aktifitas

terpenuhi

dan kotor

sederhana

Tupen :

3.

anjurkan

klien

melakukan
secara

Mengikutsertakan
keluarga

dalam

melakukan
untuk

tindakan
memenuhi

Daklam waktu 2- 3

4. dekatkan alat- alat

kebutuhan klien agar

hari kelemahan otot-

yang

mengetahui

otot

klien

pernafasan

berkurang

dengan

kriteria :

dibutuhkan

untuk

tindakan
memenuhi

kebutuhan klien agar

mengetahui

klien tidak sesak

ADL

tiodak

untuk
lagi

tindakan
perawatan

dirumah

dibantu oleh keluarga

Untuk melatih otot-

Klien tampak segar

otot klien agar tidak

Respirasi 25x /mnt

kaku

tetapi

tidak

membahayakan klien
Agak

klien

melakukan

dapat
secara

mendiri tanpa harus

5.

berjalan jauh

mendekatkan alatalat yang

P:
dibutuhkan klien

B. PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis membahas kesenjangan antara teori dan kasus, pada saat
melekukan asuhan keperawatan pada klien Tn Y dengan gangguan sistem pernapasan akibat
effusi pleura di ruang 10A Perjan RSHS Bandung pada tanggal 01 Agustus 2003 sampai
dengan 05 Agustus 2003 dengan pendekatan proses keperawatan melelui tahap pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1.

Tahap pengkajian
Dalam melakukan pengkajian penulis mengelompokan data yang didapat dari klien
sendiri meliputi : identitas klien, riwayat kesehatan klien sekarang, riwayat kesehatan dahulu,
riwayat kesehatan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik dan pola aktivitas sehari-hari.
Sedangkan data yang didapat dari catatan medis meliputi : data penunjang dan program
pengobatan. Dalam mencari dan memperoleh data yang dibutuhkan, penulis tidak mendapat
kesulitan ataupun hambatan karena kerjasama antara klien dan keluarga cukup kooperatif.
Pada kasus, tanda dan gejala yang ditemukan tidak jauh beda dengan tinjauan teori.

2.

Tahap Pembuatan Diagnosa Keperawatan

Setelah data terkumpul penulis mengelompokan, menganalisa untuk mendapatkan
masalah-masalah yang ada. Tahap selanjutnya yaitu perumusan diagnosa yang didasarkan
atas 3 hal yaitu masalah, etiologi dan tanda / gejala.

Diagnosa yang ada pada teori berjumlah delapan diagnosa yaitu :

1.

Pola nafas tidak efektif kemungkinan penyebab turunnya daya pengembangan paru-paru
akibat terakumulasinya cairan di rongga pleura.

2.

Gangguan pertukaran gas kemungkinan penyebab terjadinya retension pneumotoraks

sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.

3.

Resiko tinggi infeksi atau penyebaran kemungkinan penyebab tindakan invasif atau ketidak
adekuatan pertahanan utama .

4.

Gangguan rasa nyaman : nyeri kemungkinan penyebab inflamasi parenkim paru atau
pemasangan selang dada.

5.

Gangguian rasa aman : cemas kemungkinan penyebab kurangnya pengetahuan tentang

penyakitnya dan masalah yang dihadapi.

6.

Gangguan mobilisasi ( intoleransi aktivitas ), pemenuhan ADL kemungkinan penyebab

keterbatasan gerak, rasa nyeri karena pemasangan WSD.

7.

Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan kemungkinan penyebab penurunan

intake makanan, karena anoreksia, nyeri, mual, muntah.

8.

Gangguan pemenuhan istirahat tidur kemungkinan penyebab peningkatan kerja alat-alat

pernafasan karena sesak

Sedangkan yang ditemukan pada kasus Tn.Y hanya lima diagnosa keperawatan adalah
sebagai berikut :
1.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan dirongga pleura.

2.

Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan pemasangan selang dada.

3.

Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan selera makan
kurang akibat nyeri.

4.

Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhububgan dengan sering terjaga dari tidur akibat
sesak.

5.

Intoleransi aktivitas sehari-hari ( ADL ) berhubungan dengan peningkatan otot-otot

pernafasan akibat sesak.
Sesuai dengan teori pada kasus ini ada tiga diagnosa yang tidak muncul yaitu :

1.

Gangguan pertukaran gas karena tidak terjadi retension pneumotoraks sekunder terhadap
sumbatan pada selang dada.

2.

Resiko tinggi infeksi atau penyebaran karena keadaan luka kering dan tidak terdapat tandatanda infeksi.

3.

Gangguan rasa aman : cemas karena klien mengetahui tentang penyakitnya dan klien sudah
lama dirawat serta klien tampak tenang.

3.

Tahap Perencanaan

Perencanaan merupakan setelah merumuskan diagnosa keperawatan, pada tahap

perencanaan ini penulis memprioritaskan masalah keperawatan terlebih dahulu dan pada
tahap ini, penulis merumuskan tujuan dan kriteria hasil dalam tiap diagnosa keperawatannya.
Rencana keperawatan ini dibuat untuk mengetahui apakah tujuan yang ditetapkan
tercapai oleh klien dalam implementasi. Dengan adanya implementasi tersebut asuhan
keperawatan yang dilakukan lebih terfokus dan memudahkan penulis dalam melaksanakan
rencana untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan dan keperawatan yang muncul pada
klien, meskipun dalam pelaksanaannya tidak semua rencana dapat dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dikarenakan keterbatasan, kesempatan dan kemampuan.
4.

