TUTORIAL

FISIOLOGI DAN PERBAIKAN KARTILAGO

ARTIKULAR

Pembimbing:
Dicky Mulyadi, dr., SpOT(K)

Oleh:
Naufal Chairulfatah, dr.

Departemen/ SMF Orthopaedi dan Traumatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung
2018

1
 FISIOLOGI DAN PERBAIKAN KARTILAGO ARTIKULAR

Pendahuluan
Kartilago artikular adalah jaringan yang melapisi sendi dan membuat gesekan
rendah serta gerakan tanpa nyeri dari sendi sinovial. Jaringannya terdiri dari populasi
sel yang khusus, kondrosit, yang tertanam dalam matriks yang terdiri dari kolagen,
proteoglikan, dan protein nonkolagen. Matriks melindungi sel dari cedera yang
disebabkan penggunaan sendi normal dan juga berfungsi sebagai struktur lentur yang
memungkinkan fleksibilitas dari sendi dan menyediakan sistem lubrikasi untuk
gerakan tanpa gesekan. Matriks juga membatasi masuknya bahan-bahan dari cairan
sinovial dan keluarnya material dari tulang rawan dan dengan demikian berfungsi
sebagai suatu sistem yang menentukan jenis dan konsentrasi molekul yang mencapai
sel. Kartilago artikular juga dapat memperbarui diri. Dengan penuaan, kondrosit
perlahan-lahan kehilangan kemampuan mereka untuk mempertahankan dan
mengembalikan matriks dan dengan trauma berulang, terjadilah osteoarthritis.

Komposisi Kartilago Artikular

Struktur kasar dan mikroskopis kartilago artikular dewasa menunjukkan
jaringan dengan komposisi yang sederhana dan lembam. Penelitian jaringan dalam
sendi menunjukkan permukaan yang halus. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan
kartilago artikular terdiri dari matriks ekstraselular dengan populasi sedikit sel. Studi
tentang morfologi dan biologi kartilago artikular dewasa menunjukkan struktur yang
sangat teratur dan interaksi antara kondrosit dan matriks penting untuk
mempertahankan jaringan dan fungsi dari sendi sinovial.

Gambar 1. Potongan histologis dari kartilago artikular.

Kondrosit

2
 Hanya terdapat satu jenis sel di dalam tulang rawan, yaitu kondrosit yang
sangat khusus. Sel-sel ini berkontribusi sedikit terhadap volume jaringan, mewakili 1%
dari komposisi kartilago artikular manusia dewasa. Kondrosit dari berbagai zona dan
dari berbagai tulang rawan sendi yang berbeda bervariasi dalam ukuran, bentuk, dan
mungkin dalam aktivitas metaboliknya, tetapi semua sel ini mengandung organel
seperti retikulum endoplasma dan badan Golgi yang diperlukan untuk sintesis
matriks. Sel juga mengandung filament intrasitoplasmik, lipid, glikogen, dan vesikula
sekretoris, yang diperlukan untuk mempertahankan struktur matriks. Kondrosit
mengelilingi dirinya dengan matriks ekstraselular dan tidak seperti osteosit, kondrosit
tidak membentuk kontak antar sel. Kondrosit di lapisan permukaan berbentuk
memanjang dan menyerupai fibroblas sedangkan yang berada di lapisan transisi yang
bulat dan terlibat aktif dalam reaksi kimia kartilago. Lapisan yang lebih dalam pada
kartilago orang dewasa menunjukkan sel dengan pola radial.

Gambar 2. Gambaran mikroskop elektron zona-zona pada kartilago artikular.

Kondrosit tidak berubah dalam ukuran, lokasi, penampilan, dan aktivitas

selama beberapa dekade dan tidak berperan dalam distribusi air, yang esensial untuk
ketahanan kartilago dan lubrikasi sendi. Kondrosit dalam ukuran besar bertanggung
jawab untuk pemeliharaan dan kompetensi struktural dan memungkinkan mereka
untuk melaksanakan aktivitas dan fungsinya. Kondrosit bertanggung jawab untuk
memproduksi dan mengganti jumlah tertentu dari makromolekul dan menyusunnya
menjadi kerangka makromolekuler yang sangat teratur. Untuk itu, sel harus
mengetahui perubahan dari komposisi matriks yang disebabkan degradasi
makromolekul dan tekana mekanis dari permukaan artikular, kemudian meresponnya
dengan sintesis jenis dan jumlah makromolekul yang sesuai.

