Sejumlah klasifikasi histopatologis tersedia untuk diagnosis kanker lambung.

Banyak sistem klasifikasi

histopatologis telah dibentuk untuk membuat keputusan mengenai diagnosis dan tatalaksana yang
spesifik terhadap pasien. Klasifikasi mana yang memberikan informasi paling reliable masih merupakan
kontroversi, oleh karena itu pemilihan system dapat bervariasi dalam rutinitas klinis. Walaupun tidak
satupun dari mereka yang mencapai konsensus, Klasifikasi Lauren dan klasifikasi WHO digunakan secara
luas.

Kata kunci: histopatologi, kanker lambung, klasifikasi

Several histophatological classification systems exist for the diagnosis of gastric cancer. Numerous
histopathological classification systems have been established for gastric cancer to
make patient-specific decisions regarding diagnosis and treatment, It is still
controversial as to which classification system imparts the most reliable information, and therefore, the
choice of system may vary in clinical routine. Although none of them could reach a consensus, the Laurén
classification and the World Health Organization classification are widely used.

Keywords: histopathology, gastric cancer, classification

Pendahuluan

Kanker lambung bertanggung jawab untuk sekitar 10% dari kematian terkait kanker di seluruh
dunia; ini adalah penyebab nomor dua kematian terkait kanker dan kanker nomor empat yang
paling sering terdiagnosa di seluruh dunia.1 Meskipun kejadian kanker lambung menurun secara
bertahap selama setengah abad terakhir karena nutrisi, pencegahan dan penatalaksanaan yang
lebih baik, prognosis kanker lambung stadium lanjut masih tetap buruk.2 Karsinogenesis
lambung merupakan proses bertahap dan multifaktorial. Sedangkan kanker lambung tipe
intestinal sering berhubungan dengan faktor lingkungan seperti infeksi Helicobacter pylori, diet,
dan gaya hidup, tipe difus lebih sering dikaitkan dengan abnormalitas genetika. Sistem
klasifikasi histologis telah ditetapkan selain untuk mengklasifikasikan penampakan sel tumor,
juga untuk menentukan tatalaksana dan prognosis.3

Grade Kanker lambung

Grading adalah cara mengelompokkan sel kanker lambung berdasarkan penampakan dan
perilaku bila dilihat di bawah mikroskop. Grading dibuat berdasarkan bagaimana penampakan
dan perilaku sel-sel kanker dibandingkan dengan sel normal (diferensiasi). Hal ini dapat
memberikan gambaran kecepatan perkembangan sel kanker.4

Tabel 1

Grade Description

G1 well differentiated or low grade – slow growing, less likely to spread

G2 moderately well differentiated or moderate grade

G3 poorly differentiated or high grade

G4 undifferentiated – tend to grow quickly and are more likely to spread

Grading berperan dalam perencanaan tatalaksana kanker lambung dan juga dapat digunakan
untuk estimasi prognosis (future outcome).

Klasifikasi kanker lambung

Klasifikasi Lauren

Sejak ditemukan pada tahun 1965 sampai sekarang,klasifikasi berdasarkan kriteria Lauren
merupakan yang paling banyak digunakan dan dipelajari untuk adenokarsinoma lambung, suatu
tipe karsinoma paling sering pada lambung.4,5 Klasifikasi Lauren membagi kanker lambung
menjadi 3 tipe yaitu tipe instestinal, tipe difus, ditambah jenis indeterminate sebagai varian yang
jarang. Signet ring cell carcinoma termasuk dalam tipe difus. Frekuensi relatif sekitar 54%
untuk tipeintestinal, 32% untuk tipe difus, dan 15% untuk jenis undeterminate.2 Terdapat bukti
bahwa tipe intestinal berkaitan dengan metaplasia usus dari mukosa lambung dan dengan
kehadiran Helicobacter pylori. Dalam beberapa penelitian, insiden karsinoma lambung tipe difus
lebih sering terlihat pada wanita muda, yang dapat menunjukkan jalur perkembangan tumor yang
berbeda pada adenokarsinoma tipe intestinal dan difus.6,7

 tipe intestinal

 Karakter sel tumor berdiferensiasi baik, tumbuh lambat dan cenderung membentuk
kelenjar.
 Ditemukan lebih banyak pada laki-laki
 Terjadi lebih sering pada orang tua
 Tipe difus

