ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

Ny. Ani sutrisna mengalami koma selama 2 minggu akibat glikazid 80 mg yg

diberikan 3 x 1 hari

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Andri

Anggota 1Apoteker
(pastikan semua area 2 Cleaning Service
terkait terwakili) 3 Retno
4
5.dst.
Petugas pencatat E
(notulis)

III. Diskripsisingkatkejadian:

Pasien mengalami koma setelah pemberian obat glikazide 80 mg yg diberikan

3 x 1 hari. Pasien rujukan balik dari THT yang seharusnya mendapatkan
prednisone 5 mg 3 x 1 hari untuk pengobatan rhinitis yang dideritanya.

IV. Faktor yang menjadipencetus (trigger):

Kesalahan identifikasi pasien pada pemberian obat

V. Kronologikejadian:

Pada hari kamis pasien Ny. Ani Sutrisna merupkan pasien di apotik dengan
antrian 211.
Sedangkan pada hari tersebut terdapat 4 orang dengan nama Ani. Diantaranya
Ani Saputra . Sedangkan Ani Saputa adalah pasien yang menderita DM yang
cukup lama, berusia 70 th dengan antrian no 205.
Anak dari ibu Ani Sutrisna berulang kali menanyakan obat ibunya ke apotek
karena dia harus segera masuk kerja.
Ternyata resep yang diberikan untuk Ny. Ani Saputra tertukar dengan obat Ny.
Ani Saputra.
Resep tersebut bertuliskan nama yang sama yaitu Ani S.
 Obat tersebut disiapkan oleh apoteker nmun yang memberikan/ menyerahkan
obat adalah cleaning service. Tenaga Apoteker sedang sibuk melayani obat
racikan

VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:

- Dokter menulisan identitas yang tidak lengkap

- Saat pemberian obat tidak menanyakan identitas lagi
- Obat diserahkan oleh cleaning service atau yang tidak kompeten

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

- Anak Ny. Ani Sutrisna sering menanyakan kapan obat ibunya diberikan.
- Pasien pda hari tsb lebih byk dr hari biasanya
- Ada pasien jatuh karna lantai licin
- Ada 4 orang bernama ani S

VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

- dr. menulis identitas pasien - belom ada sop waktu

tdk lengkap tunggu pengambilan
obat

Salah
Pemberian
Obat

- Pemberian obat diberikan - Apotek kurang tenaga

Oleh pihak yg tdk kompeten tambhan
VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:
Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggun Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf
pelaksan gjawab yang
a dibutuhkan

Dokter Dokter menulis Dokter dokter Penulisan

menulis identitas dengan identitas lengkap
identitas lengkap
pasien tdk
lengkap
Tidak Petugas apotek Apoteker Apoteker Identifikasi ulang
dilakukan mengidentifikasi sebelum
identifikasi ulang sebelum memberikan obat
ulang saat memberikan
pemberian obat
obat
Apotek Menambah Apoteker Apoteker Ada tenaga
membutuhkan tenaga farmasi farmasi tambahan
tenaga
tambahan
Belom ada sop Membuat sop apoteker apoteker Ada sop waktu
waktu tunggu waktu tunggu tunggu
pengambilan pengambilan pengambilan obat
obat obat
IX. HasildanPelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

Upaya Kesehatan Masyarakat

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Sutriono H.S

Anggota 1 Eny Oktaviani
(pastikan semua area 2 Teguh Pramono
terkait terwakili) 3
4
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) Eny Oktaviani

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

- Bayi dan balita menggunakan pakaian seminimal mungkin

- Tripod dipasang dengan benar dan kuat
- Dacin tergantung kuat dan aman
- Bandul geser pada posisi nol (0)
 - Sarung / celana timbang digantungkan , setimbangkan menggunakan
kantung berisi pasir ./ kerikil sampai kedua paku tegak lurus
- Catat hasil penimbangan pada kertas
- geser bandul kembali pada posisi nol (0)
- Turunkan bayi / balita
- Bukukan hasil penimbangan pada register dan KMS / Buku KIA

