MAKALAH TUGAS MATERNITAS

PERSALINAN NORMAL

Dosen Pembimbing :
Suci Anggraeni, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

Melania Angrilla Ngongo 1711B0046

Rina Yuli Agita Devi 1711B0063
Saryanto Hardiadi Maghu 1711B0066
Sely Febriandani Ichwanti 1711B0067

STIKES SURYA MITRA HUSADA

KEDIRI
2018
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis ucapkan kehadirat Allah, SWT yang telah

memberikan rahmat dan hidayahNya hingga penulis dapat menyelesaikan
makalah tentang asuhan persalinan normal ini.
Mungkin pada penyusunan makalah ini banyak terdapat kekurangan, baik
dalam isi maupun penulisan, oleh sebab itu kritik dan saran yang sifatnya
membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan penulisan kedepannya.
Semoga tugas ini dapat bermanfaat.

Kediri, 5 Desember 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..............................................................................................

DAFTAR ISI .............................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................
A. Latar Belakang ...............................................................................................
B. Tujuan ............................................................................................................
BAB II TINJAUAN TEORI ....................................................................................
A. Definisi Persalinan .........................................................................................
B. Proses Persalinan ............................................................................................
C. Mekanisme Persalinan ...................................................................................

BAB III NARASI KASUS DAN ASKEP ...............................................................

BAB IV PENUTUP ..................................................................................................
A. Kesimpulan ....................................................................................................
B. Saran ...............................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung
dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam
penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan
pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai.
Persalinan dibagi menjadi empat tahap penting dan kemungkinan penyulit
dapat terjadi pada setiap tahap tersebut (Manuaba, IG, 1999).
Pada persalinan terjadi perubahan fisik yaitu : ibu akan merasa sakit
pinggang, sakit perut, merasa kurang enak, capai, lesu, tidak nyaman, tidak
bisa tidur nyenyak. Dan perubahan psikis yang terjadi yaitu merasa ketakutan
sehubungan dengan diri sendiri, takut kalau terjadi bahaya terhadap dirinya
pada saat persalinan, takut tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya, takut
yang dihubungkan dengan pengalaman yang sudah lalu, misalnya mengalami
kesulitan pada persalinan yang lalu, ketakutan karena anggapan sendiri bahwa
persalinan itu merupakan hal yang membahayakan (Ibrahim,C, 1993).
Ibu merupakan kesatuan dari Bio Psikososial Spiritual maka perlu
perhatian khusus yang dalam menyiapkan fisik dan mental guna
meningkatkan serta mencegah komplikasi lebih lanjut. Perawat merupakan
tenaga medis yang juga berperan dalam membantu proses persalinan ibu.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan dituntut memiliki wawasan yang
luas, trampil dan sikap profesional, karena tindakan yang kurang tepat sedikit
saja dapat menimbulkan komplikasi. Oleh karenanya diharapkan semua
persalinan yang dialami ibu dapat berjalan normal dan terjamin pula
keselamatan baik ibu dan bayinya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran secara nyata dan mengembangkan pola pikir
ilmiah dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus persalinan
normal.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan anamnesa dengan menggunakan komunikasi yang
baik dan benar kepada ibu bersalin, serta menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti.
b. Mampu melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
secara lengkap dengan benar dan tepat pada ibu bersalin.
c. Mampu menganalisa masalah berdasarkan data atau informasi yang
telah diperoleh melalui anamnesa dan pemeriksaan yang dilakukan.
d. Mampu membuat suatu perencanaan tindakan berdasarkan analisa
yang telah ditentukan.
e. Mampu melaksanakan asuhan secara komprehensif sesuai dengan
perencanaan yang telah disusun.
f. Mampu melakukan evaluasi dari prosedur pemeriksaan yang
dilakukan.
g. Mampu membuat pendokumentasian menggunakan metode SOAP.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi Persalinan
1. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lahir ke dunia luar
(Prawiroharjo,S, 1999).
2. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi yang cukup bulan atau hidup cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (UNPAD,1983).
3. Persalinan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37 - 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun janin.

