LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS

RSU Mitra Sehat

Ruang :.....................
No Petugas rumah sakit Five moment Ya
Dokter Perawat Yankes Admin Sblm Sblm Stlh Stlh Stlh HW HR
lain kontak mlkk kontak kontak kontak dg
pasien tindakan pasien cairan lingk
asepsis pasien pasien

Petugas :......................
PETUGAS

Tidak Ket
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
Ruang :
Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene Sarung tangan
Dr Prwt Mhs Yankes Sbl kont Sbl tind Stl kont Stl kont Stl kont lingk Ya Tidak Sebelum
lain p/ asptk cair P/ P/ P/ HW HR

Score: YA Nilai (%)

YA+TIDAK
Sarung tangan
Sesudah
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH 0 0
HASIL

SLEMAN, 20

Mengetahui
(Petugas IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKITUMUM MITRA SEHAT
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
HASIL #DIV/0!

SLEMAN, 20

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
RUANG :......................... TANGGAL :..................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk
di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar

3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai

dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak
linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan
baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai
jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan
non infeksius
JUMLAH 0 0
HASIL #DIV/0!

SLEMAN, 20

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )
Ruang :........................ Bulan :....................
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON KACA MATA TUTUP KEPALA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK

Petugas :....................
PENILAI
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan
air/ safety box)

8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS
oleh pihak ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di
sembarang tempat )
JUMLAH 0 0
HASIL #DIV/0!

SLEMAN, 20

Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

IPCN/IPCLN
(................................) (........................................)
....................

KET

, 20

ng oleh

.................)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA
1. Pengamatan secara fisik:
● warna tidak berubah
● bentuk tidak berubah
● kekerasan alat tidak berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung
dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan
JUMLAH

Cara penghitungan : Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)
.................
TIDAK

............. 20

ui

IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH PEMAKAIAN ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
● warna berubah
● bentuk berubah
● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)
 YA TIDAK

....................... 20

engetahui

s IPCN/IPCLN)
 MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI H
NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS
TEMPERATUR SCORE
≥36,5°C-≤38,4°C 0
≥38,5°C-≤38,9°C 1
≥39°C-≤36,5°C 2
LEKOSIT
4.000-11.000 0
<4.000atau>11.000 1
<4.000atau>11.000 2
+ band form 50%
EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM)
Tidak ada 0
Ada non purulent 1
Ada purulent 2
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat 0
Ada infiltrat difusi/menyebar 1
Infiltrat terlokalisisr 1
HASIL PX KULTUR SPUTUM
Tidak ada petumbuhan bakteri 0
Ada pertumbuhan bakteri 2
TOTAL SCORE
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score h
untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan d
denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.
LAMA YANG DI CURIGAI HAP
BULAN/TAHUN :................................
NGGAL KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y INFECTION SCORE ( CPIS )

mulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan

p total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi

Mengetahui
IPCN/IPCLN

(......................)