VI. Identifikasi Failure modes:

Penimbangan Bayi / Balita menggunakan Dacin

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Bayi dan balita menggunakan
pakaian seminimal mungkin
2 Tripod dipasang dengan benar
dan kuat
3 Dacin tergantung kuat dan aman
4 Bandul Geser pada posisi nol (0)
5 Sarung / celana timbang
digantungkan ,setimbangkan
menggunakan kantong
pasir/kerikil sampai kedua paku
tegak lurus
6 Catat hasil penimbangan pada
kertas
7 Geser bandul kembali pada posisi
nol (0)
8 Turunkan bayi/ balita
9 Bukukan hasl penimbangan pada
register dan KMS/Buku KIA
Penimbangan tidak akurat
Tripod roboh
Dacin jatuh
Balita jatuh saat ditimbang
Penimbangan tidak akurat
Penimbangan tidak akurat
Sarung dacin tidak kuat
Salah pencatatan
Kertas tertukar
Penimbangan tidak akurat
Balita jatuh saat diturunkan
Salah menulis register
Tidak memiliki buku kia

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
1 Penimba Tidak Salah 6 1 7 42 Memasti
ngan ada hasil kan
tidak aturan penim balita
akurat pakaia bangan memeka
n yg kai
dikena pakaian
kan seminim
al
mungkin
2 Tripod Tripod Tripod 1 7 8 56 Kader
roboh tida menim mengece
terpasa pa k
ng pengun pemasa
dengan jung/k ngan
kuat ader tripod
dengan
benar
3 Dacin Tidak Balita 1 6 8 48 Kader
roboh tergant jatuh memeri
ung ksa
dengan pemasa
kuat ngan
dacin
dengan
benar
4 Penimba Bandul Tidak 6 1 4 24 Kader
ngan tidak akurat memasti
tidak digeser kan
akurat di bandul
angka sudah
nol digeser
di angka
nol
5 Sarung Tidak Balita 1 5 6 30 Kader
dacin adanya kurang memeri
tidak sarung aman ksa
kuat dacin sarung
standa dacin
r
 6 Salah Kader Salah 2 1 3 6 Kader
pencatata kurang dalam memeri
n teliti pencat ksa
atan identitas
berat sebelum
badan mencata
t
7 Kertas Kertas Hasil 6 1 6 36 Kertas
tertukar dikum penim di bawa
pil jadi bangan oleh
satu tertuka masing2
r pengunj
ung agar
tida
tertukar
8 Salah Kader Penulis 2 1 3 6 Kader
tulis tidak an meriksa
dalam teliti / tidak buku
register kurang benar register
menget setiap
ahui kali
cara mencata
pencat t
atan

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

N Kumulati %
Failure Mode RPN Ket
o f kumulatif
1 Tripod roboh 56 56 22,58
2 Dacin roboh 48 104 41,94
Penimbangan tidak
3 42
akurat 146 58,87
titik potong pada
4 Kertas tertukar 36 182 73,39 presentase kumulatif
80%
5 Sarung dacin tidak kuat 30 212 85,48
Penimbangan tidak
6 24
akurat 236 95,16
7 Salah pencatatan 6 242 97,58
8 Salah tulis dalam register 6 248 100,00
IX. Alur proses yang baru:

- Bayi dan balita menggunakan pakaian seminimal mungkin

- Tripod dipasang dengan benar dan kuat
- Kader mengecek pemasangan tripod
- Dacin tergantung kuat dan aman
- Kader mengecek kembali pemasangan dacin
- Bandul geser pada posisi nol (0)
- Kader memastikan bandul sudah diposisi angka nol (0)
- Sarung / celana timbang digantungkan , setimbangkan menggunakan
kantung berisi pasir ./ kerikil sampai kedua paku tegak lurus
- Catat hasil penimbangan pada kertas
- Kertas di bawa oleh masing - pengunjung
- geser bandul kembali pada posisi nol (0)
- Turunkan bayi / balita
- Bukukan hasil penimbangan pada register dan KMS / Buku KIA

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan

XI. Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
Dan pelaporan
 FMEA

I. Unit kerja:

Upaya Kesehatan Perorangan

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Y

Anggota 1A
(pastikan semua 2B
area terkait 3C
terwakili) 4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

