Laporan Pendahuluan Persalinan Normal
Laporan Pendahuluan Persalinan Normal
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL
I. PENGERTIAN
Persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat
serta tidak melukai ibu dan bayi. Atau persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
( janin dan uri ), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan
lain.(Rustam Mochtar, 1998)
IV. PATOFISIOLOGIS
Rasa Sakit
Panas
Koping indiv. tak efektif Gang. Rasa nyaman
Kelelahan
ATONIA UTERI
V. TANDA-TANDA IN PARTU
1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir, mengamati keadaan ibi terutama terhadap
bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat
dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
Prioritas keperawatan :
1. Mungkin kesiapan emosi dan fiosik klien/ pasangan thd persalinan
2. Meningkatkan dan mempermudah kemajuan persalinan normal
3. Mendukung kemampuan koping klien / pasangan
4. Mencegah koplikasi mayernal / janin
Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi terhadap ansietas berhubungan dengan krisis situasi, kebeutuhan tidak terpenuhi
2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan berhubungan dengan
kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi
3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal
4. Risiko tinggi terhadap kekuranggan voume cairan berhubungan dengan penurunan masukan
dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernapasan mulut
5. Risiko tinggi terhadap koping individu tak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan
system pendukung
6. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan atau hiperkapnia
atau infeksi
Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1
• Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur
• Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan
• Kaji tingkat dan penyebab ansietas
• Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi
• Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya
Diagnosa 2
• Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien
• Beri informasi dan kemajuan persalinan normal
• Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengfan tepat untuk setiap fase persalinan
Diagnosa 3
• Pantau masukan dan haluaran
• Pantau suhu setiap 4 jam / lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda vital, DJJ sesuai indikasi
• Kaji produksi mucus dan turgor kulit
• Kolaborasi pemberian cairan parenteral
• Pantau kadar hematokrit.
Diagnosa 4
• Kaji latar belakang budaya klien
• Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik
• Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina
• Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi
• Kaji sekresi vagina pantau tanda vital
Diagnosa 5
• Lakukan maneuver Leopold untuk memantau posisi janin berbaring
• Pantau DJJ secara manual
• Catat kemajuan persalinan
• Berikan perawatan perineal, ganti pembalut bila basah
• Kolaborasi pemberian O2 melalui masker wajah, Bantu klien sesuai kebutuhan, siapkan untuk
intervensi bedah.
2. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
Intervensi :
• Palpasi diatas simpisis pubis
• Catat dan bandingkan masukan dan haluaran
• Anjurkan upaya berkemih, sedikitnya 1-2 jam
• Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat diatas perineum
• Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan
• Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa
3. Resiko tinggi terhadap koping individu tak efektif b/d krisis situasi
Intervensi :
• Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan
• Anjurkan mengungkapkan perasaan
• Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif dan Bantu relaksasi
4. Resiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan motilitas gastric
Intervensi :
• pantau aktifitas uterus secara manual
• lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif
• Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian
• Tempatkan klien pada posisi tegak, miring kekiri
• Berikan perawatan perineal selama 4 jam
• Pantau suhu dan nadi
• Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplai O2 dan aliran darah
Intervensi :
• Kaji adanya kondisi yang menurunkan sirkulasi utera plasenta
• Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban
• Intruksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis
• Pantau turunnya janin pada jalan lahir
• Kaji perubahan DJJ selama kontraksi
Prioritas Keperawatan :
1. Meningkatkan kesejahteraan janin dan maternal
2. Memberi dukungan fisik kepada maternal
B.Diagnosa dan Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi
Intervensi :
• Kaji tingkat kenyamanan
• Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus
• Berikan lingkungan yang tenang
• Pantau dilatasi servik
• Anjurkan klien untuk berkemih
• Pantau tanda vital dan DJJ
2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah vena
Intervensi :
• Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi
• Perhatikan ada dan luasnya edema
• Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran
• Pantau tanda vital
3. Resiko tinggi terhadap kehilangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemoragi berlebihan.
Intervesi :
• Pantau tekanan darah dan nadi setiap 15 menit
• Kaji tingkat ansietas klien
• Ukur suhu tiap 4 jam
• Catat masukan dan haluaran
• Ukur jumlah dan karakter embisis
• Lepaskan pakaian yang berlebihan
• Kaji jumlah dan lokasi edem, kadar hematokrit dan perubahan perilaku
• Kolaborasi pemberian cairan IV
KALA II (Pengeluaran)
A.Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
• Melaporkan kelelahan
• Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi
• Lingkaran hitam dibawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan kontrol/sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri/ketidaknyamanan
• Dapat merintih/menangis selama kontraksi
• Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum
• Kaki dapat gemetar selama upaya pendorong
• Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernapasan
Peningkatan frewkuensi pernapasan
7. Seksualitas
• Servik dilatasi penuh(10 cm)
• Peningkatan perdarahan pervagina
• Membran mungkin ruptur, bila masih utuh
• Peningkatan pengeuaran cairan amnion selama kontraksi
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi ditandai dengan pengungkapan,
perilaku distraksi (gelisah), wajah menahan nyeri
Intervensi :
• Identifikasi derajat ketidaknyamanan
• Berikan tanda/tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun
yang kering
• Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengedan
• Pantau tanda vital ibu dan DJJ
• Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran balik vena ditandai dengan variasi tekanan
darah, perubahan frekuensi nadi, penurunan haluaran urine, bradikardia janin.
Intervensi :
• Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-15 menit
• Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengeda
• Pantau DJJ setiap kontraksi
• Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi
3. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi hipertonik
Intervensi :
• Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
• Bantu klie sesuai kebutuhan
• Kolaborasi episiotomi garis tengah natau medio lateral
• Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi
1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang pembatasan
masukan oral , muntah.
Intervensi :
Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi.
Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.
Palpasi uterus.
Kaji tanda dan gejala shock.
Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
2. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama persalinan.
Intervensi :
Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan.
Kaji irama pernafasan.
Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septic.
Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat.
Dapatkan sample darah tali pusat , kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan
darah bayi.
Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadi transisi
( perubahan anggota keluarga ).
Intervensi :
Fasilitasi interaksi antara klien atau pasangan dengan bayi baru lahir.
Beri klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi.
4. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan ditandai dengan
penggunaan pengungkapan , perubahan tonus otot dan gelisah.
Intervensi :
Bantu penggunaan teknik pernafasan .
Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
KALA IV
A. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3. Integritas ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Hemoroid, kandung kemih teraba diatas simpisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anaestesia spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, misalnya oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah terletak setinggi umbilikus, perineum bebas dari
kemerahan, edema, ekimosis atau rabas. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri dari mekanisme
homeostatic missal : efek HKK
Intervensi:
Tempatkan klien pada posisi rekumben
Kaji hal yang memperberat kejadian intraportal
Perhatikan jenis jenis persalinan dan anastesi, kehilangan darah pada persalinan
Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
Dengan perlahan masase fundus bila lunak
Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokea
3. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
Intervensi :
Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan
Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pasca partum
leaflet
oleh nieeana
A. Pengertian
1. Periode post partum (puerperium) atau juga sering disebut masa nifas adalah masa sejak ibu
melahirkan bayi (bayi lahir) sampai 6 minggu (42 hari) kemudian. Kadang juga disebut masa
trimester IV (Piliteri, 1998).
2. Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali
kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan wktu sekitar 6 minggu (Farrer, 2001).
3. Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali pada
keadaan sebelum hamil, berlangsung kira-kira 6 minggu (Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, 2002).
Selama masa nifas ibu akan mengalami beberapa perubahan dalam tubuhnya, yaitu:
1. 1. Retrogresif
1. Uterus
Pada kala tiga TFU setinggi umbilikus dan beratnya 1000 gram. Selama 7-10 hari pertama
mengalami involusi dengan cepat. Post natal 12 hari sudah tidak dapat diraba melalui abdomen,
setelah 6 minggu ukuran seperti sebelum hamil setinggi 8 cm dengan berat 50 gram. Involusi
disebabkan oleh:
1) Kontraksi dan retraksi serabut otot uterus yang terus-menerus sehingga terjadi kompresi
pembuluh darah yang menyebabkan anemia setempat dan akhirnya menjadi iskemia.
2) Otolisis
Sitoplasma sel yang berlebihan akan tercerna sendiri sehingga tinggal jaringan fibro-elastik.