 Karakter sel tumor berdiferensiasi buruk, agresif dan cenderung menyebar ke seluruh
bagian lambung daripada membentuk kelenjar.
 Bermetastase lebih cepat daripada tipe intestinal
 Lebih sering terjadi pada wanita
 Cenderung lebih sering terjadi pada orang muda

Klasifikasi WHO
Klasifikasi dari WHO yang diterbitkan pada tahun 2010 tampaknya menjadi yang paling rinci di
antara semua sistem klasifikasi histopatologik. Klasifikasi WHO tidak hanya mencakup
adenocarcinoma, tetapi juga semua tumor lambung jenis lain yang frekuensinya lebih rendah
(Tabel 1).3 Jenis adenocarcinoma dibagi menjadi beberapa subkelompok yaitu papiler, tubular,
mucinous dan karsinoma campuran, yang dapat dibandingkan dengan tipe undeterminate dari
klasifikasi Lauren. Signet ring cell carcinoma termasuk dalam tipe karsinoma kohesif buruk.2,3
Dalam klasifikasi WHO, kanker lambung yang paling sering adalah adenokarsinoma tubular,
diikuti oleh tipe papiler dan mucinous. 10% dari kanker lambung merupakan Signet ring cell
carcinoma dan ditandai dengan adanya signet ring cell di lebih dari 50% bagian tumor. Signet
ring cell carcinoma cenderung berinvasi ke lymphovascular dan metastasis ke kelenjar getah
bening sekitar. Indikasi untuk pentingnya klasifikasi WHO dapat dilihat pada klasifikasi Jepang
yang sama sistemnya. Meskipun klasifikasi Jepang membagi tipe umum karsinoma lambung ke
beberapa subtype tambahan (misalnya tipe tubular dibagi menjadi adenokarsinoma
berdiferensiasi baik dan berdiferensiasi sedang, ketergantungan terhadap Klasifikasi WHO masih
sangat jelas. Pembagian adenokarsinoma tubular ini didasarkan pada perbedaan tingkat invasi
submukosa, metastasis kelenjar getah bening dan ukuran lesi.8

Tabel 2. Klasifikasi Lauren dan WHO3

Laurén classification World Health Organization classification
Intestinal type Papillary adenocarcinoma
Tubular adenocarcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Diffuse type Signet-ring cell carcinoma and other poorly
cohesive carcinomas
Indeterminate type Mixed carcinoma
Adenosquamous Carcinoma
Squamous cell carcinoma
Hepatoid adenocarcinoma
Carcinoma with lymphoid stroma
Choriocarcinoma
Carcinosarcoma
Parietal cell carcinoma
Malignant rhabdoid tumor
Mucoepidermoid carcinoma
Paneth cell carcinoma
Undifferentiated carcinoma
Mixed adeno-neuroendocrine carcinoma
Endodermal sinus tumor
Embryonal carcinoma
Pure gastric yolk sac tumor
Oncocytic adenocarcinoma

Klasifikasi Goseki
Pada tahun 1992, Goseki et al, menggambarkan sebuah klasifikasi histopatologi baru yang
membagi kanker lambung menjadi empat kelompok,seperti yang disajikan pada Tabel 2. Dalam
artikel tersebut, pada 200 kasus otopsi didapatkan korelasi dari subtipe dengan pola metastasis
dan pertumbuhan lokal. Dalam studi kemudian,mengenai produksi lendir, ditemukan bahwa
adanya lendir sangat berhubungan dengan prognosis.3

