Lampiran 1.

Lembar observasi penelitian dan lembar kegiatan pijat bayi

LEMBAR OBSERVASI
BERAT BADAN BAYI

Nama Bayi :
Umur :
Jenis Kelamin :
Observasi Berat Badan Bayi
Berat Badan setelah
Berat Badan sebelum di pijat (akhir Volume pemberian
Hari Tanggal Pemeriksaan
dipijat (Pagi Hari) pemijatan pada ASI
malam hari)
1
2
3
4
5
6
7

LEMBAR KEGIATAN PIJAT BAYI

Pemijatan dilakukan oleh perawat anak setiap 2 kali sehari dengan durasi waktu pemijatan
15-20 menit selama 7 hari.
NO 1 2 3 4 5

Pg Mlm Pg Mlm Pg Mlm Pg Mlm Pg Mlm

Waktu

NO 6 7 Keterangan:
Pg Mlm Pg Mlm 1. ( √ ) pada kolom waktu di bawah pagi, siang dan malam
setalah bayi sudah mendapatkan pemijatan dan cantumkan
Waktu

waktu ketika melakukan pemijatan tersebut

2. Cantumkan alasan mengapa bayi tidak mendapatkan
pemijatan, seperti bayi sakit atau perawat lupa
melakukannya
 Lampiran 2. Prosedur pijat bayi premature/BBLR
DAFTAR TILIK
PROSEDUR PIJAT BAYI PREMATURE/BBLR
0. Tidak Dilakukan : Langkah atau tidak dikerjakan
1. Perlu Perbaikan : Langkah benar dan berurutan tetapi kurang tepat
2. Mahir/Mampu : Langkah yang dikerjakan benar, tepat tanpa ragu-ragu

Nilai
No BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
1 Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
2 Mempersiapkan alat secara ergonomis
- Baby Oil
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih dan mengambil baby oil
4 Mintalah izin pada bayi dengan cara mengelus kepala bayi atau dengan
sentuhan ringan
5 Rangsangan taktil/raba (massage)
Bayi dalam posisi ditengkurapkan. Tiap gerakan dilakukan dalam
waktu 2x5 detik. Tiap gerakan diulang 6 kali. Dikerjakan selama 5 menit
a. Kepala: dengan menggunakan kedua telapak tangan, usap kepala dari
puncak kepala sampai leher, kemudian kembali lagi ke puncak kepala.
b. Bahu: dengan dua jari tangan kanan dan kiri usap kedua belah bahu
dari pertengahan punggung ke pangkal lengan, kemudian kembali ke
pertengahan.
c. Punggung: dengan dua jari kedua tangan usaplah leher ke pantat, lalu
kembali ke leher.
d. Kaki: dengan dua jari kedua tangan usaplah:
1. Kedua kaki secara bersamaan
2. dari pangkal paha ke pergelangan kaki, kemudian kembali lagi ke
pangkal paha
e. Lengan: dengan dua jari kedua tangan usaplah
1. kedua lengan secara bersamaan
2. dari pangkal bahu ke pergelangan tangan, kemudian kembali ke
pangkal bahu
6 Rangsangan kinestik (bersepeda)
Bayi dalam keadaan ditelentangkan. Tiap gerakan dilakukan dalam
waktu 2x5 detik. Tiap gerakan diulang 6 kali. Dikerjakan selama 5 menit
a. Lengan: 6 gerakan pada setiap lengan
1. Dikerjakan satu per satu
2. Pengang lengan pada pergelangan tangan, kemudian tekuklah pada
sikut
b. Kaki: 6 gerakan tiap kaki
1. Dikerjakan satu per satu
2. Pegang daerah pergelangan kaki, kemudian tekuk di daerah lutut dan
pinggul
c. Kaki: 6 gerakan
1. Dikerjakan pada kedua kaki secara bersamaan
2. Pegang daerah pergelangan kaki, kemudian tekuk di daerah lutut
3. Tekan kedua kaki ke arah perut
7 Tengkurapkan bayi kembali dan ulangi bagian I
8 Rapikan bayi kembali dan posisikan seperti semula
9 Mencuci tangan di air mengalir dan keringkan
Sumber: Roesli (2008). Pedoman Pijat Bayi Prematur dan Bayi Usia 0-3 Bulan