Tahap Implementasi
Dalam tahap implementasi, penulis melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan atas
rencana tindakan yang telah dibuat mengacu pada tinjauan teoritis, selama tahap
implementasi keperawatan ini penulis tidak menemukan hambatan-hambatan.

5.

Tahap Evaluasi
Pada tahap evaluasi ini merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang
bertujuan untuk menilai kemajuan / kemunduran kondisi kesehatan klien setelah dilakukabn
asuhan keperawatan.
Dalam tahap ini penulis merespon klien dalam menerina asuhan keperawatan. Dari lima
masalah yang dialami klien Tn.Y hanya dapat teratasi empat masalah oleh karena kerjasama
klien dan keluarga dengan penulis cukup baik, dan pada akhir evaluasi tanggal 5 agustus
2003 klien masih di rawat.
Dalam mengevaluasi hasil pelaksanaan, penulis dapat melihat hasil-hasil tindakan
sesuai dengan kriteria evaluasi yang dibuat secara teoritis sehingga memudahkan penulis
untuk menilai tindakan keperawatan.

BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. KESIMPULAN
Kesimpulan yang dapat diambil setelah melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. Y
dengan gangguan sistem pernafasan akibat effusi pleura di Ruang 10 A Perjan Rumah Sakit
Dr. Hasan Sadikin Bandung selama lima hari dari tanggal 01 Agustus sampai tanggal 05
Agustus 2003. Dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, maka penulis dapat
mengambil kesimpulan dari setiap tahapan dari proses keperawatan, yaitu :
1.

Pada tahap pengkajian dapat disimpulan bahwa penulis tidak mengalami kesulitan dalam
memperoleh data keadaan kesehatan pada klien. Karena klien kooperatif serta dapat
berkomunikasi terbuka dengan penulis, kelurga dan klien sendiri. Didapat data yang fokus
dari klien effusi pleura yaitu keluhan sesak nafas, nyeri dada seperti di bebani benda berat.

2.

Diagnosa yang muncul yaitu :

a.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan di rongga pleura

b.

Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka selang WSD

c.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan selera makan
kurang.

d. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan sering terjaga dari tidur akibat
sesak
e.

Intoleransi aktivitas sehari-hari ( ADL ) berhubungan dengan peningkatan otot-otot

pernafasan.

3.

Pada tahap perencanaan, penulis tidak mengalami kesulitan sehingga dalam menyusun
rencana asuhan keperawatan pada klien Tn .Y berjalan lancar, karena klien dapat bekerjasama
dengan penulis.

4.

Pada tahap pelaksanaan, penulis dapat melaksanakan implementasi sesuai rencana yang telah
ditentukan sebelumnya.

5.

Pada tahap evaluasi dapat dilaksanakan sesuai dengan waktu yang ditetakan pada tujuan dan
mengacu pada tindakan yang diberikan. Dengan keterbatasan waktu yang diberikan kepada
penulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan selama lima hari penulis hanya dapat
mengatasi empat masalah yang dialami klien. Untuk selanjutnya penulis menyerahkan
kepada perawat ruangan untuk melanjutkan implementasinya.

B. Rekomendasi.
1. Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian diharapkan kerjasama yang baik antara perawat / mahasiswa,
untuk melengkapi lembar pengkajian yang ada di status agar mendapat data yang sama.
2. Perencanaan
Dalam rencana tindakan yang akan dilakukan kepada klien diharapkan perawat atau
mahasiswa terlebih dahulu memberi penjelasan tentang prosedurnya agar klien dapat
mengetahui.
3. Pelaksanan.
Dalam pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan, diharapkan agar perawat atau mahasiswa
didasarkan pada perencanaan yang telah ditentukan dan tetap menjaga untuk tidak terjadi
komplikasi nosokomial terhadap klien lain.
4. Evaluasi.
Didalam tahap evaluasi diharapkan perawat atau mahasiswa memberikan gambaran keadaan
klien setiap hari yang ditulis pada catatan perkembangan klien sesuai dengan tindakan yang
telah diberikan.

Tabel 14
CATATAN PERKEMBANGAN
No.

Tanggal dan
Waktu

DP

Catatan Perkembangan

1.

3 Agustus 2003

1.

S : Klien mengatakan sesak nafas

jam 08.00

Respirasi 27x / mnt

Dada kanan masih terpasang WSD
Cairan yang keluar dari selang WSD

Nama dan
tanda tangan

berawarna

kuning

kemerahan

sebanyak 500 cc
Perkusi dada kanan dullness
A : Masalah belum teratasi
P :-

Atur posisi klien semi fowller

Kaji TTV setiap hari

Berikan O2 sesuai program 2 lt / mnt
setiap hari
Ajarkan klien untuk nafas efektif dan
batuk efektif
Observasi cairan WSD dan aliran
gelang WSD
Mengatur posisi klien semi
fowller
Kaji tanda- tand vital setiap hari sekali
:
TD : 100 /30 mmHg
N

