MIGREN

Definisi
Suatu kondisi kronis yang dikarakterisir oleh sakit kepala episodik dengan intensitas
sedang – berat yang berakhir dalam waktu 4 – 72 jam.

Epidemiologi

Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 % diantaranya
adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10 – 40
tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa aura lebih sering
diabndingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1.

Klasifikasi migren berdasarkan International Headache Society

1. Migren tanpa aura

2. Migren dengan aura
2.1 Migren dengan aura tipikal.
2.2 Nyeri kepala non migren dengan aura tipikal.
2.3 Aura tipikal tanpa nyeri kepala
2.4 Familial hemiplegik migren (FHM)
2.5 Sporadik hemiplegik migren
2.6 Migren tipe basiler
3 Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi precursor migren
3.1 cyclical vomiting
3.2 Migren abdominal
3.3 Benigna paroksismal vertigo pada anak
4 Migren Retinal
5 Komplikasi migren
5.1 Migren kronik
5.2 Status migren
5.3 Aura persisten tanpa infark
5.4 Migrenous infark
6 Probable Migren
6.1 Probable migren tanpa aura.
6.2 Probable migren dengan aura.
6.5. Probable migren kronik

Patomekanisme
 Dulu migran oleh Wolff di sangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori
vaskular). Sekarang di perkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan keianan di
pembuluh darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang :

1.Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading depression
dari Leao)
Teori depresi yang meluas leao (1944), dapat menerangkan timbulnya aura pada
migrain klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan bahwa
depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap semacam rangsang lokal pada
jaringan korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat
penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang
sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan
perjalanannya di perkirakan 2-5 mm/menit dan di dahului oleh fase rangsangan sel
neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren
klasik.
Percobaan ini di tunjang oleh penemuan Oleson, larsen dan Lauritzen (1981).
Dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik.
Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada
bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada
depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah
otak regional yang meluas kedepan adalah akibat dari depresi yang meluas.Terdapat
persamaan antara percobaan bianatang leao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat
juga perbedaan yang penting, misalnya tidak ada fase vase vasodilatasi pada
pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah
gajala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberikan kesan
bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder

2.Sistem Trigemino-Vaskular

Pembuluh darah di otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung,

substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin gene related paptid (CGRP). Ini
semua berasal dari gangglion nervus trigeminus sesisi. SP, NKA, dan CGRP
menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh
serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa
nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesrisi. Seperti di ketahui, waktu serangan migren,
kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang
menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang
mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang
menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti serotonin
misalnya cyproheptadine (Periactin®) dan Pizotefin (Sandomigran® ,Mosegor®)
bekerja pada sistem ini untuk mencegah migren.

3.Inti-Inti Saraf Di Batang Otak(2,4)

Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus serules mempunyai
hubungan dengan reseptor–reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan pembuluh
darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya
lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat
penekanan reseptor –reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah
leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan
vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan
berdenyut.
Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan
faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa (stress), baik emosional
maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah
jeruk, pisang, coklat, keju, minuman yang mengandung alkohol, sosis yang ada bahan
penyawetnya. Lain-lain faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik matahari,
lingkungan kerja yang kurang menyenangkan . Faktor intrinsik, misalnya perubahan
hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus
haid. Di katakan bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat, hanya di dapat pada 3
dari 600-700 penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause sering memperngaruhi
serangan migren.