B. Proses Persalinan
Pada proses persalinan menurut (Mochtar,R, 2001) di bagi 4 kala yaitu :
1) Kala 1 : Kala pembukaan
Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap (10
cm). Dalam kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a) Fase laten
 Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
 Pembukaan kurang dari 4 cm.
 Biasanya berlangsung kurang dari 8 jam.
b) Fase aktif
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi adekuat atau 3 kali atau lebih dalam 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih).
 Serviks membuka dari 4 ke 10, biasanya dengan kecepatan 1cm
atau lebih perjam hingga pembukaan lengkap (10).
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
 Berlangsung selama 6 jam dan di bagi atas 3 fase, yaitu :
Berdasarkan kurva friedman :
 Periode akselerasi, berlangsung selama 2 jam pembukaan
menjadi 4 cm.
 Periode dilatasi maksimal, berlangsung selama 2 jam
pembukaan berlangsung cepat dari 4 menjadi 9 cm.
 Periode diselerasi, berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan 9 cm menjadi 10 cm atau lengkap.

2) Kala II : Kala pengeluaran janin

 Waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengejan
mendorong janin hingga keluar.
Pada kala II ini memiliki ciri khas :
 His terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2 – 3 menit
sekali.
 Kepala janin telah turun masuk ruang panggul dan secara
reflektoris menimbulkan rasa ingin mengejan.
 Tekanan pada rektum, ibu merasa ingin BAB.
 Anus membuka.
Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang, dengan his dan mengejan yang terpimpin kepala akan
lahir dan diikuti seluruh badan janin.
Lama pada kala II ini pada primi dan multipara berbeda yaitu :
 Primipara kala II berlangsung 1,5 jam - 2 jam.
 Multipara kala II berlangsung 0,5 jam - 1 jam.
Pimpinan persalinan
Ada 2 cara ibu mengejan pada kala II yaitu menurut dalam letak berbaring,
merangkul kedua pahanya dengan kedua lengan sampai batas siku, kepala
diangkat sedikit sehingga dagu mengenai dada, mulut dikatup; dengan
sikap seperti diatas, tetapi badan miring kearah dimana punggung janin
berada dan hanya satu kaki yang dirangkul yaitu yang sebelah atas
(JNPKR dan Depkes, 2002).

3) Kala III : Kala uri

Yaitu waktu pelepasan dan pengeluaran uri (plasenta). Setelah bayi lahir
kontraksi rahim berhenti sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri
setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his pengeluaran dan pelepasan uri, dalam
waktu 1 – 5 menit plasenta terlepas terdorong ke dalam vagina dan akan
lahir spontan atau dengan sedikit dorongan (brand androw, seluruh proses
biasanya berlangsung 5 – 30 menit setelah bayi lahir. Dan pada
pengeluaran plasenta biasanya disertai dengan pengeluaran darah kira –
kira 100 – 200 cc.
Tanda kala III terdiri dari 2 fase :
1) Fase pelepasan uri
Mekanisme pelepasan uri terdiri atas:
a. Schultze
Data ini sebanyak 80 % yang lepas terlebih dahulu di tengah
kemudian terjadi reteroplasenterhematoma yang menolak uri mula
– mula di tengah kemudian seluruhnya, menurut cara ini
perdarahan biasanya tidak ada sebelum uri lahir dan banyak setelah
uri lahir.
 b. Dunchan
Lepasnya uri mulai dari pinggirnya, jadi lahir terlebih dahulu dari
pinggir (20%). Darah akan mengalir semua antara selaput ketuban.
c. Serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
2) Fase pengeluaran uri
Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri yaitu :
a. Kustner
Meletakkan tangan dengan tekanan pada atau diatas simfisis, tali
pusat diregangkan, bila plasenta masuk berarti belum lepas, bila
tali pusat diam dan maju (memanjang) berarti plasenta sudah
terlepas.
b. Klien
Sewaktu ada his kita dorong sedikit rahim, bila tali pusat kembali
berarti belum lepas, bila diam atau turun berarti sudah terlepas.
c. Strastman
Tegangkan tali pusat dan ketuk pada fundus, bila tali pusat bergetar
berarti belum lepas, bila tidak bergetar berarti sudah terlepas.
d. Rahim menonjol diatas symfisis.
e. Tali pusat bertambah panjang.
f. Rahim bundar dan keras.
g. Keluar darah secara tiba-tiba.
4) Kala IV: Kala pengawasan
Yaitu waktu setelah bayi lahir dan uri selama 1 – 2 jam dan waktu dimana
untuk mengetahui keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum.

C. Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala persalinan yaitu :
Kala I
1) His sudah teratur dan frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit.
2) Penipisan dan pembukaan servik.
3) Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah.
Kala II
1) Ibu ingin meneran atau mengejan.
2) Perineum menonjol.
3) Vulva dan anus membuka.
4) Meningkatnya pengeluaran lender.
5) Kepala telah turun pada dasar panggul.
Kala III
1) Tali pusat memanjang, terasa adanya pelepasan plasenta.
2) Semburan darah tiba-tiba.
Kala IV
 Tingginya fundus uteri sepusat atau 1 jari dibawah pusat ( Wiknjosastro,
GH,dkk. 2007).

D. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

1. Power : His dan tenaga mengejan.
2. Passage : Ukuran panggul dan otot-otot persalinan.
3. Passenger : Terdiri dari janin, plasenta dan air ketuban.
4. Personality (kepribadian) :Yang diperhatikan kesiapan ibu dalam
menghadapi persalinan dan sanggup
berpartisipasi selama proses persalinan.
5. Provider (penolong) : Dokter, perawat atau bidan yang
merupakan tenaga terlatih dalam bidang
kesehatan (Wiknjosastro,H. 2005).

E. Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan merupakan gerakan-gerakan janin pada proses
persalinan yang meliputi langkah sbb :
a) Turunnya kepala, meliputi :
 Masuknya kepala dalam PAP.
 Dimana sutura sagitalis terdapat ditengah – tengah jalan lahir tepat
diantara symfisis dan promontorium, disebut synclitismus. Kalau pada
synclitismus os.parietal depan dan belakang sam tingginya jika sutura
sagitalis agak kedepan mendekati symfisis atau agak kebelakang
mendekati promontorium disebut Asynclitismus.
 Jika sutura sagitalis mendekati symfisis disebut asynclitismus
posterior jika sebaliknya disebut asynclitismus anterior.
b) Fleksi
Fleksi disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat
tahanan dari pinggir PAP serviks, dinding panggul atau dasar panggul.
c) Putaran paksi dalam
Yaitu putaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian
terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symfisis.
d) Ekstensi
Setelah kepala di dasar panggul terjadilah distensi dari kepala hal ini
disebabkan karena lahir pada intu bawah panggul mengarah ke depan dan
keatas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.
e) Putaran paksi luar
Setelah kepala lahir maka kepala anak memutar kembali kearah punggung
anak torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.
f) Ekspulsi
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar sesuai arah punggung
dilakukan pengeluaran anak dengan gerakan biparietal sampai tampak ¼
 bahu ke arah anterior dan posterior dan badan bayi keluar dengan sangga
susur.
F. Asuhan Keperawatan
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
 Nama, umur, dan alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Riwayat alergi obat
 Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika
ya, cairan warnanya apa? Kental/encer? Kapan pecahnya? Apakah
keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir
makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
 Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
 Pemeriksaan fisik
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi
 Pemeriksaan abdomen
 Menentukan tinggi fundus
 Kontraksi uterus
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
 Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
 Pemeriksaan dalam
· Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
· Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
masuk rongga panggul.
· Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan : diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya
Kriteria evaluasi : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai
proses fisiologis persalinan
Intervensi :
i. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan,
frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan).
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
ii. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan
dialam
Rasional : nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda
tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan
emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson,
2006)
iii. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional : mengidentifikasi jalan keluar yang harus
dilakukan
iv. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional : tidak menambah nyeri klien
v. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi,
massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional : memungkinkan lebih banyak alternative yang
dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson,
2006)
vi. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu,
tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional : nyeri persalinan bersifat sangat individual
sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring
kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
vii. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas
simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah
siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang lebih
mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang
dilakukan orang lain.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan
Kriteria evaluasi : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu
menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
 i. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional : nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator
terhadap status hidrasi dan energi ibu.
ii. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional : mengurangi bertambahnya keletihan dan
menghemat energi yang dibutuhkan untuk persalinan
iii. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional : dukungan emosional khususnya dari orang –
orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan
motivasi bagi ibu
iv. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan
minuman atau makanan kepada ibu
Rasional : makanan dan asupan cairan yang cukup akan
memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
 Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/ relaksasi.
 Letargi.
 Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego
 Respon emosional dapat meningkat.
 Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti
saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
 Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal
dan tekanan uterus.
 Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
 Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
 Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
 Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
 Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing
dan berakhir 60-90 dtk.
 Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak
berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
 Diaforesis sering terjadi.
 Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.
 8) Sexualitas
 Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
 Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
 Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
 Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
 Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran
pada presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasive
berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen,
persalinan lama atau pecah ketuban.
c. Perencanaan
1) Nyeri berhungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/
peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin
intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri
Kriteria evaluasi :
 Mengungkapkan penurunan nyeri.
 Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahankan
kontrol nyeri.
 Istirahat diantara kontraksi.
Intervensi :
i. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi
yang tepat.
ii. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu,
membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
iii. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya
yang telah dilakukan berarti.
iv. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
menghindari efek negatif berkenaandenganpenurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
v. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan
kemajuan persalinan.
vi. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi.
 R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya
janin, menurunkan resiko trauma kandung kencing.
vii. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local
sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari
obat-obatan dan mencegah komplikasi.
2) Risiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasive
berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen,
persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
i. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah
terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan
sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden
dan kemungkinan sepsis.
ii. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
iii. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu,
dengan menggunakan tehnik aseptik.
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko
infeksi endometrial.