: 107x /mnt

: 27x /mnt
S

: 36,7 OC

Mengajarkan klien untuk nafas efektif

dan batuk efektif
Mengobservasi

cairan

WSD

dan

aliran selang WSD

Memberikan O2 sesuai program 2
lt /mnt
Klien masih mengeluh sesak nafas
O2 masih terpasang 2 lt /mnt
R : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
3

agustus

2003 jam 9.30

wib

pada daerah luka

2

O:-

Luka kering

Selang WSD terpasang

Cairan yang keluar dari selang WSD

sebanyak 500 cc
Klien sedikit meringis saat bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P: -

Kaji rasa nyeri klien

Latih klien untuk nafas dalam dan

mengalihkan rasa nyeri
Rawat luka dan selang WSD dengan
teknik aseptik dan antiseptik

Anjurkan klien jika akan merubah

posisi dengan pelan dan pertahankan
selang WSD
I: -

Mengkaji rasa nyeri klien

Melatih klien untuk nafas dalam dan

mengalihkan rasa nyeri
Merawat

luka

dan

selang

WSD

dengan teknik aseptik dan antiseptik

Menganjurkan

klien

jika

akan

merubah posisi dengan pelan dan

pertahankan selang WSD
E : Klien mengatakan masih sedikit nyeri
R : Lanjutkan intervensi
: Klien mengatakan selera makannya
bertambah
Porsi makan habis 1 porsi dari

RS

dan I porsi dari luar

Klien masih sedikit lemah
Terpasang infus RL 20 gtt /mnt
3 Agustus 2003
jam 09.30

Klien diet TKTP

3

Berat badan klien 50 Kg

A : Masalah teratasi sebagian

P : - Anjurkan klien untuk makan dengan porsi

sedikit tapi sering
Anjurkan klien untuk makan makanan
yang disediakan RS
Menimbang berat badan klien setiap
2 hari sekali, berat badan klien 51 Kg.
E : Klien mengatakan berat badannya naik
R : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan masih sering terjaga
dari tidur
O:-

Klien masih tampak lemas

Muka klien masih tampak pucat

Respirasi 27x /mnt
Tidur klien 5- 6 jam /hari
A : Masalah belum teratasi
P :- Cipatakan lingkungan yang tenang disekitar
3 Agustus 2003

klien

jam 07. 40 wib

Atur posisi tidur klien dengan semi

4

fowller

Berikan terapy O2 2 ltr /mnt

-

Menciptakan lingkungan yang tenang

disekitar klien
Mengatur posisi tidur klien senyaman
mungkin dengan posisi semi fowller
Memberikan

terapy

O2sesuai

kebutuhan klien 2 ltr /mnt

E : Klien mengatakan kadang masih terjaga
dari tidurnya
R : Lanjutkan intervensi
S :

Klien mengatakan cepat lelah bila

beraktifitas dan mengeluh sesak
O:-

O2 terpasang 2 ltr /mnt

Infus RL terpasang 20 gtt /mnt

Respirasi 27x /mnt
Nafas klien cepast dan dangkal
Aktifitas kliern dibantu keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Bantu kliennuntuk melakukan aktifitas
3 Agustus 2003

dalam pemenuhan kebutuhan personal

jam 08. 30 wib

higiene
Libatkan keluarga untuk membantu
5

aktifitas klien
Membantu

klien

uintuk

melakukan

aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan

personal higiene
- Melibatkan keluarga untuk membantu
aktifitas klien
E :- Klien mengatakan cepat lelah berkurang
bila beraktifitas
O2 terpasang 2 ltr /mnt
Infus RL terpasang 20 gtt /mnt
R : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengeluh sesak nafas
O : - Respirasi 25x /mnt
- Dada kanan terpasang WSD
- Cairan yang keluar melalui selang WSD
sebanyak 350 cc berwarna kuning
kemerahan
O2 terpasang 2 ltr /mnt
Perkusi dada kanan dullness

A : Masalah belum teratasi

P : - Atur posisi klien semi fowller dengan
lebih condong kekenanan
- Kaji tanda- tanda vital setiap hari
Berikan
4 Agustus 2003

O2 sesuai

program

/kebutuhan klien 2 ltr /mnt

jam 07. 30 Wib

Observasi cairan WSD dan aliran

selang WSD
I : - Mengatur posisi klien semi fowller dengan

2.

lebih condong kekenanan

Mengkaji tanda- tanda vital setiap hari
TD : 110 /80 mmHg
R : 25x /mnt
N : 104x /mnt
S : 37 0C
Memberikan

terapy

O2sesuai

kebutuhan klien 2 ltr /mnt

Mengobservasi

cairan

WSD

dan

aliran selang WSD

E : Klien mengatakan sesak berkurang
R : Lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan pada daerah luka
tidak nyeri lagi
O : - Luka kering
- Selang WSD masih terpasang
- Cairan yang keluar dari selang WSD
sebanyak 350 cc
Klien

tidak

meringis

pada

saat

bergerak
A : Masalah teratasi
P : - Rawat luka dan selang WSD
dengan teknik aseptik dan antiseptik
- Anjurkan klien jika akan merubah posisi
dengan pelan dan pertahankan selang
- Merawat luka dan selang WSD dengan
teknik aseptik dan antiseptik
Menganjurkan klien jika akan merubah
4

Agustus

2003 jam

posisi dengan pelan dan pertahankan

selang.

