Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Form-1

Tenaga Medis Dokter Umum / Dokter

Praktek Umum / Dokter Spesialis
Kepada Yth,
Ketua IDI Wilayah DKI Jakarta
Di Jakarta

Salam Sejawat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………… NPA : ….…………………………………………
Dokter Spesialis : ……………………………………………………………………………………………
Lulusan : …………………………………………………..….. Tahun ………………………
Tempat bekerja : ……………………………………………………….……………………………………
Alamat rumah : Jln. ……………………………………………………………..………………………
Rt / Rw ………… / ………… Telp : .……………………………………………
HP : .…………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Kabupaten / Kotamadya : ……………………………..…………………
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………… STR …………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek Doktek Praktek Umum /
Dokter Spesialis * pada alamat :
1. Nama sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. ……………………………………………….………………………………………………………………………
Rt/Rw ……………… / ……………… Telp : ……………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kabupaten / Kotamadya : ………………………………………………………………………….
2. Nama sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. ……………………………………………….………………………………………………………………………
Rt/Rw ……………… / ……………… Telp : …………………………………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kabupaten / Kotamadya : ………………………………………………………………………….
3. Nama sarana pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. ……………………………………………….………………………………………………………………………
Rt/Rw ……………… / ……………… Telp : …………………………………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kabupaten / Kotamadya : ………………………………………………………………………….
Jakarta, …………………………………….
Hormat Saya,

(……………………………………………)
* coret yang tidak perlu NPA.
 Form -2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………
NPA / Spesialis : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa pada saat ini tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran ( MKEK ) menjalani sanksi etik atau sanksi pidana, serta selama menjalankan praktek
dokter, akan mematuhi hal-hal sebagai berikut :

a) Baku profesi mutakhir dan tertinggi

b) Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh
tanggungjawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia rekomendasi izin praktek saya dicabut dengan sanksi pada pasal 22
Permenkes No. 916/Menkes/Per/VIII/1997*

Jakarta, ………………………………………

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

………………………………………………………..

NPA.

NB :

*) Tenaga medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 dan atas pasal
13 ayat (1) dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin praktek sebagai
berikut:

a) Untuk pelanggaran ringan, pencabutan surat izin selama-lamanya 3 bulan

b) Untuk pelanggaran sedang, pencabutan surat izin selama-lamanya 6 bulan
c) Untuk pelanggaran berat, pencabutan surat izin selama-lamanya 1 tahun
 Form-3

DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT

Bagi : Teman Sejawat NPA :

…………………………

1. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, ………………………………..
Yang merekomendasikan

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
NPA : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………….
No. Ijin Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tanda Tangan : ……………………………………………………………………………………………………………….
 Form-4

KETERANGAN KELAIKAN ETIKA

No : ……………. / komtap Etika / ……………… / …………..

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat, pernyataan diri yang bersangkutan /
pernyataan MKEK, serta Rapat Komisi Tetap Rekomendasi Etika, kami berkesimpulan bahwa
Teman Sejawat :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
NPA : ……………………

Pada saat ini secara etis sejawat tersebut laik untuk menjalankan praktek sebagai dokter.

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau ulang bila
diperlukan.

Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal :

Jakarta, ………………………………
Komite Tetap Rekomendasi Etika
 Form-5

PERNYATAAN KEANGGOTAAN IDI CABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NPA :
Dokter Spesialis :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat Domisili : Jln. …………………………………………………………………………………………………………
Rt / Rw ………… / ………… Telp : .………………………………………………………………
Kelurahan : ……………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten / Kotamadya : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa sesuai dengan domisili dan kepraktisan profesi maka bersama ini saya
menginginkan untuk terdaftar sebagai anggota IDI Cabang :

a) Jakarta Pusat
b) Jakarta Barat
c) Jakarta Utara
d) Jakarta Timur
e) Jakarta Selatan

Dengan demikian maka saya akan mematuhi ketentuan yang sesuai dengan AD / ART IDI dan
peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung
jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.

Jakarta,…………………………………
Hormat Saya,

Dr. ………………………………………….
NPA.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………

NPA / Spesialis : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya hingga saat ini saya hanya berpraktek ditempat yang

telah disebutkan pada Form Isian bagian I. Apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar

ketentuan melebihi dari 3 ( tiga ) tempat praktek rekomendasi izin praktek saya bersedia untuk

dicabut.

Jakarta, ……………………………..
Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………………….
NPA.