Salah satu terori lagi mengenai migren adalah teori unifikasi yang di ajukan oleh
Lance (1993), yang melibatkan dua sistem sekaligus; sistem sraf pusat dan pembuluh
darah perifer. Beberapa proses tertentu mencetuskan reaksi pada sistem noradrenergik
(NA) batang otak melalui locus coeruleus (LC) dan sistem serotonergik (5-HT) melalui
nukleus rafe dorsalis (RN) dan sistem trigeminovaskular. Reaksi- reaksi tersebut
mungkin menginduksi dilatasi arteri dan monostomosa arterivenosa pada sirkulasi
kranial (dural dan kulit kepala), dan selanjutnya menstimulasi impuls sensorik
perivaskuler afferens dari nervus trigeminus (N V) sehingga menimbulkan nyeri kepala
yang sifatnya berdenyut. Selanjutnya inflamasi neurogenik melalui pelepasan retrograt
neuropeptida vasoaktif dan lokal iskemia karena adanya hubungan arteriovenosa akan
meningkatkan sensari nyeri.
Mual dan muntah mungkin di sebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada
pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/CTZ). Sedangkan pacuan dari
hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC ke korteks serebri
dapat mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin meyebabkan penekanan aliran
darah, sehingga timbulnya aura.
Pencetus (trigger) migren berasal dari :
1. Korteks serebri : sebagai respon terhadap emosi atau sterss
2.Talamus : sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan ; cahaya yang
menyilaukan, suara bising, makanan/minuman
3.Bau-bau tajam
4. Hipotalamus sebagai respon terhadap “jam internal” atau perubahan lingkungan
internal (perubahan hormonal).
5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna : sebagai respon terhadap
vasodilatasi, angiografi.

Gejala

Bervariasi antar individual maupun antara kejadian migren pada individual.

Ada lima gejala yang dapat diidentifikasi :
1.Prodrome: suatu rangkaian “peringatan” sebelum terjadi serangan meliputi perubahan mood,
perubahan perasaan /sensasi (bau atau rasa), atau lelah dan ketegangan otot
2.Aura: gangguan visual yang mendahului serangan sakit kepala
3.Sakit kepala: umumnya satu sisi, berdenyut-denyut, disertai mual dan muntah, sensitif terhadap
cahaya dan suara. Terjadi antara 4 – 72 jam.
4.Berhentinya sakit kepala: meskipun tidak diobati, nyeri biasanya akan menghilang dengan
tidur.
5.Postdrome: tanda-tanda lain migrain seperti tidak bisa makan, tidak konsentrasi, kelelahan.

Migren Tanpa Aura

Istilah sebelumnya : Common migren, Hemikrania simpleks.

Deskripsi:
Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri
kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik
yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.
Kriteria diagnostik :
A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi criteria B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati).
C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:
1. Lokasi unilateral
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik
rutin (seperti berjalan atau naik tangga).
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:
1. nausea dan atau muntah
2. fotofobia dan fonofobia.
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Migren Dengan Aura

Istilah Sebelumnya: Migren Klasik, oftalmik, hemiparestetik, hemiplegic atau afasia migren,
migren accompagnee, migren komplikasi.

Deskripsi:
Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului gejala neurologi fokal yang
reversible secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran Nyeri
kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala aura.

Kriteria diagnostik:
Pasien mengalami migrain dengan sedikitnya 3 dari 4 karakteristik :
1.pasien mengalami gajala aura yang reversibel (meliputi: gangguan visual, sensasi abnormal
pada kulit, sulit bicara, dan kelemahan otot)
2.pasien mengalami aura yang berkembang secara bertahap lebih dari 4 menit atau 2 gejala aura
berturut-turut
3.gejala aura berakhir tidak lebih dari 60 menit
4.aura terjadi tidak lebih dari 60 menit sebelum tejadinya sakitkepala
Selain itu, perlu ada pemeriksaan terhadap riwayat pengobatan,
kondisi fisik, dan uji neurologis (CT Scan)

Terapi Migren

Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori :

A. Langkah umum
B. Terapi abortif
C. Langkah menghilangkan rasa nyeri
D. Terapi preventif

A. Langkah Umum
Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress dan
rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi
seperti gunung atau di pesawat udara.

B. Terapi Abortif

� Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat yang berespon baik terhadap obat
yang sama dapat dipakai : analgetik OTCs(Over The Counters), NSAIDs (oral)
� Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti: Triptans (naratriptans,
rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), Obat kombinasi (mis.nya :
aspirin dengan asetaminophen dan kafein), Obat golongan ergotamin
� Yang tidak respon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate dan analgetik yang
mengandung butalbital.
Pada tabel dibawah ini dicantumkan daftar obat non spesifik untuk serangan migren
ringan sampai sedang. Monitor agar jangan sampai “over use” yang memicu “rebound
headache”.
Ketorolac , mempunyai efek lebih cepat (+ 6 jam) menghilangkan nyeri.
Metoclopramide menghilangkan nyeri disertai mual, muntah dan memperbaiki motilitas gastrik,
mempertinggi absorbsi obat dalam usus dan efektif di kombinasikan dengan dihidroergotamine
i.v.
Prochlorperazine juga meredakan nyeri. Kombinasi isomethepten, acetaminophen dan
dichloralphenazone untuk serangan ringan
Steroid merupakan “drug of choice” untuk status migrainosus seperti dexametasone, methyl
prednison.