- Pasien datang ke loket pendafatran untuk mengambil nomor antrian

pasien
- Petugas loket pendaftaran memanggil sesuai nomor urutan
- Petugas menanyakan apakah merupaka pasie baru atau pasien lama
- Jika pasien tersebut baru , petugas pendaftaran mendaftar sebagai
berikut :
a. Petugas menyakan identitas pasien berupa ktp serta kartu jaminan
kesehatan
b. Petugas mencatat identitas pasien ke buku register dan buku
kunjungan pasien
c. Petugas membuka family folder dan melengkapi lembar rekam
medis
d. Petugas membuat kartu berobat
e. Petugas menanyakan pelayana yang dituju
f. Petugas mengantar buku rekam medis ke poli yang dituju
- Jika pasien terseebut merupakan pasien lama , petugas mendaftar
sebaga berikut
a. Petugas menanyakan kartu berobat atau menyakana identitas
pasien jika tidak membawa artu berobat
b. Petugas menanyakan kartu jaminan kesehatan
c. Petugas mengambil rekam medis pasien
d. Petugas menanyakan poli yang dituju
e. Petugas mengantar rekam medis ke poli yang dituju

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: Pendaftaran Pasien Rawat jalan

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Pasien datang ke loket pasien berulang kali datang ke loket
pendafatran untuk mengambil
nomor antrian pasien

2 Petugas loket pendaftaran Pasien tidak mendengar panggilan

memanggil sesuai nomor urutan
3 Petugas menanyakan apakah Pasien lama mengaku pasien pasien
merupaka pasie baru atau pasien baru
lama
 4 Jika pasien tersebut baru , petugas
pendaftaran mendaftar sebagai
berikut :

A Petugas menyakan identitas Pasien tidak membawa ktp dan

pasien berupa ktp serta kartu kartu jamkes
jaminan kesehatan
B Petugas mencatat identitas pasien Salah dalam pencatatan identitas
ke buku register dan buku
kunjungan pasien

C Petugas membuka family folder Kelengkapan identitas pasien

dan melengkapi lembar rekam kurang
medis

D Petugas membuat kartu berobat Salah penulisan identitas

E Petugas menanyakan pelayana Pasien tidak mengetahui poli yang
yang dituju dituju

F Petugas mengantar buku rekam Petugas salah poli tujuan dalam

medis ke poli yang dituju menfantar rekma medis

5 Jika pasien terseebut merupakan

pasien lama , petugas mendaftar
sebaga berikut
A Petugas menanyakan kartu Pasien tidak membawa kartu
berobat atau menyakana identitas berobat dan tidak membawa
pasien jika tidak membawa artu identitas
berobat

