Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kab. Ogan Komering Ulu


Dinas / Badan : UPTD Puskesmas Pengaringan

No I. PEJABAT PENILAI No II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1. Nama Azwari, SKM 1. Nama
2. NIP 19700106198903.1.001 2. NIP
3. Pangkat / Gol.Ruang Penata TK I / III.D 3. Pangkat / Gol.Ruang
4. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Pengaringan 4. Jabatan
5. Unit Kerja UPTD Puskesmas Pengaringan 5. Unit Kerja
TARGET
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL. / MUTU WAKTU BIAYA
1
2
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Batu Raja , 2 Januari 2014


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Azwari, SKM ...............................................


NIP. 19700106198903.1.001 NIP. ................................................
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Kab. Ogan Komering Ulu
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Dinas / Badan : ...........................................

Periode : 2 Januari s/d 31 Desember 2014


Target Realisasi Peng Nilai
A A
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan Kuant/Out Kual./ Kuant/Outp Kual./M hitu Capaian
K Waktu Biaya K Waktu Biaya
put Mutu ut utu ngan SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas


a. Tugas Tambahan
b. Kreativitas -

NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Batu Raja , 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

Azwari,SKM
NIP. 19700106.198903.1.001
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 2014


PEJABAT PENILAI,

Azwari, SKM
NIP : 19700106198903.1.001

10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2014


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ,

................................................................
NIP. .................................................................

11. DITERIMA TANGGAL, 31 Des. 2014


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

Suharmasto, SKM, M. Epid.


NIP. 19590414.198111.1.001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Dinas / Badan : Jangka Waktu Penilaian


................................... BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Azwari, SKM
b. NIP 19700106198903.1.001
c. Pangkat, golongan ruang Penata TK I / III.D
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Pengaringan
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Pengaringan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Suharmasto, SKM, M. Epid
b. NIP 19590414.198111.1.001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IV. C
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten OKU

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH


a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ..... X 60 % ......

1. Orientasi Pelayanan ....... .....................

2. Integritas ....... .....................

3. Komitmen ....... .....................

4. Disiplin ....... .....................

b. Perlaku Kerja 5. Kerjasama ....... .....................

6. Kepemimpinan ....... .....................

JUMLAH ......

NILAI RATA-RATA ........

NILAI PERILAKU KERJA .......... x 40% .............

............
Nilai Prestasi Kerja (..............)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal Desember 2014

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN


Tanggal Desember 2014

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal Desember 2014

FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL


Kab. Ogan Komering Ulu
Dinas / Badan : UPTD Puskesmas Pengaringan
No I. PEJABAT PENILAI No II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Azwari, SKM 1. Nama
2. NIP 19700106198903.1.001 2. NIP
3. Pangkat / Gol.Ruang Penata TK I / III.D 3. Pangkat / Gol.Ruang
4. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Pengaringan 4. Jabatan
5. Unit Kerja UPTD Puskesmas Pengaringan 5. Unit Kerja
TARGET
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL. / MUTU WAKTU BIAYA
1
2
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Batu Raja , 2 Januari 2014


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Azwari, SKM ...............................................


NIP. 19700106198903.1.001 NIP. ................................................

Anda mungkin juga menyukai