Klasifikasi Ming
Klasifikasi Ming didasarkan pada pola pertumbuhan lesi. Didapatkan dua pola pertumbuhan
utama yaitu: pola pertumbuhan meluas dan pola pertumbuhan infiltrasi (Tabel 2) yang lebih
jarang. Ming menyatakan bahwa pola meluas berasal dari metaplasia usus, sedangkan pola
infiltrasi berasal dari sel-sel individual. Klasifikasi Ming sangat sederhana dan dapat berguna,
namun beberapa studi lanjutan tidak dapat mengidentifikasi klasifikasi ini sebagai factor
prognostik independen.3

Tabel 3. Klasifikasi Goseki dan Ming3

Goseki classification
GroupⅠ
Tubular differentiation-well
Mucus in cytoplasm-poor
Group Ⅱ
Tubular differentiation-well
Mucus in cytoplasm-poor
Group Ⅲ
Tubular differentiation-poor
Mucus in cytoplasm-poor
Group Ⅳ
Tubular differentiation-poor
Mucus in Cytoplasm-rich
Ming classification
Expanding type
Infiltrating type
Klasifikasi Borrmann
Klasifikasi Borrmann digunakan oleh ahli patologi untuk menggambarkan penampakan dan pola
pertumbuhan kanker lambung yang sudah lanjut, karena dapat dilihat dengan mata telanjang
(penampakan makroskopik).4
Klasifikasi Borrmann menjelaskan 5 pola pertumbuhan yang berbeda:
 tipe I – polypoid
o Tumor tumbuh keluar dari dinding lambung dan menempel pada diinding
lambung
o Tumor tidak memiliki ulkus atau daerah erosi.
 tipe II – fungating
o Tumor tumbuh keluar dari dinding lambung dengan pola yang ireguler.
o Tumor memiliki ulkus atau daerah erosi.
 tipe III – ulcerated
o Tumor memiliki ulkus dengan tepi ireguler, keras dan kaku dengan peninggian
jaringan.
o Ada area dengan jaringan yang mati (nekrosis) di dalam ulkus.
 tipe IV – infiltrated
o Tumor menyebar sepanjang mukosa atau submukosa dinding lambung,
menghasilkan tumor yang rata.
o Tumor ini bisa menyebabkan dinding lambung menjadi keras dan kaku.
 tipe V – unclassifiable
o Tumor yang tidak termasuk dalam empat kategori tersebut.

Kesimpulan
Banyak usaha dilakukan dalam pengklasifikasian karsinoma lambung berdasarkan karakteristik
histopatologiknya. Klasifikasi terdahulu oleh Lauren masih merupakan klasifikasi yang paling
banyak digunakan dan dipelajari. Namun belum ada studi yang valid mengenai penggunaan
klasifikasi ini sendiri untuk menentukan prognosis. Semua usaha untuk menentukan klasifikasi
mana yang lebih baik telah gagal, padahal semuanya sama-sama berdasarkan karakteristik
histopatologik. Satu-satunya klasifikasi dengan signifikansi yang sebanding adalah klasifikasi
WHO, yang merupakan satu-satunya sistem yang mengklasifikasikan semua keganasan dengan
lesi primer di lambung terlepas dari asal-usul seluler. Klasifikasi WHO ini banyak digunakan
untuk diagnosis dan deskripsi neoplasma lambung yang jarang dan banyak disebutkan dalam
studi-studi yang menyelidiki karakteristik histopatologi kanker lambung. Studi terbaru
merekomendasikan bahwa kanker lambung tidak lagi diklasifikasikan menurut histologi saja,
tetapi dengan bantuan penanda molekuler atau karakteristik berbasis DNA danRNA.2,3 Selama
masih belum ada klasifikasi dengan independensi prognostik yang diterima secara luas, system
klasifikasi Lauren dan WHO harus terus digunakan sehingga data-data dari studi lain dapat
dibandingkan dengan mereka. Perbandingan ini penting agar dapat membantu dalam penentuan
tatalaksana dan prognosis pasien karsinoma lambung.

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM.

Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J
Cancer 2010; 127: 2893-2917
2. Hu B, Hajj NE, Sittler S, Lammert N, Barnes R, Meloni-Ehrig A. Gastric cancer:
classification, histology and application of molecular pathology. J Gastrointest
Oncol. 2012 Sep; 3(3): 251–261.
3. Berlth F, Bollschweiler E, Drebber U, Hoelscher AH, Stefan M. Pathohistological
classification systems in gastric cancer:
diagnostic relevance and prognostic value. World J Gastroenterol. 2014 May 21;
20(19): 5679-5684.
4. Canadian Cancer Society. Grading and classification of stomach cancer [Internet].
2015 [cited 2015 Nov 19]. Available from: http://www.cancer.ca/en/cancer-
information/cancer-type/stomach/grading/?region=on.
 5. Shibata A, Longacre TA, Puligandla B, Parsonnet J, Habel LA. Histological
classification of gastric adenocarcinoma for epidemiological research:
concordance between pathologist. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev [internet].
2001 Jan [cited 2015 Nov 19]; 10:75-8. Available from:
http://cebp.aacrjournals.org/content/10/1/75.full.
6. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so
called intestinal-type carcinoma: an attempt at a histo-clinical classification. Acta
Pathol Microbiol Scand 1965;64:31-49.
7. Caldas C, Carneiro F, Lynch HT, et al. Familial gastric cancer: overview and
guidelines for management.J Med Genet 1999;36:873-80.
8. Fujii T, Yoshida S, Abe K, Saito D, Yamaguchi H, Oguro Y, Maruyama K, Ochiai
A, Hirota T. “Very well differentiated tubular adenocarcinoma” of the stomach: its
endoscopic and histopathological characteristics. Jpn J Clin Oncol 1994; 24:128-
134

Kanker di kardia lambung dan gastroesophageal junction (GEJ)

Karsinoma lambung secara klinis diklasifikasikan sebagai tahap awal atau tahap lanjut untuk
membantu menentukan intervensi yang tepat, dan secara histologis membagi menjadi subtipe
berdasarkan komponen morfologi utama. Untuk klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi, kesulitan
sering muncul ketika tumor terletak di lambung proksimal atau kardia, terutama ketika tumor
juga melibatkan gastroesophageal junction (GEJ). Hal ini bukan hanya karena ada fitur
histologis dan immunophenotypes antara mukosa kardia lambung yang meradang akibat infeksi
Helicobacter dan mukosa esofagus berlapis epitel kolumnar metaplastikakibat penyakit refluks,
tetapi juga karena tidak ada konsensus universal mengenai definisi anatomi kardia lambung
(6,7). Beberapa klasifikasidiusulkan untuk mengatasi masalah ini. Skema didukung oleh Asosiasi
Kanker Lambung Internasional membagi kanker lambung menjadi tipe I, tipe II dan tipe III,
untuk mewakili tumor di esofagus distal, kardia dan distalkardia(8). Klasifikasi ini,
bagaimanapun, tidak jelas kriteria untuk masing-masing lokasi anatomi. Baru-baru ini, Edisi 7
dari TNM klasifikasi oleh Amerika Komite Bersama Kanker (AJCC) telah menyederhanakan
klasifikasi karsinoma di perut proksimal berdasarkan lokasi pusat gempa tumor dan ada atau
tidaknya keterlibatan GEJ (9). Tumor ini akan dikelompokkan sebagai tahap karsinoma esofagus
jika pusat gempa berada di esofagus toraks rendah atau GEJ, atau dalam proksimal 5 cm dari
perut (yaitu, kardia) dengan massa tumor memperluas ke GEJ atau esofagus distal. Jika pusat
gempa adalah> 5 cm distal GEJ, atau dalam 5 cm dari GEJ tetapi tidak meluas ke GEJ atau
kerongkongan, itu tahap dikelompokkan sebagai karsinoma lambung (9). Klasifikasi ini,
meskipun mudah bagi patolog untuk mengikuti, masih bisa menghadapi beberapa tantangan.
Sebagai contoh, kanker jantung lambung besar dengan pusat gempa 4 cm di bawah GEJ masih
akan didiagnosis dan diklasifikasikan sebagai tumor esofagus jika akhir proksimal tumor meluas
ke GEJ oleh hanya 0,5 cm (bahkan jika akhir distal dari tumor adalah 4 cm dari episentrum
memperluas ke perut). Untuk dokter bedah operasi yang melihat tumor in situ, mungkin sulit
baginya untuk menerima tumor ini sebagai kanker kerongkongan. Selain itu, sebuah penelitian
retrospektif terbaru oleh Huang et al. menunjukkan bahwa karsinoma jantung yang melibatkan
GEJ atau esofagus distal lebih tepat diklasifikasikan dan dipentaskan sebagai kanker lambung
daripada esofagus, setidaknya pada populasi Cina (10). Dalam penelitian tersebut, karsinoma
jantung dipentaskan sesuai dengan kedalaman invasi, status kelenjar getah bening yang positif
dan metastasis jauh, baik sebagai tumor lambung dan kerongkongan. Ketika tahap tumor
dipelajari dan dibandingkan dengan kelangsungan hidup kumulatif, temuan mendukung bahwa
lebih tepat untuk kelompok dan tahap kanker jantung sebagai perut berasal (10). Untuk
karsinoma jantung yang lebih baik terpisah lambung dari kerongkongan atau GEJ keganasan,
studi lebih lanjut ternyata diperlukan, seperti sampel yang lebih besar pasien, profil molekul
tumor, klinik menindaklanjuti data, dan menentukan lokasi tumor setelah terapi neoadjuvant
untuk menentukan apakah awalnya tumor besar lebih "lambung" atau lebih "GEJ /
kerongkongan" berasal.