iv. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat
menandakan infeksi.
v. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
vi. Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian
antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih
dari organisme resisten.
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik
dan anastesi. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap
perubahan jantung.
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan
lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi
atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
 5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
 Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
 Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik
sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) berhubungan dengan posisi selama
melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) berhubungan dengan posisi selama
melahirkan/pemindahan, kesulitandengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal
Kriteria evaluasi:
 Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
 Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
i. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
ii. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran
plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
iii. Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli
cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal,
menyebabkan emboli paru.
iv. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,
berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca
partum.
v. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
vi. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien
dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap
ruptur.
 vii. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan
golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan
menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada
pasca partum.
Kolaborasi
viii. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli
amnion atau pulmoner.
ix. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon
sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
x. Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang
Kriteria evaluasi :
 Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
 Wajah tampak tenang.
 Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
i. Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan
pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung
dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
ii. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema
dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
iii. Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
iv. Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin
karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis
atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke
ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
v. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
  Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena
hipersensitivitas vagal.
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada
ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas
dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan).
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai
400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml
untuk kelahiran sesaria
3) Integritas ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal
: eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan,
tidak berminat (kelelahan), atau kecewa.
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru
lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol.
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang.
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / cairan dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan
terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien
dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / ketidaknyamanan pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan /
perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin /
otot tremor dengan “menggigil”
8) Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi).
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat.
9) Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilicus.
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil.
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau
rabas.
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
 Payudara lunak dengan puting tegang
 10) Penyuluhan / pembelajaran catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan
sesuai indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
2) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi /
peningkatan perkembangan anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …
diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
 Pasien melaporkan nyeri berkurang
 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
 Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
i. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan,
sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian
anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
ii. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin
selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan
rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeri
iii. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi
penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema,
hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan
iv. Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
v. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan
mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan
perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
vi. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat
adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan
frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas
tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan
 berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan,
rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat
after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
vii. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat
menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan
afterpain (kontraksi) dan masase fundus
viii. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat
mencegah kelelahan yang tidak perlu
ix. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya
nyeri
2) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi /
peningkatan perkembangan anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
 Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan.
 Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
i. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan
memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu
dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan
ii. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi
dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di
antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi
dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari
bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus
pada bayi.
iii. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan
perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara
ibu dan bayi.
iv. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan
kekecewaan atau kurang minat / kedekatan
 Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan
sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode
disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak
baru ke dalam keluarga yang ada.
v. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama
periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan
dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu
sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran
baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
vi. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada
pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya
tugas ibu meningkatkan ikatan.
vii. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca
kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih
dari perhatian pada bayi baru lahir.
 BAB III
NARASI KASUS DAN ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Kasus :
Ny melania umur 23 tahun telah berhasil melahirkan pada Senin, 24
November 2018 pukul 11.55 WIB. Asesmen dengan persalinan normal kala III.
Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak
keringat di sekitar wajah pasien. Pasien menyatakan perutnya masih kenceng-
kenceng dan mules. Tensi 110/70 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 23 x/menit,
suhu 37oC. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
episiotomi, Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir, R : nyeri pada daerah jalan
lahir , S : Skala nyeri 9, T : nyeri hilang timbul

PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

KEPERAWATAN MATERNITAS
Data diambil tanggal : ………………………. Jam : ……………. Tgl. MRS : …….………….
Jam : ...................................
Ruang rawat / Kelas : ………………………. Dx. Medik : ……………………….……………
No. Rekam Medik : ……………………….