S : kjlien mengatakan selera makan

semakin bertambah
2

O : - porsi makan klien habis 1 porsi

klien tidak tampak lemah
klien diet TKTP
terpasang infus RL 20 gtt /mnt
berat badan klien 51 Kg
A : masalah teratasi
P : - anjurkan klien untuk makan
makanan yang disediakan RS
timbang berat badan klien tiap 2 hari
sekali
I : - anjurkan klien untuk makan
makanan yang disediakan RS
menimbang berat badan klien tiap 2
hari sekali
E : klien mengatakan selama di RS
porsi makan bertambah
R : pertahankan

4 Agustus 2003
S : Klien mengatakan dapat tidur
dengan nyenyak
O:-

Klien tidak lemas

Muka klien tampak segar

Respirasi 25x /mnt
Tidur klien 5- 6 jam /hari

A : Masalah teratsi
P : - Ciptakan lingkungan yang tenang
disekitar

klien

dengan

cara

membatasi jkumlah pembesuk

Atur posisi tidur senyaman mungkin
( semi fowler )
- Berikan terapy O2 sesuai kebutuhan
klien 2 ltr /mnt
I : - Menciptakan lingkungan yang tenang
disekitar klien dengan cara ; mengatasi
jumlah pembesuk
- Mengatur posisi tiduir klien senyaman
4 Agustus 2003

mungkin ( semi fowller )

-

Memberikan

terpy

O2 sesuai

kebutuhan klien 2 ltr /mnt

E :Klien mengatakan tidurnya nyenyak dan
tenang
R : Pertahankan

4
S : Klien mengatakan masih sedikit lelah
bila beraktifitas dan sedikit sesak
O:-

O2 terpasang 2 ltr /mnt

Infus RL terpasang 20 gtt /mnt

Respirasi 25 x /mnt
Nafas klien cepat dan dangkal
Klien

dapat

beraktivitas

sebagian

( yang ringan dan terjangkau )

A : Masalah teratasi sebagian
Latih klien untuk beraktifitas lebih optimal
Ikutsertakan

keluarga

dalam

membantu klien beraktivitas

I :- Melatih klien untuk lebih optimal
mengikutsertakakn

keluarga

dalam

mambantu klien beraktifitas

E : Masalah teratasi
R : Pertahankan
S : Klien mengataklan sesak nafas
berkurang
4 Agustus 2003

O:-

jam 08.00

Respirasi 25 x /mnt

dada kanan terpasang WSD

Cairan yang keluar dari selang WSD
300 cc berwarna kuning kemerahan
O2 terpasang 2 ltr /mnt
Perkusi dada kanan dullness
A : Masalah teratasi sebagian
P : 5

Atur posisis klien semi fowller dan

duduk
Kaji tanda- tanda vital setiap hari
Berikan O2 sesuai kebutuhan klien 2
Ltr /mnt
Observasi dan catat cairan WSD
Anjurkan klien untuk nafas efektif
kemudian batuk efektif

- Mengatur posisi klien semi fowller dan

duduk
Mengkaji tanda tanda vital setiap hari
TD : 100 /80 mmHg
R : 24 x /mnt
N : 100x /mnt

S : 36 ,5 o C
Memberikan
5 Agustus 2003

terpy

O2 sesuai

kebutuhan klien 2 ltr /mnt

jam 07.30 wib

Mengobservasi dan mencatat cairan

WSD
Menganjurkan klien untuk nafas dan
batuk efektif bila sesak
E :Klien mengatakan sesak berkurang
R : Lanjutkan intervensi

3.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1.

I.

DEFENISI

Efusi pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh cairan ( terjadi penumpukkan cairan dalam
rongga pleura).Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa
darah atau pus.
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura
parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis
danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleura, proses penyakit primer jarang terjadi namun
biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan
transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan viseral dan
parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)
Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi rongga dada
(pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis).
1.

II.

ETIOLOGI

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi

kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava
superior.
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis,

1.
2.
3.
4.

abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah
dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Kelebihan cairan rongga pleura dapat
terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan
oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :
Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
Penurunan tekanan osmotic koloid darah
Peningkatan tekanan negative intrapleural
Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
Neoplasma, seperti neoplasma bronkogenik dan metastatik.

1.

Kardiovaskuler, seperti gagal jantung kongestif, embolus pulmonary dan perikarditis.

Penyakit pada abdomen, seperti pankreatitis, asites, abses dan sindrom Meigs.
Infeksi yang disebabkan bakteri, virus, jamur, mikobakterial dan parasit.
Trauma
Penyebab lain seperti lupus eritematosus sistemik, rematoid arthritis, sindroms nefrotik dan uremia
III.
MANIFESTASI KLINIS

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup

banyak rasa sakit

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis

(pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak sputum.
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang

signifikan.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah

tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal),
pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung (garis Ellis Damoiseu).
Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis

Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi
lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

1.

