Formulir KPU-1

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 13 ayat (3)
huruf b, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU berdasarkan Pengumuman Tim
Seleksi Calon Anggota KPU RI dan Calon Anggota Bawaslu RI Nomor
002/TIMSEL/IX/2016 tanggal 19 September 2016.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi
ketentuan Pasal 11Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.

Jakarta, ................................

PENDAFTAR,

Materai
Rp. 6000,-

(......................................)
 Formulir KPU-2
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
CALON ANGGOTA KPU RI DAN CALON ANGGOTA BAWASLU RI
PERIODE 2017-2022

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Alamat

6. Nomor Ponsel
7. Pekerjaan

8. Alamat kantor

9. Nomor Telepon kantor

10
Alamat email
.
Akun Media Sosial yang
11. aktif (Facebook, Instagram,
Twitter dll)
12
Status Perkawinan
.
13
Nama suami/istri Suami : /Istri :
.
14
Pekerjaan suami/istri Suami : /Istri :
.

B. PENDIDIKAN FORMAL (*Disertai Dokumen Pendukung)

NO. Tingkat Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Tempat Nama Kepala
Lulus/Ijazah Sekolah/Direktur
Tahun /Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1. SD/MI

2. SMP/ MTs

3. SMA/ MA

4. S1

5. S2

6. S3
C.PENDIDIKAN NON FORMAL(*Disertai Dokumen Pendukung)
NO. Nama/Kursus/Pelatihan Lamanya Ijazah/Tanda Tempat Keterangan
Tgl/bln/thn Lulus/Surat
s.d Keterangan
tgl/bln/thn Tahun
1 2 3 4 5 6
1.

2.

3. Dst

D.RIWAYAT PEKERJAAN(*Disertai Dokumen Pendukung)

NO. Nama pekerjaan Jabatan Instansi Kurun Waktu
1 2 3 4 5
1.

2.

3. Dst

E. PENGALAMAN BERORGANISASI (*Disertai Dokumen Pendukung)

ORGANISASI MASYARAKAT
NO. Nama Organisasi Jabatan Sejak Kapan Ket
1 2 3 4 5
1.

2.

3. Dst
ORGANISASI PROFESI
NO. Nama Organisasi Jabatan Sejak Kapan Ket
1 2 3 4 5
1.

2.

3. Dst
PARTAI POLITIK
NO. Partai Politik Jabatan Sejak Kapan Ket
1 2 3 4 5
1.

2.

3. Dst
F.KARYATULIS/MAKALAH/KEGIATAN YANG BERKAITAN DENGAN TATA
KELOLA PEMILU (*Disertai Dokumen Pendukung)
No. Mata-Kuliah/Judul Publikasi/Judul Karya Tanggal Keterangan
Akhir Studi*
1 2 3
1.

2.

3. Dst
*Skripsi/Tesis/Disertasi

G. PENGALAMAN DALAM PENYELENGGARAAN PEMILU

(*Disertai Dokumen Pendukung)
No. Kelembagaan Tingkatan Tahun Jabatan Tempat
Nasional, Provinsi, berapa
Kabupaten/Kota,
Kecamatan

1 2 3 4 5 6
1. KPU/PPK

2. BAWASLU/Panwaslu

3. DKPP
(diisi bagi pemantau pemilu)
No. Kelembagaan Nama Organisasi Tahun Tahapan yang Tempat
dipantau
1 2 3 4 5 6
4. Pemantau Pemilu

H.PENGALAMAN DAN KEAHLIAN YANG MENDUKUNG TATA KELOLA

PEMILU (BIDANG TEKNOLOGI INFORMASI, MANAGEMEN KEUANGAN DAN
KOMUNIKASI MASSA) (*Disertai Dokumen Pendukung)
No. Jabatan Tahun Institusi/ Ket
Organisasi
1 2 3 4 5
1.

2.

3. Dst
I. PENGALAMAN MEMILIH DALAM PEMILU
No. Jenis Pemilu Tahun Tempat Memilih
1 2 3 4
1.

2.

3. Dst

J. PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA(*Disertai Dokumen Pendukung)

No. Penghargaan Tahun Instansi/Lembaga yang
memberi penghargaan
1 2 3 4
1.

2.

3. Dst

K. REFERENSI TOKOH MASYARAKAT

No. Nama Organisasi/ Institusi Nomor Kontak & Alamat Ket
e-mail
1 2 3 4 5
1.

2.

3.
(Sebutkan 3 nama tokoh masyarakat yang dapat dikontak oleh Panitia Seleksi)

L. TAMBAHAN INFORMASI LAIN YANG RELEVAN (JIKA ADA)

No. Keterangan
1 2
1.

2.

3. Dst

Demikian Daftar Riwayat Hidup (DRH) ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Saya memberikan persetujuan kepada Tim Seleksi Calon anggota KPU RI dan Calon Anggota
Bawaslu RI Periode 2017-2022 untuk mempublikasikan Daftar Riwayat Hidup (DRH) ini sebagai
bagian dari proses seleksi.

Jakarta,
Yang Membuat pernyataan
Matera
i
(6000)
 (Nama lengkap & Ttd)

Formulir KPU-3
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 11 huruf c,

bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaipemenuhan syarat calon anggota KPU.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(…….................................)

Keterangan
*)Coret yang tidak perlu
 Formulir KPU-4
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas .....................,

menerangkan bahwa:

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan

dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai anggota KPUsebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf h Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

......
………………....….......……......

Tim Pemeriksa Kesehatan

Rumah Sakit/Puskesmas ..................

Cap

(……………………..)

Formulir KPU-5.a
SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK, JABATAN
POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
 tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (keanggotaaan

partai politik 5 (lima) tahun sebelum waktu pendaftaran,jabatan politik,jabatan di
pemerintahan, Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah) pada saat
mendaftar sebagai calon.*)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam
Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(…….................................)

Keterangan
*)Coret yang tidak perlu

Formulir KPU-5.b
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN
ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan PusatPartai ..........................................., menerangkan bahwa :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

……………………………………………………………….…..

……………………………………………………………….…..

berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah

diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................
sejak tanggal …..... bulan ……….... tahun .............. .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam
Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

......
………………....….......……..

DewanPimpinanPusat

Partai .........................
Cap

(……………………..)

Keterangan:
*) Coret yang tidakperlu

Formulir KPU-6
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi
anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(…….................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidakperlu

Formulir KPU-7
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Ketua Pengadilan Negeri ………………………………, menerangkan bahwa :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
 tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya

bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal
11 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.

Dibuat di………………………
pada tanggal…………………..

Ketua Pengadilan Negeri

…..........................................………
Cap

(........................................)

Formulir KPU-8
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
 tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota KPU.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal
11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(…….................................)

Formulir KPU-9
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN
DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA
KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU bersedia tidak
menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf l
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(…….................................)

Formulir KPU-10
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011Pasal 11 huruf m bahwa saya yang

bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

……………………………………………………………….…..

……………………………………………………………….…..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila

menikah dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pendaftaran sebagai calon anggota KPU.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(…….................................)