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Melania Nama Suami : Tn. Saryanto
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Tosaren Alamat : Tosaren
Status Perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
 a. Keluhan utama : Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi.
Pasien menyatakan perutnya masih kenceng-kenceng dan mules
b. Riwayat penyakit saat ini :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
 Operasi :
Ya Tahun : …...…………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak
Jenis : ……………………………………………….
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 12 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : ……………….. Lamanya : 5 hari
 HPHT : 12 Januari Keluhan : tidak
2018 ada

B. Genogram : (3 generasi)

Pasien

Keterangan :

= perempuan
 = laki-laki

= garis pernikahan

= garis keturunan

= tinggal serumah

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ............................................................

 Masalah yang terjadi : .........................................................................................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : ..............................................................................................
Tidak
 Lingkungan rumah dan Komunitas : baik
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok Jenis :.................... Jumlah/hari ......................
Minuman keras Jenis : ...............................
Lain-lain :

5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan

 Nafsu makan : Baik Menurun
Mual Muntah
 Pola makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : air putih
Jumlah : 2.250 cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : telur
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
  Menu makanan / diet sekarang : nasi, sayur dan lauk
 Keluhan lain : ...............................................
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : 110/60 mmHg
 Suhu : 36,5 0C (lokasi pengukuran : aksial)
 Nadi : 97 x/menit (lokasi penghitungan : radialis)
 Respirasi : 23 x/menit
1. Respirasi (B 1) :
 Pola nafas :
Irama : Teratur
Tidak teratur
Jenis : Disprea
Orthopnes
Kuszmaull
B
iot savart Cheyne
Stokes
Bradipnea
Ta
chipnea
a. Retraksi otot bantu nafas :
Ada Tidak
 Alat bantu nafas : Ya : ............ It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : .....................................
Konsistensi : .....................................
Jumlah : .....................................
Sesak Ada Tidak
 Suara pernafasan : Veskuler Ronchi
Wheezing

2. Kardiovaskuler (B2) Masalah Keperawatan

 Nyeri dada : Ya Tidak
  Irama jantung : Teratur Ireguler
 Bunyi Jantung : ..............................................
 CRT : < 3 detik > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
 Lain-lain : ..................................................................................

3. Persyaratan (B3) Masalah Keperawatan

 Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : .............................
Verbal : .............................
Motorik : .............................
 Reflek, patella Positif Negatif
 Kejang Ada Tidak
 Nyeri kepala : Ada Tidak
 Istirahat/tidur Siang .................. jam/hr. malam ........... /hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
 Lain-lain : ...................................................................................................................

4. Genitourinaria (B4)
 Bentuk alat kelamin : ....................................
Masalah Keperawatan
 Kebersihan Bersih Kotor
 Keluaran pervaginum : .................................
Warna : .........................................................
Jumlah : ........................................................
Bau : .............................................................
 Frekuensi berkemih : ....................... x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : ................................ / 24 jam
Bau : ...................................................
Warna : ...............................................
 Masalah : Ada Tidak
Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
  Alat bantu yang digunakan : .....................................
Ada, Jenis : .......................... Tidak
 Lain-lain : ..................................................

5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan

 Mulut : Bersih Kotor
Mukosa : Lembab Kering
Gejala stomatitis
Bibir : lembab kering
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : Teratur
Tidak Teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
Pembesaran tonsil
 Abdomen : Asites Kembung
Nyeri tekan : ..................................
Lokasi : ..........................................
Skala : ...........................................
Waktu : .........................................
Karakter : ......................................
Peristaltik : ...................... ....x / menit

 Kebiasaan BAB : Teratur, ........... x /hari, Konsistensi : ..........................

Warna : .................... Bau : ......................................
Tidak teratur
 Masalah eliminasi alvi : Tidak ada Ada
Konstipasi Diare
Obstipasi Fecal
Impaction
 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak
 Lain-lain ....................................................................................................................