ANATOMI FISIOLOGI

Pleura adalah suatu lapisan ganda jaringan tipis yang terdiri dari; sel-sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh
pembuluh darah kapiler, dan pembuluhpembuluh getah bening. Seluruh jaringan tersebut memisahkan paru
paru dari dinding dada dan mediastinum.Pleura terdiri dari 2 lapisan yang berbeda yakni pleura viseralis dan
pleura parietalis. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan
antara kedua pleura ini yakni:
1.
Pleura viseralis, bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak
lebih dari 30 um). Diantara celahcelah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Dibawah selsel mesotellial
ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan
tengah) terdapat jaringan kolagen dan seratserat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan
interstitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari Arteri pulmonalis dan
Arteri brakialis serta pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseral ini menempel dengan
kuat pada jaringan parenkim paru.
2.
Pleura parietalis, disini lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri juga dari sel-sel mesotelial dan jaringan
ikat (jaringan kolagen dan seratserat elastik). Dalam jaringan ikat ini terdapat pembuluh kapiler dari arteri
interkostalis dan arteri mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor saraf saraf
sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persyarafan ini berasal dari
nervus interkostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. Keseluruhan jaringan
pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi juga mudah dilepaskan dari dinding dada diatasnya.
1.
V.
PARASITOLOGI
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam
ronggapleura.dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh
darah kapiler.Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial,
kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura.Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh
limfe sekitar pleura.
Pada umumnya, efusi karena penyakit pleura hampir mirip plasma (eksudat) , sedangkan yang timbul pada
pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi yang berhubungan dengan pleuritis disebabkan
oleh peningkatan permeabilitas pleura parietalis sekunder ( akibat samping) terhadap peradangan atau adanya
neoplasma.

Klien dengan pleura normal pun dapat terjadi efusi pleura ketika terjadi payah jantung/gagal
jantung kongestif.Saatjantung tidak dapat memompakkan darahnya secara maksimal keseluruh tubuh maka akan
terjadi peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler yang selanjutnya timbul hipertensi kapiler sistemik dan cairan
yang berada didalam pembuluh darah pada area tersebut bocor dan masuk kedalam pleura, ditambah dengan
adanya penurunan reabsorbsi cairan tadi oleh kelenjar limfe di pleura mengakibatkan pengumpulan cairan yang
abnormal/berlebihan.Hipoalbuminemia (misal pada klien nefrotik sindrom, malabsorbsi atau keadaan lain dengan
asites dan edema anasarka) akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukkan cairan pleura dan
reabsorbsi yang berkurang.Hal tersebut dikarenakan adanya penurunan pada tekanan onkotik intravaskular yang
mengakibatkan cairan akan lebih mudah masuk kedalam rongga pleura.
Luas efusi pleura yang mengancam volume paru, sebagian akan bergantung pada kekakuan relatif paru dan
dindingdada.Pada volume paru dalam batas pernapasan normal, dinding dada cenderung rekoil keluar
sementara paru-paru cenderung untuk rekoil kedalam.

1.

VII.

KLASIFIKASI

Klasifikasi efusi pleura berdasarkan cairan yang terbentuk (Suzanue C Smeltezer dan Brenda G. Bare,
2002).
1)

Transudat

Merupakan filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh, terjadi jika faktor-faktor yang
mempengaruhi pembentukan dan reabsorbsi cairan pleura terganggu yaitu karena ketidakseimbangan tekanan
hidrostaltik atau ankotik.
Transudasi menandakan kondisi seperti asites, perikarditis. Penyakit gagal jantung kongestik atau gagal ginjal
sehingga terjadi penumpukan cairan.
2)

Eksudat

Ekstravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas. Sebagai akibat inflamasi oleh produk bakteri atau humor
yang mengenai pleura contohnya TBC, trauma dada, infeksi virus.
Efusi pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif. TBC, pneumonia, infeksi paru, sindroma
nefrotik, karsinoma bronkogenik, serosis hepatis, embolisme paru, infeksi parasitik.
VIII. KOMPLIKASI
1.

Fibrotoraks

Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa
antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas
dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya.
Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.
1.

Atalektasis

Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi
pleura.
1.

Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan.
Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan
peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru
yang terserang dengan jaringan fibrosis.
1.

Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian
paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
1.

IX.
A.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sinar Tembus Dada

Yang dapat terlihat dalam foto efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan
cairan. Akan tetapi, bila terdapat atelektasis pada sisi yang bersamaan dengan cairan, mediastinum akan tetap
pada tempatnya.
1.

Torakosintesi

Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Torakosentesis sebaiknya
dilakukan pada posisi duduk. Lokasi aspirasi adalah pada bagian bawah paru disela iga ke-9 garis aksila
posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan sebaiknya tidak lebih dari
1000-1.500 cc pada setiap kali aspirasi. Jika aspirasi dilakukan sekaligus dalam jumlah banyak, maka akan
menimbulkan syok pleural ( hipotensi ) atau edema paru. Edema paru terjadi karena paru-paru terlalu cepat
mengembang.
1.

Biopsi Pleura

Pemeriksaan histologis satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-75% diagnosis kasus
pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Bila hasil biopsi pertama tidak memuaskan dapat dilakukan biopsi
ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotorak, hemotorak, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.
Pendekatan pada Efusi yang tidak terdiagnosis
Pemeriksaan penunjang lainnya:
Bronkoskopi: pada kasus-kasus neoplasma, korpus alienum, abses paru.
Scanning isotop: pada kasus-kasus dengan emboli paru.
Totakoskopi ( fiber-optik pleuroscopy ) : pada kasus dengan neoplasma atau TBC.
PERBEDAAN CAIRAN TRANSUDAT DAN EKSUDAT

N
o

Transudat

Eksudat

Warna

Kuning pucat, jernih

Jernih,keruh,purulen,hemorag
ik

Bekuan

-/+

Berat jenis

< 1018

>1018

Leukosit

<1000Ul

Bervariasi,>1000uL

Eritrosit

Sedikit

Biasanya banyak

Hitung jenis

MN(limfosit/mesotel
)

Terutama polimorfonuklear
(PMN)

Protein total

<50% serum

>50% serum

LDH

<60% serum

>60% serum

Glukosa

= plasma

=/<plasma

10

Fibrinogen

0,3- 4 %

4-6 % atau lebih

11

Amilase

>50% serum

12

Bakteri

-/+

1.