Cancers at gastric cardia and gastroesophageal junction (GEJ)

Gastric carcinoma is clinically classified as early or advanced stage to help determine

appropriate intervention, and histologically into subtypes based on major morphologic
component. For the classification based on anatomic location, difficulty often arises when the
tumor is located at proximal stomach or cardia, especially when the tumor also involves
gastroesophageal junction (GEJ). It is not only because there are shared histologic features and
immunophenotypes between the inflamed gastric cardiac mucosa due to Helicobacter infection
and the metaplastic columnar epithelium-lined distal esophageal mucosa secondary to reflux
disease, but also because there is no universal consensus regarding the anatomic definition of
gastric cardia (6,7). Several classifications were proposed in order to address this issue. The
scheme endorsed by the International Gastric Cancer Association separates gastric cancers into
type I, type II and type III, to represent the tumors at distal esophagus, at cardia and at the
stomach distal to cardia, respectively (8). This classification, however, has not clearly defined the
criteria for each of these anatomic locations. Most recently, the 7th Edition of the TNM
classification by American Joint Committee on Cancer (AJCC) has simplified the classification
of the carcinoma at proximal stomach based on the location of tumor epicenter and the presence
or absence of GEJ involvement (9). The tumor is to be stage grouped as esophageal carcinoma if
its epicenter is in the lower thoracic esophagus or GEJ, or within the proximal 5 cm of stomach
(i.e., cardia) with the tumor mass extending into GEJ or distal esophagus. If the epicenter is >5
cm distal to the GEJ, or within 5 cm of GEJ but does not extend into GEJ or esophagus, it is
stage grouped as gastric carcinoma (9). This classification, although easy for pathologists to
follow, could still face some challenges. For example, a bulky gastric cardiac cancer with its
epicenter 4 cm below GEJ will still be diagnosed and classified as an esophageal tumor if the
proximal end of tumor extends into GEJ by only 0.5 cm (even if the distal end of tumor is 4 cm
from the epicenter extending into the stomach). For the operating surgeon who sees the tumor in
situ, it may be difficult for him or her to accept this tumor as an esophageal cancer. In addition, a
recent retrospective study by Huang et al. shows that cardiac carcinoma involving GEJ or distal
esophagus is more appropriately classified and staged as gastric rather than esophageal cancers,
at least in the Chinese population (10). In that study, cardiac carcinomas were staged according
to the depth of invasion, status of positive lymph nodes and distant metastasis, as both gastric
and esophageal tumors. When the tumor stage is studied and compared with cumulative survival,
the findings support that it is more appropriately to group and stage cardiac cancers as stomach
in origin (10). To better separate gastric cardiac carcinoma from esophageal or GEJ malignancy,
more studies are apparently needed, such as a larger patient sample, molecular profiling of the
tumor, clinical follow up data, and defining the tumor location after neoadjuvant therapy as to
determine whether the initially bulky tumor was more “gastric” or more “GEJ/esophagus” in
origin.
Early and advanced gastric carcinoma