3) Atrofi
Jaringan yang berproliferasi dengan adanya estrogen kemudian mengalami atrofi akibat
penghentian produksi estrogen.
1. Lokia
Yaitu pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Jenisnya:
1) Rubra (hari 1-4) jumlahnya sedang, berwarna merah, terutama lendir dan darah.
4) Alba (8-14) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.
1. Serviks
Setelah persalinan ostium eksterna dapat dimasuki 2-3 jari tangan, setelah 6 mingu serviks
menutup.
1. Perineum
Pada post natal hari ke-5 sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya.
1. Payudara
Menjadi lebih besar, lebih kencang, mula-mula nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan
status hormonal serta dimulainya laktasi.
1. Traktus urinarius
Buang air kecil sulit selama 24 jam pertama. Terdapat spasme spingter dan edema leher buli-buli.
Urin dalam jumlah besar dihasilkan dalam waktu 12-36 jam post partum. Ureter akan kembali
normal dalam waktu 6 mingu.
1. Sistem Gastrointestinal
Diperlukannya waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali normal. Asupan makanan berkurang,
gerak tubuh berkurang, usus bagian bawah sering kosong.
1. Sistem Kardiovaskuler
Jumlah sel darah merah dan Hb kembali normal setelah hari ke-5.
1. Hormonal
1) Prolaktin: diproduksi hipofise anterior untuk memproduksi ASI, meningkat saat putting
dirangsang oleh penghisapan bayi, menyebabkan amenorea.
2) Oksitosin: merangsang kontraksi myoepitel sehingga terjadi ejeksi dan ASI keluar,
menyebabkan kontraksi uterus yang membantu involusi dan mencegah perdarahan post partum.
1. 2. Progresif
Pembentukan ASI dipacu oleh hormon prolaktin (dihambat oleh estrogen yang dihasilkan
plasenta). Dimulai pada hari 3-4 post partum dengan hormon oksitosin yang berperan dalam
ejakulasinya.
D. Komplikasi
1. Perdarahan.
2. Infeksi.
© Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum
dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
© Apabila putting susu lecet oleskan colostrom atau ASI yang keluar
pada sekitar putting susu setiap kali menyusui.
C Payudara dikeringkan.
Hubungan ù Secara fisik aman untuk melakukan hubungan seksual begitu darah merah
perkawinan berhenti dan ibu dapat menilai dengan memasukkan 1-2 jarinya ke dalam vagina
atau rumah tanpa rasa nyeri.
tangga
ù Tetapi ada tradisi dan aturan agama tertentu baru boleh melakukan
hubungan seksual setelah 40 hari.
Keluarga © KB dilakukan sebelum haid pertama setelah persalinan. Penjelasan tentang
Berencana
KB adalah sebagai berikut:
C Efek samping
C Kapan metode itu dapat dimulai dipakai untuk wanita post partum.
Kjgn Waktu
Tujuan
1 6-8 jam post © Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
partum
© Mendetaksi dan merawat penyebab lain perdarahan, Rujuk bila
perdarahan berlanjut.
© Bayi yang baru lahir tidak boleh dimandikan sepenuhnya sampai tali
pusatnya kering dan pangkalnya telah sembuh.
© Setiap kali bayi BAB atau BAK bersihkan bagian perianal dengan air
dan sabun serta kering dengan baik.
Menyusui ù Menyusui dilakukan dalam 2 jam pertama.
Ujung tali pusat ù Ujung talu pusat dijaga bersih dan kering.
2) Tanda-tanda Vital
8) Aktivitas sehari-hari.
1. Pengkajian Psikologis
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pada Ibu
2) Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan
persalinan.
4) Defisit perawatan diri: Mandi/Kebersihan diri, makan, toileting b.d. Kelelahan postpartum.
6) Menyusui tidak efektif b.d. Kurang pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui.
7) Kurang pengetahuan: Perawatan post partum b.d. Kurangnya informasi tentang
penanganan postpartum.
8) PK: Perdarahan.
b. Pada Bayi
1. 3. Rencana Keperawatan
Terlampir
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta
Carpenito, L. J. 1998. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC.
Jakarta
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Tridasa. Jakarta