X.

PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab yang mendasari untuk mencegah kembali penumpukan
cairan, dan untuk menghilangkan rasa tidak nyaman serta dispnea. Pengobatan spesifik diarahkan pada
penyebab yang mendasari.
1.
2.
3.
4.

Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, mengumpulkan spesimen untuk analisis, dan
menghilangkan dispnea.
Selang dada dan drainase water-seal mungkin diperlukan untuk pneumotoraks ( kadang merupakan
akibat torasentesis berulang )
Obat dimasukkan kedalam ruang pleural untuk mengobliterasi ruang pleura dan mencegah
penumpukan cairan lebih lanjut.
Modalitas pengobatan lainnya : radiasi dinding dada, operasi pleuraktomi, dan terapi diuretik.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

1.

1.

Identitas klien

PENGKAJIAN

Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan
dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya
penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain. (dr. Hendrawan Nodesul, 1996.
Hal 1).

Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah
sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada,
nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta
batuk non produktif.

Riwayat penyakit sekarang

Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya
sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong
penderita untuk mencari pengobatan.
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri
pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan
keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhankeluhannya tersebut.

Riwayat penyakit dahulu

Keadaan atau penyakit penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin sehubungan dengan
tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.

Riwayat penyakit keluarga

Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga
diteruskan penularannya.

Riwayat psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien
terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang
dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain (dr.
Hendrawan Nodesul, 1996).

Pola fungsi kesehatan

1.

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan,
tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya
riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi
timbulnya penyakit.
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak desakan, kurang cahaya matahari,
kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek.
1.

Pola nutrisi dan metabolik

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan
untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan
selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan
penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien
dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah.
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.
1.

Pola eliminasi

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan ilusi dan defekasi sebelumdan sesudah
MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan
menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik
otot-otot tractus degestivus.
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi.
1.

Pola aktivitas dan latihan

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan Px akan cepat mengalami kelelahan pada
aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Dan untuk
memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas.
1.

Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan
tidur dan istirahat, selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke
lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan
tidur dan istirahat.
1.

Pola hubungan dan peran

Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu
rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya,
mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami perubahan dan semua itu
mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular.
1.

Pola sensori dan kognitif

Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada gangguan.
1.

Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak
nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah
penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap
dirinya. Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang
penyakitnya.
1.

Pola reproduksi dan seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu
karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada.
1.

Pola penanggulangan stress

Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan
banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu
mengenai penyakitnya.
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa
mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.
1.

Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa
penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan.
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.

Pemeriksaan fisik

Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien
selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk
mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien. Perlu juga dilakukan pengukuran tinggi badan berat
badan pasien.
1.

1.

2.

DIAGDOSA

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan
membran alveolar kapiler
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas
Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi yang
statis
3.
INTERVENSI
A.
1.
Dx 1 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan
ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler

Tujuan :tidak adanya gangguan pertukaran gas

Kriteria hasil :
Klien akan :

Melaporkan berkurangnya dyspnea

Memperluihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Intervensi Rasionalisasi

Kaji adanya dyspnea, penuruna suara nafas, bunyi nafas tambahan, peningkatan usaha untuk bernafas,
ekspansi dada yang terbatas , kelelahan

Rasional : Tuberkulosis pulmonal dapat menyebabkan efek yang luas, termasuk penimbunan cairan di pleura
sehingga menghasilkan gejala distress pernafasan.

Evaluasi perubahan kesadaran . Perhatikan adanya cyanosis , dan perubahan warna kulit, membran
mukosa danclubbing finger.

Rasional : Akumulasi sekret yang berlebihan dapat mengganggu oksigenasi organ dan jaringan vital

Dorong/ajarkan bernapas melalui mulut saat ekshalasi

Rasional : Menciptakan usaha untuk melawan outflow udara, mencegah kolaps karena jalan napas yang sempit,
membantu doistribusi udara dan menurunkan napas yang pendek

Tingkatkan bedrest / pengurangi aktifitas

Rasional : Mengurangi konsumsi oksigen selama periode bernapas dan menurunkan gejala sesak napas
(Doengoes, Marilyn (1989))
1.

2.
Dx 2 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan
napas

Tujuan : Bersihnya jalan napas

Kriteria hasil :

Klien akan dapat mempertahankan jalan napas yang paten

Memperlihatkan perilaku mempertahankan bersihan jalan napas

Intervensi

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napoas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otototot aksesori

Rasional : Penurunan bunyi napas mungkin menandakan atelektasis, ronchi, wheezing menunjukkan adanya
akumulasi sekret, dan ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas menyebabkan penggunaan otot
aksesori dan peningkatan usaha bernapas.

Atur posisi semi fowler

Rasional :Memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal dapat
membuka area atelektasis, mempermudah pengaliran sekret keluar

Pertahankan intake cairan 2500 ml/hari

Rasional :Intake cairan mengurangi penimbunan sekret, memudahkan pembersihan

Kolaborasi :Pemberian oksigen lembab

Rasional : Mencegah mukosa membran kering, mengurangi secret

(Doengoes, Marilyn (1989)
1.