3
 Penuaan sangat mengubah fungsi kondrosit. Dengan penuaan, kemampuan
sel untuk mensintesis beberapa jenis proteoglikan, kapasitas proliferasi, dan respon
terhadap stimulus anabolik (termasuk faktor pertumbuhan) menurun. Perubahan ini
membatasi kemampuan sel untuk mempertahankan dan memulihkan jaringan dan
dengan demikian memberikan kontribusi terhadap degenerasi kartilago artikular.

Matriks Ekstraselular
Matriks kartilago artikular terdiri dari dua komponen: cairan jaringan dan
kerangka dari makromolekul struktural yang memberikan bentuk jaringan dan
stabilitas. Interaksi cairan jaringan dan kerangka makromolekul jaringan yang
memberikan sifat-sifat mekanik ketahanan dan kekakuan jaringan. Air merupakan
80% dari berat kartilago artikular dan interaksi air dengan matriks makromolekul
mempengaruhi sifat mekanik dari jaringan. Sejumlah air dalam bentuk gel dan dengan
tekanan dapat bergerak dengan bebas masuk dan keluar jaringan. Dengan tekanan
pada kartilago air dapat bergerak keluar dari jaringan dan membentuk hubungan
dengan permukaan kartilago, yang kemudian membentuk sistem lubrikasi untuk
pergerakan kartilago. Sejumlah besar proteoglikan membantu menjaga cairan dalam
matriks dan konsentrasi elektrolit cairan. Karena makromolekul ini memiliki banyak
muatan negatif yang menarik ion bermuatan positif dan menolak ion bermuatan
negatif, mereka meningkatkan konsentrasi ion positif seperti natrium dan
menurunkan konsentrasi ion negatif seperti klorida. Peningkatan konsentrasi ion
inorganik total meningkatkan osmolaritas jaringan.

Makromolekul Struktural
Makromolekul struktural kartilago. kolagen, proteoglikan, dan protein
nonkolagen memiliki kontribusi 20-40% dari berat basah jaringan. Kolagen sekitar
60% dari berat kering kartilago, proteoglikan 25-35%, dan protein nonkolagen serta
glikoprotein sekitar 15-20%. Kolagen didistribusikan relatif sama seluruh kedalaman
kartilago. Jaringan fibrilar kolagen memberikan bentuk dan kekuatan tarik dan juga
bertanggung jawab untuk menjaga lokasi fisik kondrosit. Proteoglikan dan protein
nonkolagen terikat ke jaringan kolagen atau terperangkap secara mekanis di
dalamnya, dan air memenuhi kerangka molekul ini.
Kartilago artikular, seperti kebanyakan jaringan lain, berisi beberapa tipe
kolagen secara genetis yang berbeda, yang utama adalah kolagen tipe II, VI, IX, X dan
XI. Kolagen tipe II, IX dan XI membentuk serat menyilang. Susunan ini memberikan
kekakuan dan kekuatan dari kartilago artikular dan berkontribusi terhadap
kekompakan jaringan dengan menangkap proteoglikan besar. Kolagen kartilago
artikular secara prinsip, tipe II, sekitar 90-95% dari kolagen kartilago dan membentuk
komponen primer dari serat menyilang. Molekul kolagen tipe IX terikat secara kovalen
pada lapisan superfisial dari serat menyilang dan menonjol ke dalam matriks di mana

4
mereka bisa berikatan dengan molekul kolagen tipe IX lain. Molekul kolagen tipe XI
berikatan kovalen dengan kolagen tipe II dan mungkin merupakan bagian dari struktur
interior serat menyilang. Kolagen tipe VI membentuk bagian penting dari matriks yang
mengelilingi kondrosit dan membantu kondrosit melekat pada matriks. Kolagen tipe
X hanya berada di dekat sel dari zona terkalsifikasi kartilago dan zona hipertrofi
lempeng pertumbuhan, menunjukkan perannya dalam mineralisasi kartilago.

