LAMPIRAN 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama :...............................................................................................
NPA IDI :...............................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi :...............................................................................................
Periode Sertifikat Kompetensi :………………………….s/d..................................................
No. STR :...............................................................................................
Periode STR :………………………….s/d..................................................
Alamat Rumah :...............................................................................................

 RANAH PEMBELAJARAN
Nomor
Tanggal Urut Nilai
No Nama Kegiatan Dokumen Bukti
Kegiatan Dokumen
Bukti
SKP
  RANAH PROFESIONAL
No Nama Kegiatan Periode Tempat Dokumen No. Urut Nilai
Dokumen
Kegiatan Praktek Bukti Bukti SKP
 RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI
No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen
Bukti
 RANAH PENGEMBANGAN ILMU
No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen
Bukti
 RANAH PUBLIKASI ILMIAH
No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen
Bukti

Total SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)

 Ranah Pembelajaran :......................SKP
 Ranah Profesional :......................SKP
 Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi :......................SKP
 Ranah Pengembangan Ilmu :......................SKP
 Ranah Publikasi Ilmiah :......................SKP
TOTAL :......................SKP

………………………,……………20...
Note : No. Dokumen Bukti adalah
Nomor yang dicantumkn di setiap dokumen bukti
yang dibuat sendiri oleh anggota untuk mengurutkan
dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan

(………………………..)
Verifikator