No.

____________________________

_____________________, __________________ 2017

Kepada Yth. _______________________________

Di Tempat

Hal: Penawaran Program Pencegahan Kanker Serviks untuk Karyawati

Dengan hormat,

Kanker Serviks atau kanker leher rahim saat ini disebut sebagai penyebab kematian nomor satu pada
wanita di Indonesia. Diperkirakan setiap satu jam satu perempuan meninggal karena kanker serviks.
Keganasan penyakit ini disebabkan oleh virus yang dikenal sebagai Human Papilloma Virus (HPV).
Kurangnya informasi dan keterlambatan diagnosa mengakibatkan semakin meningkatnya angka
kesakitan dan kematian pada penderita kanker serviks.

PT. Anugerah Pharmindo Lestari (APL) merupakan distributor resmi GlaxoSmithKline yang merupakan
perusahaan farmasi yang memproduksi vaksin Kanker Serviks.

Dalam upaya memberikan perlindungan kepada semua perempuan, kami berharap dapat melakukan
kerjasama dalam pencegahan kanker serviks terhadap karyawati / tenaga medis / keluarga dari PT / RS
/ Puskesmas / institusi __________________ dengan memberikan beberapa kondisi kemudahan
seperti proposal terlampir.

Kami berharap dapat berdiskusi lebih lanjut dengan Bapak/Ibu berkaitan dengan pelaksanaan program
ini. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,

_____________________________
Kepala Cabang PT. APL

1
2
 MANFAAT, MEKANISME DAN KETENTUAN PROGRAM

Manfaat Program
Memberikan fasilitas pembayaran cicilan dan harga khusus untuk para karyawati dan / atau istri / anak
karyawan / karyawati dari lembaga atau perusahaan (RS, Klinik, Puskesmas dan Institusi
pemerintah/swasta).

Mekanisme Program
 Institusi akan menentukan peserta dari karyawati atau anggota keluarga karyawan/karyawati yang
bersangkutan, kemudian mengisi form konfirmasi keikutsertaan termasuk daftar peserta program.
 Harga per vial adalah Rp. 560,133 termasuk PPN, berdasarkan kebijakan harga dari GSK. Diskon
sebesar 10,35% akan diberikan tercantum di dalam faktur pembelian.
 Setiap kelompok peserta program vaksinasi akan memperoleh 3 vial Cervarix per orang.
 Setiap kelompok peserta akan menerima 3 kali suntikan vaksinasi, yang dijadwalkan pada bulan
pertama, kedua dan ketujuh.
 Pada setiap kelompok, institusi akan melakukan pembayaran cicilan kepada APL sebesar Rp.
210,050 per bulan per orang selama 8 bulan berturut-turut. Biaya total untuk satu orang adalah Rp.
1,680,400.
 Produk akan dikirimkan oleh APL setelah menerima surat pesanan dari institusi yang bersangkutan,
sesuai dengan jadwal vaksinasi.

Skema Cicilan
 Institusi akan melakukan Pembayaran cicilan program ini kepada APL, dan bukan oleh perorangan
peserta program.
 Pembayaran cicilan bulanan akan mulai ditagihkan pada bulan kedua hingga kesembilan,
sebagaimana skema berikut (contoh pembayaran berdasarkan biaya perorang)
BULAN KE …
1 2 3 4 5 6 7 8 9
VAKSINASI I X
VAKSINASI II X
VAKSINASI III X
PEMBAYARAN 210,050 210,050 210,050 210,050 210,050 210,050 210,050 210,050
KUM PEMBAYARAN 210,050 420,100 630,150 840,200 1,050,250 1,260,300 1,470,350 1,680,400

Ketentuan Program
 Program ini diberikan untuk karyawati institusi (termasuk anggota keluarga dari karyawan /
karyawati).
 Program ini bukan untuk transaksi komersial dari institusi.
 Institusi menjadi penanggung jawab dan bertindak sebagai koordinator program ini.
 Surat deklarasi / konfirmasi ditandatangani oleh personal yang resmi ditunjuk oleh institusi.
 Pelunasan cicilan sepenuhnya menjadi tanggung jawab institusi.
 Institusi hanya dapat memulai kelompok baru selama tidak ada masalah pembayaran cicilan dari
kelompok sebelumnya.
 Harga Cervarix® per vial tidak termasuk biaya-biaya lainnya seperti biaya vaksinator dan biaya
konsultasi.
 Pembelian produk melalui program ini tidak dapat dikembalikan.

3
________________, ________________________

Kepada Yth.
Kepala Cabang
PT. Anugerah Pharmindo Lestari
Cabang ________________________________
di Tempat

Dengan hormat,

Hal: Surat Konfirmasi

Kami pihak (PT. / RS. / Klinik / Institusi) _________________________________ memberikan

konfirmasi untuk mengikuti program vaksinasi kanker serviks untuk karyawati atau keluarga karyawan
/ karyawati dengan daftar yang telah kami validasi terlampir.

Adapun mekanisme dan ketentuan program yang kami setujui dengan kondisi sbb:
1. Program ini diberikan untuk karyawati perusahaan (termasuk anggota keluarga dari karyawan /
karyawati) dari perusahaan/institusi, bukan untuk transaksi komersial.
2. Perusahaan / institusi menjadi penanggung jawab dan koordinator program ini.
3. Pelunasan cicilan sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan / institusi.
4. Perusahaan / institusi hanya dapat memulai kelompok baru selama tidak ada masalah pembayaran
cicilan dari kelompok sebelumnya.
5. Pembelian produk melalui program ini tidak dapat dikembalikan.
6. Harga per vial adalah Rp. 560,133 termasuk PPN, berdasarkan kebijakan harga dari GSK. Diskon
sebesar 10,35% akan diberikan yang akan tercantum di dalam faktur.
7. Harga Cervarix® per vial tidak termasuk biaya-biaya lainnya seperti biaya vaksinator dan biaya
konsultasi.
8. Setiap kelompok peserta program vaksinasi akan memperoleh 3 vial Cervarix per orang.
9. Setiap kelompok peserta akan menerima 3 kali suntikan vaksinasi, yang dijadwalkan pada bulan
pertama, kedua dan ketujuh. Setiap kelompok terdiri dari minimal 5 orang.
10. Pada setiap kelompok, perusahaan / institusi akan melakukan pembayaran cicilan kepada APL
sebesar Rp. 210,050 per bulan per orang selama 8 bulan berturut-turut. Biaya total untuk satu
orang adalah Rp. 1,680,400.
11. Produk akan dikirimkan oleh APL setelah menerima surat pesanan dari perusahaan / institusi yang
bersangkutan, sesuai dengan jadwal vaksinasi.

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,

Nama: ____________________ Jabatan: ___________________________________

4
 Daftar Peserta
Program HSP Cervarix

Nama Parusahaan : ____________________________

Periode : ____________________________
Koordinator : _____________________
Jabatan : _____________________

Nama Peserta (Karyawan/ti

No Departemen Nama Penerima Vaksinasi
atau Keluarga)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Verifikasi Perusahaan:

Koordinator : ____________________________
Jabatan : ____________________________

Keterangan :
 Anak yang diikutsertakan dalam program ini berusia min 10 tahun.
 Form ini dapat diperbanyak