3.
Dx 3 : . Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan
primer dan sekresi yang statis

Tujuan : penyebaran infeksi teratasi

Kriteria hasil :
Klien akan dapat :

Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi

Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan lingkungan yang aman
terhadap penyebaran infeksi.

Intervensi :

Jelaskan tentang patologi penyakit secara sederhana dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet
air borne

Rasional : Membantu klien menyadari/menerima prosedur pengobatan dan perawatan untuk mencegah
penularan pada orang lain dan mencegah komplikasi

Ajarkan klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum dengan menggunakan tissue. Ajarkan membuang
tissue yang sudah dipakai serta mencuci tangan dengan baik

Rasional : Membiasakan perilaku yang penting untuk mencegah penularan infeksi

Monitor suhu sesuai sesuai indikasi

Rasional : Reaksi febris merupakan indikator berlanjutnya infeksi

Observasi perkembangan klien setiap hari dan kultur sputum selama terapi

Rasional : Membantu memonitor efektif tidaknya pengonbatan dan respons klien

Kolaborasi pemberian INH, etambutol,rifampicin.

Rasional :Inh merupakan pilihan obat untuk klien beresiko terhadap perkembangan TB dan dikombinasikan
dengan primary drugs lain jhususnya pada penyakit tahap lanjut.(Doengoes, Marilyn (1989)

http://aalazhiez.blogspot.co.id/p/kti-efusi-pluera.html
http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/laporan-pendahuluan-efusipleura.html

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A. DEFINISI
Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi
pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga
pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau
karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)
Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara
lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural
mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
B. KLASIFIKASI
1. Efusi pleura transudat
Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari
pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik
(CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat
(atelektaksis akut).
Ciri-ciri cairan:

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
2.

a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
C.

Serosa jernih
Berat jenis rendah (dibawah 1.012)
Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil
Protein < 3%
Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:
Payah jantung
Penyakiy ginjal (SN)
Penyakit hati (SH)
Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)
Efusi pleura eksudat
Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang
(missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:
Berat jenis > 1.015 %
Kadar protein > 3% atau 30 g/dl
Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6
LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal
Warna cairan keruh
Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:
Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau
permukaan pleura.
Infark paru
Pneumonia
Pleuritis virus
ETIOLOGI
1.
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma
meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior
2.
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, v i r u s ) , b r o n k i e k t a s i s , a b s e s a m u b a s u b f r e n i k y a n g
m e n e m b u s k e r o n g g a pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah
dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.
3.

a.
b.
c.
d.
e.

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

Gagal jantung
Kadar protein yang rendah
Sirosis
Pneumonia
Tuberculosis

f.
g.
h.
i.

Emboli paru
Tumor
Cidera di dada
Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin,
bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).
j. Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.
D.

PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura
vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 20 cc yang merupakan
lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas
antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui
bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat
terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid
pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian
kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan
yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel sel mesofelial.
Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan
absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H 2o dan
tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh
beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa
masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini
akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga
diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan
pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran
akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura.
Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura
yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan
kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu
berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah
bening. Cairan ini biasanya serous, kadang kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml
cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500 2000. Mula mula yang dominan
adalah sel sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit
mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri
tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan
fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat ,
pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup.

Selain hal hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang
diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.
PATHWAY

E. TANDA DAN GEJALA

1. Adanya
timbunan
cairan
mengakibatkan
perasaan
sakit
karena
pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan
banyak, penderita akan sesak napas

2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada

pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak
keringat, batuk, banyak riak.
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan
pleural yang signifikan.
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan
berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus
melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk
permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)
5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis
Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong
mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
F.

KOMPLIKASI
1.
Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
2.

Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

3.
Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari
alveoli masuk ke vena pulmonalis)
4.

Laserasi pleura viseralis

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis
efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
2. CT scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya
pneumonia, abses paru atau tumor
3. USGdada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit,
sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
4. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan
cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada
dibawah pengaruh pembiusan lokal).

5. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi,
dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab
dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
6. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.
7. Analisa cairan pleura
Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi
dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya
cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau
PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP
atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah
didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum,
tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan
seperti:
a. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan
glucose
b. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi
infeksi bakteri
c. Pemeriksaan hitung sel
8. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan
Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan
tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh
faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan
pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan
efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru,
pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Aspirasi cairan pleura
Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan
pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan
aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat
mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan
umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah
cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang
dapat timbul dengan tindakan aspirasi :
a. Trauma

b.

c.

1)
2)
3)
2.

3.

4.

a.
b.
c.

a.