Proteoglikan
Proteoglikan terdiri dari protein inti dan satu atau lebih rantai
glikasaminoglikan yang terdiri dari disakarida berulang yang mengandung gula amino.
Glikosaminoglikan yang ditemukan di kartilago termasuk asam hialuronik, kondroitin
sulfat, keratan sulfat, dan dermatan sulfat.
Kartilago artikular terdiri dari dua kelas utama proteoglikan: molekul yang
berjumlah besar atau agrekan dan proteoglikan yang lebih kecil termasuk dekorin,
biglikan, dan fibromodulin. Karena memiliki komponen glikosaminoglikan, kolagen
tipe IX juga dianggap sebagai proteoglikan. Agrekan memiliki sejumlah besar
kondroitin sulfat dan rantai keratan sulfat yang terikat pada filamen inti protein.
Dekorin memiliki satu rantai dermatan sulfat, biglikan memiliki dua rantai dermatan
sulfat, dan fibromodulin memiliki beberapa rantai keratan sulfat. Molekul agrekan
mengisi sebagian besar ruang interfibrilar dari matriks kartilago. Mereka sekitar 90%
dari total massa matriks proteoglycan kartilago.

Gambar 3. Diagram dari molekul agrekan tersusun sebagai proteoglikan.

5
Protein Nonkolagen dan glikoprotein
Berbagai protein nonkolagen dan glikoprotein terdapat dalam kartilago
artikular normal dan terutama terdiri dari protein dan beberapa monosakarida dan
oligosakarida. Beberapa diantaranya mengatur dan menjaga struktur matriks
makromolekul. Anchorin CII, sebuah kolagen-terikat kondrosit, mengikat kondrosit ke
matriks fibril kolagen. Protein kartilago oligomerik (COMP), protein asam,
terkonsentrasi dalam matriks kondrosit dan memiliki kapasitas untuk mengikat
kondrosit. Fibronektin dan tenaskin, protein matriks nonkolagen yang ditemukan
dalam berbagai jaringan, sejauh ini fungsinya belum dipahami dengan baik.

Zona Kartilago Artikular

Perubahan morfologi kondrosit dan matriks dari permukaan artikular ke
tulang subkondral dapat dipisahkan menjadi empat zona: zona superfisial, zona
transisi, zona radial, dan zona kartilago terkalsifikasi.

Zona Superfisial
Struktur yang unik dan komposisi yang tertipis dari semua zona, memberikan
zona superfisial sifat mekanis dan biologis yang khusus. Terdiri dari dua lapisan.
Selembar fibril halus dengan sedikit polisakarida dan tidak ada sel meliputi permukaan
sendi, sering diidentifikasi sebagai lamina splendens. Didalamnya terdapat kondrosit
berbentuk elips dengan sumbu paralel terhadap permukaan. Mereka mensintesis
matriks yang memiliki konsentrasi kolagen yang tinggi dan konsentrasi proteoglikan
rendah relatif terhadap zona lain. Serat kolagen yang dibentuk membentuk "kulit
kartilago" dan membatasi masuknya bahan-bahan yang mungkin toksik dan
membatasi keluarnya komponen penting. Dengan demikian zona inidapat berfungsi
secara efektif untuk mengisolasi tulang rawan dari sistem kekebalan tubuh.
Konsentrasi fibronektin dan air tertinggi di zona ini.
Fibril kolagen yang sejajar dengan permukaan sendi di zona superfisial juga
memberikan kekakuan dan kekuatan tarik lebih besar dan bertindak melawan
kekuatan kompresi. Perubahan pada zona ini dapat berakibat perkembangan
osteoartritis dengan mengubah perilaku mekanis dari jaringan. Dengan demikian,
gangguan terhadap zona superfisial tidak hanya mengubah struktur dan sifat mekanik
dari kartilago artikular, juga mungkin melepaskan molekul kartilago yang merangsang
respon imun atau peradangan.

Zona Transisi

6
 Morfologi dan komposisi matriks zona transisi adalah peralihan antara zona
superfisial dan zona radial. Biasanya memiliki beberapa kali volume zona superfisial.
Sel memiliki konsentrasi organel sintetis, retikulum endoplasma, dan membran Golgi
yang lebih tinggi dari sel zona superfisial. Sel pada zona peralihan berbentuk bola
mengasumsikan bentuk dan mensintesis suatu matriks yang mempunyai diameter
fibril kolagen lebih besar dan konsentrasi proteoglikan lebih tinggi, tetapi konsentrasi
air dan kolagen yang lebih rendah dari matriks zona superfisial.