b Petugas menanyakan kartu Pasien tidak membawa jamkes

jaminan kesehatan

C Petugas mengambil rekam medis Salah rekam medis

pasien

d Petugas menanyakan poli yang Pasien tidak tahu poli yang dituju
dituju

E Petugas mengantar rekam medis Petugas salah poli tujuan

ke poli yang dituju

VII. Matriks FMEA:

No Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
1 pasien Nomor Pasien 10 1 2 20 Pengam
berulan atrian berula bilan
g kali terleta ng ke nomor
datang k di loket antrian
ke loket loket terpisah
dengan
loket
dekat
pintu
masuk
2 Pasien Tidak Tidak 6 1 3 18 Petugas
tidak ada mende menggu
menden penger ngar nakan
gar as pengera
panggila suara s suara
n
3 Pasien Tidak Lama 6 1 7 42 Petugas
lama bawa di meng
mengak identit pendaf identifik
u pasien as taran asi
pasien identitas
baru pasien
sesuai
kartu
identitas
4 Pasien Pasian Lama 6 1 6 36 Petugas
tidak tdk di mem
memba tahu pendaf sosialisa
wa ktp harus taran sikan
dan memba untuk
kartu wa memba
jamkes identit wa kartu
as identitas
5 Salah Tdk Salah 3 1 8 24 Partugas
dalam dilakuk identit mengece
pencatat an as k ulang
an identifi identitas
identita kasi pasien
s sesuai
kartu
identitas
6 Kelengk Tdk Tdk 8 1 3 24 Petugas
apan ada lengka melampi
identita identit p rkan
as fotokopi
 s pasien identitas
kurang di
lembar
family
folder
7 Salah Tdk Salah 3 1 2 6 Petugas
penulisa teliti identit mengece
n as k
identita kembali
s penulisa
n
identitas
pasien
8 Pasien Petuga Salah 9 1 4 36 Petugas
tidak s tdk poli menany
mengeta menan tujuan akan
hui poli yakan keluhan
yang keluha pasien
dituju n
pasien
9 Petugas Petuga Salah 1 1 1 1 Petugas
salah s poli mengece
poli kurang k
tujuan teliti kembali
dalam poli
menfant yang
ar dituju
rekma
medis
10 Pasien Pasien Lama 6 1 5 30 Petugas
tidak lupa di menany
memba memba pendaf akan
wa wa taran identitas
kartu kartu pasien
berobat beroba secara
dan t lengkap
tidak
memba
wa
identita
s
11 Pasien Lupa Lama 7 1 6 42 Petugas
tidak menany
memba akan
wa kapan
jamkes pasien
terakhir
berobat
 12 Salah Identit Salah 1 1 1 1 Petugas
rekam as rekam menany
medis kurang medis akan
lengka identitas
p pasien
yang
lengkap
13 Pasien Petuga Salah 8 1 4 24 Petugas
tidak s tidak poli menany
tahu menan akan
poli yakan keluhan
yang keluha yang
dituju n dirasaka
pasien n pasien
14 Petugas Petuga Salah 1 1 1 1 Petugas
salah s poli mengece
poli kurang k
tujuan teliti kembali
poli
yang
dituju

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Failure Mode RPN Kumulatif % kumulatif Ket

Pasien lama mengaku pasien

1 42
pasien baru
42 13,77

2 Pasien tidak membawa jamkes 42

84 27,54
Pasien tidak membawa ktp dan
3 36
kartu jamkes
120 39,34
Pasien tidak mengetahui poli
4 36
yang dituju
156 51,15

Pasien tidak membawa kartu

5 berobat dan tidak membawa 30
identitas
186 60,98
Salah dalam pencatatan
6 24
identitas
210 68,85
Kelengkapan identitas pasien
7 24
kurang
234 76,72

Pasien tidak tahu poli yang titik potong pada

8 24 presentase kumulatif
dituju
258 84,59 80%
pasien berulang kali datang ke
9 20
loket
278 91,15
 Pasien tidak mendengar
10 18
panggilan
296 97,05
11 Salah penulisan identitas 6 302 99,02

Petugas salah poli tujuan dalam

12 1
menfantar rekma medis
303 99,34
13 Salah rekam medis 1 304 99,67
14 Petugas salah poli tujuan 1 305 100,00

IX. Alur proses yang baru:

1. Pasien datang mengambil nomor antrian pasien

2. Petugas loket pendaftaran memanggil sesuai nomor urutan
3. Petugas menanyakan apakah merupaka pasie baru atau pasien lama
4. Jika pasien tersebut baru , petugas pendaftaran mendaftar sebagai
berikut :
a. Petugas menanyakan identitas pasien berupa ktp serta kartu
jaminan kesehatan
b. Petugas menidentifikasi kembali identitas pasien sesuai dengan
kartu identitas
c. Petugas mencatat identitas pasien ke buku register dan buku
kunjungan pasien
d. Petugas mengecek kelengkapan penulisan identitas
e. Petugas membuka family folder dan melengkapi lembar rekam
medis
f. Petugas membuat kartu berobat
g. Petugas mengecek kelengkapan penulisan identitas di kartu
berobat
h. Petugas menanyakan pelayana yang dituju
i. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
j. Petugas mengantar buku rekam medis ke poli yang dituju
5. Jika pasien terseebut merupakan pasien lama , petugas mendaftar
sebaga berikut
a. Petugas menanyakan kartu berobat atau menyakana identitas
pasien jika tidak membawa artu berobat
b. Petugas menidentifikasi kembali identitas pasien sesuai dengan
kartu identitas
c. Petugas menanyakan kartu jaminan kesehatan
d. Petugas melampirkan fotokopi identitas di dalam family folder
e. Petugas mengambil rekam medis pasien
f. Petugas menanyakan poli yang dituju
g. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
h. Petugas mengantar rekam medis ke poli yang dituju
X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan

XI. Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
Dan pelaporan