Obat abortif migren spesifik :

� Ergotamin dan derivat
Merupakan obat yang pemakaiannya dibatasi, karena menimbulkan nyeri “over use” dan
meningkatkan frekuensi serangan serta ber-efek negatif untuk obat-obat preventif.
� Kombinasi ergotamin dan caffein tersedia oral dan supositoria
� DHE(dihydroergotamine) alkaloid cocok untuk migren berat, tersedia obat parenteral dan
semprot hidung mempunyai efek oxytocic dan vasokonstriksi perifer sehingga tidak diberikan
untuk jangka panjang.
� Triptans
Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak respon terhadap
analgesik atau NSAIDs.
- Sumatriptan sc lebih efektif karena cepat mencapai terapeutik efek (+ 15 menit) pada 70-82 %
penderita. Penderita harus mencoba satu macam obat untuk 2-3 kali serangan sebelum ingin
menukar obat dengan jenis triptan lain.

C. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri :

Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, mungkin dibutuhkan
analgesik NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg,
acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin “non narcotic, non
habituating” dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m. Analgesik narkotik, anti
emetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik
(codein, meperidine HCL , methadone HCL ) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri,
hanya menyebabkan ketergantungan. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria
(phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual.
Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa
hidung lebih cepat mengabsorbsi.
D. Terapi preventif
Prinsip umum terapi preventif :
1. Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan
2. Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan
3. Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas

� Indikasi terapi preventif berdasarkan faktor-faktor sebagai

berikut:
1. Serangan berulang yang mengganggu aktifitas
2. Nyeri kepala yang sering
3. Ada kontra indikasi terhadap terapi akut
4. Kegagalan terapi atau “over use”
5. Efek samping yang berat pada terapi akut
6. Biaya untuk terapi akut dan preventif
7. Keinginan yang diharapkan penderita
8. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, umpamanya migren basiler hemiplegik,
aura yang manjang

Formula Prevensi Migren.

- Pemakaian obat :
Dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan (start low go slow) sampai dosis efektif. Efek
klinik tercapai setelah 2-3 bulan
- Pendidikan terhadap penderita :
Teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping.
- Evaluasi :
“Headache diary” merupakan suatu “gold standart” evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya
serangan, disabilitas dan respon obat
- Kondisi penyakit lain :
Pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark
myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik),
hati-hati interaksi obat-obat.
Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita.
- B-blokers, menurunkan frekuensi serangan
Kontra indikasi penderita asthma, diabetes mellitus, penyakit vaskuler perifer, heart block, ibu
hamil.
- Calcium-channel blockers, efeknya agak lambat sampai beberapa bulan mengurangi frekuensi
serangan +50%. Kontra indikasi: ibu hamil, hipertensi, aritmia dan “congestive heart failure”
- Methysergide, untuk profilaksis serangan berat, yang tidak respon terhadap obat-obat abortif
Kontra indikasinya : hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru, jantung, kehamilan, tromboflebitis.
Efek samping : mual, kaku otot, batuk, halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan.
- Tricyclic
Amitriptiline dosisnya 25mg tiap malam sampai 50mg. Nortriptiline efek anticholinergik
ngantuknya lebih rendah.
Kontra indikasinya kelainan liver, ginjal, paru, jantung, glaukoma, hipertensi
- Anti-epileptics drugs
Sodium valproate, Valproic acid efektif. Efek sampingnya mual, tremor, alopecia. Topiramate
terbukti baik 50% penderita dengan dosis 2 x 100mg/hari mengurangi serangan + 26,3%.
Efek samping astenia, tremor, pusing, ataksia, berat badan menurun. Gabapentin dengan dosis
900-2400 mg/hari menurunkan frekuensi serangan 46%