Zona Tengah (Radial atau Dalam)

Kondrosit di zona tengah berbentuk bulat, dan mereka cenderung tersusun
dalam kolom tegak lurus terhadap permukaan sendi. Zona ini berisi fibril kolagen
diameter terbesar, konsentrasi proteoglikan tertinggi, dan konsentrasi air terendah.
Struktur serat kolagen di wilayah ini tegak lurus terhadap struktur tulang rawan dan
berguna melawan tegangan geser pada gerakan kartilago.

Zona Kartilago Terkalsifikasi

Zona tipis kartilago terkalsifikasi memisahkan zona radial dan tulang
subkondral. Sel kartilago di zona ini memiliki volume yang lebih kecil daripada sel di
zona radial dan hanya berisi sejumlah kecil retikulum endoplasma dan membran
Golgi. Di beberapa daerah sel ini tampak dikelilingi oleh tulang rawan seluruhnya. Hal
ini menunjukkan mereka memiliki tingkat aktivitas metabolik yang sangat rendah dan
mungkin tidak berfungsi. Tidak ada bukti yang menunjukkan nutrisi dari tulang
melintasi zona ini.

Interaksi Kondrosit-Matriks
Matriks melindungi kondrosit dari kerusakan mekanik selama penggunaan sendi yang
normal dan membantu mempertahankan bentuk dan fenotipe. Nutrisi, substrat untuk
sintesis matriks molekul, molekul yang baru disintesis, degradasi matriks molekul,
produk limbah metabolik dan molekul yang membantu mengatur fungsi sel, seperti
sitokin dan faktor pertumbuhan, semua melalui matriks, dan dalam beberapa kasus
dapat disimpan dalam matriks.
Kondrosit mendegradasi dan mensintesis matriks makromolekul seumur
hidup. Mekanisme yang mengontrol aktivitas ini masih belum banyak diketahi, tetapi
sitokin dengan efek katabolik dan anabolik memiliki peran penting.

Biomekanik Kartilago Artikular

Kartilago artikular terkena berbagai beban mekanis statis dan dinamis. Di
bawah kondisi fisiologis normal, beban dapat mencapai 15-20 MPa selama kegiatan
seperti memanjat tangga. Puncak terjadi selama durasi yang sangat pendek (<1 detik),
dan karena itu menyebabkan kompresi kartilago sekitar 1% hingga 3%. Sebaliknya,

7
tekanan fisiologis statis sekitar 3,5 MPa yang diterapkan pada sendi lutut selama 5
sampai 30 menit dapat mengakibatkan kompresi kartilago lutut setinggi 35% sampai
45%.
Kemampuan kartilago untuk menahan beban kompresi fisiologis, gaya tarik,
dan gaya geser tergantung pada komposisi dan integritas struktural dari matriks
ekstraselular. Pemeliharaan matriks memerlukan sintesis, perakitan, dan degradasi
proteoglikan, colagens, protein noncolagen dan glikoprotein, dan molekul matriks.
Pengukuran telah mengungkapkan bahwa ekuilibrium modulus kompresi kartilago
artikular dewasa sekitar 0,5-1 MPa, modulus geser sekitar 0,25 MPa, dan modulus
tarik sekitar 10-50 MPa.
Imobilisasi dapat menyebabkan penurunan sintesis matriks dan isi serta
pelunakan dari jaringan. Sebaliknya, konsentrasi agrekan lebih tinggi di daerah yang
mendapat beban dan dapat mengembalikan struktur tulang rawan. Pembebanan atau
latihan berat dapat menyebabkan degradasi kartilago. Trauma kompresi akut dan
kronis dapat menyebabkan degenerasi kartilago. Studi in vitro telah menunjukkan
bahwa kompresi statis dalam rentang fisiologis dapat menghambat sintesis matriks
kartilago. Sebaliknya, tekanan hidrostatik dan tekanan kompresi siklik dapat
merangsang protein inti agrekan dan sintesis protein.

