Perihal : Permohonan Kredensial

Kepada Yth,
Direktur
Rumah Sakit Natar Medika
Di tempat

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP/NIK :

Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan

penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di Rumah Sakit Natar Medika Lampung
Selatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi ijazah

2. Foto copi STR dan SIK
3. Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di Rumah Sakit Natar Medika
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Natar,………………

Mengetahui Hormat saya

Atasan Langsung

NIP/NIK NIP/NIK
 APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSNM : (masa kerja di RSNM : Th bln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan terakhir :SPK/ D3/ D4 / Ners/ Spesialis......
Penjenjangan Karir saat ini : Perawat Klinik 0/1/2/3/4/5
:.Bidan Praktisi 0/1/2/3/4/5
: Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

DATA DASAR (terlampir)

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (terlampir)

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Nama
pemohon
Tanda tangan
 DATA DASAR :

NO MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan

TIDAK ADA
Dikeluarkan Berakhir Surat/ V (Valid)/

ADA
Surat/ sertifikat/ TV (Tidak
Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keterangan
lain jika
perlu
1. IJAZAH

2. STR
3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat
Asesmen
kompetensi
Keperawatan
6. Sertifikat
pelatihan BLS
7. Sertifikat
Pelatihan PPI
8. Sertifikat
Pelatihan K3
9. Sertifikat
Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10.Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11.Kartu Tanda
Anggota Profesi
12.Surat Keterangan
Sehat
13

14
15
16
17
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini :

No. Kewenangan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

Mand Superv Diset Tidak

iri isi ujui disetujui

Mengetahui

Atasan langsung Hormat saya

NIP/NIK NIP/ NIK

 PETUNJUK PENGISIAN

DATA DASAR

NO MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan

TIDAK ADA
ADA Dikeluarkan Berakhir Surat/ V (Valid)/
Surat/ sertifikat/ TV (Tidak
Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keterangan
lain jika
perlu
1 IJAZAH Beri Beri Beri Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
2 STR tanda tanda tanda peserta Diisi peserta verifikator
3 SIKP/SIKB √ √ √ oleh saat
4 Clinical peserta kredensial
Appointment
(CA)
10 Pelatihan
Soft Skill
(jika ada)
11 Kartu Tanda
Anggota
Profesi
12 Surat
Keterangan
Sehat
13 Sertifikat 2
lainnya yang
berhubungan
dengan
pekerjaan
saat ini
PETUNJUK PENGISIAN

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:

No Kewenangan Klinis yang saya Usulan Persetujuan

usulkan (Diisi oleh peserta (Diisi oleh
yang mengajukan verifikator pada
kredensial) saat kredensial)
Mandiri Superv Diset Tidak
isi ujui
disetuj
ui
Jelas Diisi sesuai sertifikat kompetensi Berilah Berilah Diisi oleh
(serkom) Yang akan dikredensial/ tanda √ tanda √ verifikator pada
sesuai kewenangan klinis yang sesuai sesuai saat kredensial
diajukan serkom serkom

dst dst

Mengetahui

Atasan langsung Hormat saya

Diisi nama Kepala Ruang

NIP/NIK NIP/ NIK

 PROSES KREDENSIALING PROFESI PERAWAT DAN BIDAN
RUMAH SAKIT NATAR MEDIKA
1. Peserta mengajukan permohonan kepada direktur utama untuk mendapatkan
kewenangan klinis baru sesuai dengan kompetensianya melalui bagidan personalia
RS. Natar Medika Lampung Selatan dengan kelengkapan berkas yang ditentukan.*
2. Berkas akan diteliti oleh bagian SDM , berkas yang sesuai akan direkomendasikan
untuk dilakukan kredensial oleh komite keperawatan.
3. Komite keperawatan sub kredensial akan mengundang peserta kredensial dengan
surat undangan.
4. Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite
keperawatan

KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL

1. Fotokopi ijazah
2. Fotokopi surat tanda registrasi (str)
3. Fotokopi surat ijin kerja perawat/ bidan (sikp/b)
4. Fotokopi sk kenaikan pangkat terakhir (bagi pns)
5. Fotokopi sk pengangkatan sebagai pegawai
6. Fotokopi rincian kewenangan klinis
7. Fotokopi sertifikat kompetensi
8. Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, teknik kamar bedah, enil, anak, geriatri,
kanker dll, sesuai area kerja)
9. Fotokopi sertifikat pelatihan bls, k3, ipsg dan ppi
10. Fotokopi sertifikat-sertifikat pelatihan tambahan yang dimiliki misalnya :ekg, paliatif
care, btcls dan lain-lain
11. Surat keterangan sehat
12. Fotokopi kartu tanda anggota profesi
13. Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh peserta dan
diketahui oleh kepala ruang.
 TATACARA / PROSES KREDENSIAL

1. Peserta sudah mendapatkan undangan untuk proses kredensial dari komite

keperawatan sub kredensial sesuai jadwal yang ditentukan.
2. Peserta mengirim berkas kelengkapan kredensial sebagaimana disebutkan diSatas
maksimal 3 hari sebelum jadwal pelaksanaan kredensial.
3. Peserta membawa kelengkapan berkas kredensial asli (bukan fotokopi), loog book
dan form aplikasi kredensialing keperawatan pada saat kredensial.
4. Berkas dimasukan dalam map merah bagi pra pk, pk 1, pra pgk, pgk 1 bp 0 dan bp 1,
kuning bagi pk 2, pgk 2 dan bp 2, hijau bagi pk 3, pgk 3 dan bp 3, pada sampul map
di tulis nama, nip/nik, ruang, no telephon extension.
5. Peserta wajib hadir 15 menit di tempat kredensial sebelum acara dimulai.