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf
atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan
pneumothorak.
Mediastinal Displacement
Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut.
Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur
mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur
mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan
perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.
Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.
Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga
pengaruh pokok :
Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan
anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh
Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif sebagai faktor yang
menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak
Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.
Water Seal Drainage
Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka
akan terjadi kembali pembentukan cairan.
Penggunaan Obat-obatan
Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi
juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan cairan karena malignancy
adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya
tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine
atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak
menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.
Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan
gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula
berbagai cara lainnya yaitu :
Thoracosintesis
Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau
dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah :
Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.
Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.
Bila terjadi reakumulasi cairan.
Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan
cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan
oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :
Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.

b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c. Dapat terjadi pneumothoraks.
5. Radiasi
Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan
aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya
cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah,
agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan
pasien.
b. Keluhan Utama
1) Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau
berobat ke rumah sakit.
2) Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa
berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir
terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk,
sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal
jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang
disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya
f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.
g. Pengkajian Pola Fungsi
Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi
tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan
kesehatan.
Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obatobatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
h. Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi
badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,
Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan
effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan
pada struktur abdomen.
Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura
keadaan umumnyalemah.
i. Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan
sesudah MRS.
Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan

j.

menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan

penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
Pola aktivitas dan latihan
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi
Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.

Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarganya.

k. Pola tidur dan istirahat
Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap
pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat
Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke

l.
1)

2)

lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain
sebagainya.
Pemeriksaan Fisik
Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap
petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan
pasien.
Sistem Respirasi
Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar,

ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah
hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung
meningkat dan pasien biasanya dyspneu.
Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc.
Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada
dada yang sakit.
Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi
penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan
ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis EllisDamoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas
makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan
ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
3) Sistem Cardiovasculer
Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea
medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada
tidaknya pembesaran jantung.
Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman
dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran
ictuscordis.
Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini
bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.

Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi

jantung
III
yang
merupakan
gejala
payah
jantung
serta
adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
4) Sistem Pencernaan
Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut
menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada
tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per
menit.
Pada palpasi

perlu

juga

diperhatikan,

adakah

nyeri

tekan

abdomen,

adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar
teraba.
Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara
pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).
5) Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS.
Adakah composmentis atau somnolen atau comma
Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.
Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu

dikaji

seperti

pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

6) Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial
Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan
pemerikasaan capillary refiltime.
Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan
antara kiri dan kanan.
7) Sistem Integumen
Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada
pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport
O2.
Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian
texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi
seseorang,
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan
musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan
napas

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru,

kerusakan membran alveolar kapiler
4.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai
proses penyakit dan pengobatan
3.

3. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
O
1
Bersihan Jalan Nafas tidak
NOC :
NIC :

Respiratory
status
:
Ventilation
Efektif berhubungan dengan
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral /
adanya akumulasi sekret jalan Respiratory status : Airway
napas
patency
tracheal suctioning
Aspiration Control
Auskultasi suara nafas
Kriteria Hasil :
sebelum dan sesudah
Mendemonstrasikan batuk efektif suctioning.
dan suara nafas yang bersih, tidak Informasikan pada klien
ada sianosis dan dyspneu
dan keluarga tentang
(mampu mengeluarkan sputum,
suctioning
mampu bernafas dengan mudah, Minta klien nafas dalam
tidak ada pursed lips)
sebelum suction dilakukan.
Menunjukkan jalan nafas yang Berikan O2 dengan
paten (klien tidak merasa
menggunakan nasal untuk
tercekik, irama nafas, frekuensi
memfasilitasi suksion
pernafasan dalam rentang normal, nasotrakeal
tidak ada suara nafas abnormal) Gunakan alat yang steril
Mampu mengidentifikasikan dan
sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan

saturasi O2, dll.

2.

Pola Nafas tidak efektif b.d

penurunan ekspansi paru
(akumulasi udara/cairan)

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)

Airway Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

NIC :

Airway
Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat

 Menunjukkan jalan nafas yang

paten (klien tidak merasa

tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah, nadi,

pernafasan)

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri

 Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3.

Gangguan pertukaran gas

NOC :
berhubungan dengan penurunan Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
kemampuan ekspansi paru,
kerusakan membran alveolar Vital Sign Status
kapiler
Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat

Memelihara kebersihan paru paru

dan bebas dari tanda tanda

distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang

normal

NIC :

Airway
Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada

mayo
Berika bronkodilator bial
perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

Respiratory
Monitoring

Monitor rata rata,

kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya
4.

Ketidakseimbangan nutrisi
NOC :
NIC :

Nutritional
Status
:
food
and
Fluid
kurang dari kebutuhan tubuh
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan penurunan Intake
Kolaborasi dengan ahli gizi
keinginan makan sekunder
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
akibat dyspnea
untuk menentukan jumlah
sesuai dengan tujuan
kalori dan nutrisi yang
Berat badan ideal sesuai dengan
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
meningkatkan protein dan
Tidak terjadi penurunan berat
vitamin C
Berikan substansi gula
badan yang berarti
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan

5.

Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Kurang pengetahuan
NOC :
NIC :
berhubungan dengan informasi Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang
yang tidak adekuat mengenai Kowledge : health Behavior
proses penyakit dan pengobatan Kriteria Hasil :
tingkat pengetahuan pasien
Pasien dan keluarga menyatakan
tentang proses penyakit
pemahaman tentang penyakit,
yang spesifik
kondisi, prognosis dan program Jelaskan patofisiologi dari
pengobatan
penyakit dan bagaimana
Pasien dan keluarga mampu
hal ini berhubungan
melaksanakan prosedur yang
dengan anatomi dan
dijelaskan secara benar
fisiologi, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu
tepat.

Gambarkan tanda dan

menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan gejala yang biasa muncul
lainnya
pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang
tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

Hindari harapan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

DAFTAR PUSTAKA
Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012
padahttp://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit RGC,
Jakarta.
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarths, Ed
8 Vol 1. Jakarta: EGC.