Degenerasi Kartilago Artikular dan Osteoartritis

Degenerasi kartilago artikular, hilangnya secara progresif struktur dan fungsi
kartilago normal, mengarah sindrom klinis osteoartritis. Pada osteoartritis, juga
disebut penyakit sendi degeneratif, degeneratif artritis, atau hipertrofik artritis,
terdapat hilangnya kartilago artikular secara progresif disertai perbaikan kartilago
artikular, remodeling dan sklerosis dari tulang subkondral, dan dalam banyak kasus,
pembentukan kista tulang subkondral dan osteofit marginal. Diagnosis sindrom klinis
osteoartritis juga memerlukan adanya gejala yang mungkin termasuk sakit sendi,
terbatasnya gerak, krepitus dengan gerakan, efusi sendi, dan deformitas. Osteoartritis
terjadi paling sering di kaki, lutut, pinggul, tulang belakang, dan sendi tangan, tetapi
dapat terjadi dalam setiap sendi sinovial
Degenerasi sendi melibatkan semua jaringan yang membentuk sendi sinovial,
termasuk tulang rawan artikular, tulang subkondral dan metafisis, sinovium, ligamen,
kapsul sendi, dan otot-otot yang melintasi sendi, tetapi perubahan utama terdiri dari
hilangnya kartilago artikular, remodeling tulang subkondral, dan pembentukan
osteofit. Perubahan mikroskopik paling awal terlihat pada degenerasi sendi meliputi
fibrilasi dari zona superfisial kartilago artikular memanjang ke zona transisi,
menurunnya pewarnaan proteoglikan di zona superfisial dan transisi, dan remodeling
tulang subkondral.

8
 Proses yang terjadi dapat dibagi menjadi tiga tahap yang saling tumpang
tindih: kerusakan matriks kartilago, respon kondrosit terhadap kerusakan jaringan,
dan menurunnya respon sintesis kondrosit dan hilangnya jaringan secara progresif.
Pada tahap pertama, kerangka matriks makromolekuler kerja terganggu dan
kadar air meningkat. Meskipun konsentrasi kolagen tipe II tetap konstan, penurunan
agregasi proteoglican dan penurunan konsentrasi agrekan dan pemendekan panjang
rantai glikosaminoglikan hampir selalu menyertai peningkatan kadar air. Perubahan
dalam kerangka kolagen mengakibatkan pembengkakan molekul agrekan.
Permeabilitas meningkat dan kekakuan dari matriks berkurang, yang dapat
meningkatkan kerentanan jaringan untuk kerusakan mekanik lebih lanjut.
Tahap kedua dimulai saat kondrosit mendeteksi kerusakan jaringan atau
perubahan pada osmolaritas, perubahan densitas, atau regang, dan pelepasan
mediator yang menstimulasi respon selular. Respon terdiri dari anabolik dan katabolik
serta proliferasi kondrosit. Gangguan dari zona superfisial, penurunan agregasi, dan
hilangnya agrekan disebabkan oleh degradasi enzimatik akan meningkatkan tekanan
pada jaringan fibril kolagen yang tersisa dan kondrosit. Pada tahap ini, respon
perbaikan, peningkatan sintesis matriks makromolekul, dan proliferasi sel, yang
sampai batas tertentu dapat menghasilkan efek katabolik, atau dalam beberapa hal,
memperbaiki jaringan.
Kegagalan menstabilkan atau mengembalikan jaringan membawa menuju
tahap ketiga dalam perkembangan osteoartritis, hilangnya kartilago artikular secara
progresif dan penurunan anabolik kondrositik dan respons proliferatif. Penurunan ini
dapat diakibatkan dari kerusakan mekanis dan kematian kondrosit tidak lagi dapat
distabilkan dan dilindungi oleh matriks fungsional, tetapi juga terkait dengan respon
kondrosit yang menurun terhadap sitokin anabolik. Hilangnya kartilago artikular
mengarah ke sindrom klinis osteoartritis: nyeri sendi dan hilangnya fungsi sendi.
Degenerasi sendi pada osteoartritis lebih sering terjadi pada usia tua karena terjadi
perubahan terkait umur dalam matriks kartilago dan penurunan respon anabolik
kondrosit.

Cedera Sendi dan Osteoartritis Posttrauma

Cedera pada permukaan artikular, menisci, kapsul sendi, dan ligamen
meningkatkan resiko degenerasi sendi yang mengarah pada bentuk osteoarthritis
yang disebut sebagai osteoarthritis posttrauma. Meskipun perkembangan intervensi
bedah dapat memulihkan stabilitas dan fungsi mekanis pada sendi lutut setelah
kerusakan ligamen, prosedur ini tidak dapat mengurangi risiko perkembangan
osteoartritis. Perkembangan ini menunjukkan awal trauma mungkin memiliki efek
ireversibel pada jaringan dan sel persendian.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Einhorn T.A., O’Keefe R.J., Buckwalter J.A., Form and Function of the
Intervertebral Disk in Orthopaedics Basic Science, 3 rd edition, Rosemont, IL,
USA, AAOS, 2007

10