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6) Masalah

 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai Keperawatan
(ROM) : Bebas Terbatas
  Kekuatan otot :

 Kulit : Pucat Tidak

 Akral : Hangat Dingin
 Turgor : Baik Kurang Jelek
 Kelembaban : Kering Lembab
 Oedema : Ada, lokasi ...................... Tidak ada
 Kebersihan : Bersih Kotor

7. Penginderaan (B7) Masalah Keperawatan

 Mata
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : Putih Ikterik
Ketajaman penglihatan : Normal
Menurun
Alat bantu : Kacamata
Kontak lens
Tidak
Lain-lain :
........................................................................................................
 Hidung :
Skret : Jernih Purulen
 Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari
telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Kelainan lain
:......................................................................................................
8. Endokrin (B8)
Masalah Keperawatan
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
 Lain-lain : Banyak keringat
Polidipsi
Polifagi
 Poliuri
 Luka gangren : Ada Tidak
 Lokasi :.........................................

9. Data Psikososial :
 Psikologis ibu selama MRS :
a.Apakah ibu bisa menerima keadaan sakit yang dideritanya :bisa
b.Dukungan keluarga terhadap kondisi pasien saat ini : baik
 Pengetahuan tentang penyakit saat ini : Pasien mengetahui bahwa
kesehatan kehamilannya sangat penting sehingga pasien kontrol
kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien mengatakan kurang
mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. Pasien juga
mengatakan tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif
dan efisien.

10. Data Spiritual :

a. . Ibadah yang biasa dilakukan :
- Sebelum MRS : taat ibadah
- Saat MRS : taat ibadah
b. . Kebutuhan untuk beribadah : terganggu tidak terganggu

E. Data penunjang :
F. Therapi
G. Daftar prioritas masalah :

Kediri, 24 November 2018

Penulis
 ANALISA DATA
a. Analisa data kala III
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2018
Jam : 11.55 WIB

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1 DS : Pasien mengatakan Kontraksi Nyeri akut
1. Merasa masih uterus dan
kesakitan luka
2. Perutnya masih episiotomi
kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena
adanya luka akibat
proses kelahiran bayi
dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih
di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di
daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih
kesakitan setelah
proses kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar
keringat di sekitar
wajah pasien.
3. Uterus teraba keras,
kontraksi kuat
4. Terdapat luka
episiotomi
mediolateral grade II
2 DO : Penurunan Risiko defisit
1. Keluar darah dari jalan intake cairan volume cairan
lahir sebelum dan
pengeluaran plasenta pengeluaran
2. Perdarahan ±100cc darah
3. Intake cairan 100 cc
4. TTV :
TD : 110/70 mmHg
 N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
DS : -

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP NIC NOC

11.Selasa, 24 3. Selasa, 24 November 5. Selasa, 24 November 2018
November 2018 2018 6. Jam 11.55 WIB
2. Jam 11.55 WIB 4. Jam 11.55 WIB 1. Skala nyeri berkurang: 3
Nyeri akut 1. Kaji tingkat nyeri 2. Pasien mengatakan nyeri dapat
berhubungan pasien, intensitas dan
terkontrol
dengan kontraksi frekuensi
uterus dan luka 2. Lakukan tindakan 3. Pasien dapat menahan nyeri
episiotomi, yang membantu sampai mengeluarkan plasenta
ditandai dengan: meredakan nyeri:
DS : Pasien nafas dalam
mengatakan 3. Lakukan masase pada
1. Merasa masih daerah uterus
kesakitan
2. Perutnya masih
kenceng-
kenceng
3. P : nyeri karena
adanya luka
akibat proses
kelahiran bayi
dan luka
episiotomi
Q : nyeri terasa
perih di daerah
jalan lahir
R : nyeri terjadi
di daerah jalan
lahir
S : skala nyeri 9
T : nyeri terus
menerus
DO:
 1. Pasien terlihat
masih kesakitan
setelah proses
kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar
keringat di
sekitar wajah
pasien.
3. Uterus teraba
keras, kontraksi
kuat
4. Terdapat luka
episiotomi
mediolateral
grade II
27. Senin, 24 9. Selasa, 24 November 11. Selasa, 24 November 2018
November 2018 2018 12. Jam 11.55 WIB
8. 11.55 WIB 10. Jam 11.55 WIB 1. Pola intake pasien adekuat
Risiko defisit 1. Monitor kehilangan 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
volume cairan cairan (darah,
3. TTV Normal
berhubungan keringat) dan tanda-
dengan tanda vital, inspeksi RR: 16-20 x per menit
Penurunan intake turgor kulit dan N: 60-100 x per menit
cairan dan membrane mukosa
TD:100-120/80-90 mmHg
pengeluaran terhadap kekeringan
darah. 2. Observasi keutuhan S: 36,0-37,50C
DS: - plasenta dan 4. Turgor kulit elastis
DO: membran amnion
1. Keluar darah 3. Monitor keras
dari jalan lahir lembutnya uterus
sebelum setelah lepasnya
pengeluaran plasenta
plasenta 4. Anjurkan banyak
2. Perdarahan ± minum selama
100 cc proses persalinan
3. Intake cairan jika tidak ada mual
100 cc dan muntah
5. TTV : 5. Kelola pemberian
TD : 110/70 oksitosin 10 IU IM
mmHg dan methergin 0,2
N: 88 x/menit mg IM
RR : 23 x/menit
 S: 37oC

TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU
24 Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien,
November berhubungan intensitas dan frekuensi
2018 dengan kontraksi 2. Melakukan tindakan yang
13. Jam 11.55 uterus dan luka membantu meredakan nyeri:
WIB episiotomi nafas dalam.

24 Risiko defisit 1. Memonitor kehilangan cairan

November volume cairan (darah, keringat) dan tanda-tanda
2018 berhubungan vital, inspeksi turgor kulit dan
11.55 WIB dengan Penurunan membrane mukosa terhadap
intake cairan dan kekeringan
pengeluaran darah. 2. Mengobservasi keutuhan
plasenta dan membran amnion
3. Memonitor keras lembutnya
uterus setelah lepasnya plasenta
4. Menganjurkan banyak minum
selama proses persalinan jika
tidak ada mual dan muntah

EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGGAL TANGAN
WAKTU
 24 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri masih
November berhubungan terasa, pasien mengatakan lebih lega
2018 dengan kontraksi O : Pasien sudah bisa dan dapat
14. Jam 12.00 uterus dan luka menerapkan nafas dalam ketika sakit,
WIB episiotomi, pasien terlihat bisa menahan nyeri.
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi keadaan umum
24 Risiko defisit S : Pasien mengatakan tidak mual dan
November volume cairan tidak muntah,
2018 berhubungan O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit,
12.10 WIB dengan Penurunan RR : 23 x/menit, S: 37oC, plasenta
intake cairan dan keluar dengan utuh, wajah pasien
pengeluaran darah. penuh keringat, turgor kulit elastis
A : Masalah risiko defisit volume
cairan teratasi
P:-
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Bahwa dalam menegakkan diagnosa yang tepat maka haruslah dilakukan
pengkajian pada ibu yang akan bersalin secara menyeluruh yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam dan pemeriksaan
laboratorium.
2. Dalam memberikan asuhan keperawatan pada proses bersalin penolong
(perawat) harus memahami kondisi psikologi ibu dan langkah pada
memberikan pertolongan dengan harapan persalinan berlangsung aman,
nyaman, dan bersih tanpa adanya komplikasi yang mungkin terjadi.
3. Bahwa psikologi ibu dalam bersalin juga perlu diperhatikan yaitu dengan
mengikutsertakan orang terdekat sehingga ibu mendapat support selama
persalinan, karena dengan psikologi ibu yang baik juga berpengaruh baik
dengan proses persalinan

B. Saran
1. Untuk Perawat
Dalam menolong persalinan agar tidak mengabaikan aseptik dan antiseptik
dalam penanganannya lebih memperhatikan kebutuhan klien baik fisik dan
mental yaitu dengan melakukan pengkajian menyeluruh sehingga dapat
memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif.
2. Untuk Keluarga
Hendaknya selalu memberikan dorongan dan semangat kepada ibu, dan
selalu membantu ibu dalam proses persalinan dan memenuhi
kebutuhannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: EGC.

Asuhan Persalinan Normal (APN), Edisi 2008.

Fitramaya. 2008. Perawatan ibu bersalin. Yogyakarta

Saifuddin, A. B. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neinatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawwirohodjo.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopis Obsteri Jilid 1 Edisi ke 2. Jakarta: EGC.

http://makalahkesehatanraze.blogspot.com/2014/07/makalah-persalinan-
normal_13.html