Early gastric carcinoma is defined as invasive carcinoma confined to mucosa and/or submucosa,
with or without lymph node metastases, irrespective of the tumor size (11). Most early gastric
carcinomas are small, measuring 2 to 5 cm in size, and often located at lesser curvature around
angularis. Some early gastric carcinoma can be multifocal, often indicative of a worse prognosis.
Grossly, early gastric carcinoma is divided into Type I for the tumor with protruding growth,
Type II with superficial growth, Type III with excavating growth, and Type IV for infiltrating
growth with lateral spreading. Type II tumor is further divided to IIa (elevated), IIb (flat) and IIc
(depressed), as proposed by the Japanese Endoscopic Society (12). A more recent Paris
classification has endorsed three gross patterns for superficial neoplastic lesions in
gastrointestinal tract. Grossly and endoscopically, the tumor is classified as Type 0-I for polypoid
growth (which is subcategorized to 0-Ip for pedunculated growth and 0-Is for sessile growth),
Type 0-II for nonpolypoid growth (which is subcategorized into Type 0-IIa for slightly elevated
growth, Type 0-IIb for flat growth, and Type 0-IIc for slightly depressed growth), and Type 0-III
for excavated growth (13). Histologically, the most common forms of early gastric carcinoma are
well differentiated, mostly with tubular and papillary architecture. The distinction between well-
differentiated carcinoma and high grade dysplasia or carcinoma in situ can be challenging when
only mucosal tissue is available for histologic assessment. Intramucosal invasion may not be as
easily confirmed as an invasive carcinoma into submucosa where stromal desmoplasia is usually
evident. The distinction between intramucosal carcinoma and carcinoma in situ or high grade
dysplasia is important, as the intramucosal carcinoma of stomach, unlike the intramucosal
carcinoma in the colon, does metastasize. Generally, the useful histologic features of
intramucosal invasion are single tumor cells in the lamina propria and significantly fused
neoplastic glands of various sizes. The prognosis of early gastric carcinoma is excellent, with a 5
years survival rate as high as 90% (14). In contrast, the advanced gastric carcinoma which
invades into muscularispropria or beyond carries a much worse prognosis, with a 5 years
survival rate at about 60% or less (15). The gross appearance of advanced gastric carcinomas can
be exophytic, ulcerated, infiltrative or combined. Based on Borrmann’s classification, the gross
appearance of advanced gastric carcinomas can be divided into type I for polypoid growth, type
II for fungating growth, type III for ulcerating growth, and type IV for diffusely infiltrating
growth which is also referred to as linitisplastica in signet ring cell carcinoma when most of
gastric wall is involved by infiltrating tumor cells. Histologically, advanced gastric carcinoma
often demonstrates marked architectural and cytological heterogeneity, with several co-existing
histologic growth patterns. The distinction between early and advanced gastric carcinoma before
resection is clinically important because it helps decide if a neoadjuvant (pre-operative) therapy
which has shown to improve disease free survival and overall survival (16,17) is warranted.
While the macroscopic appearance is informative, the most accurate pre-operative staging
information is generally obtained with endoscopic ultrasonography (EUS) and computer
tomography (CT) (18).

Klasifikasihistologikkarsinomalambung

Secara histologik, karsinomalambungmenunjukkanheterogenitasyang mencolok pada level

arsitektur dansitologi, sering denganko-eksistensidari beberapa elemenhistologis.
Selamasetengah abad terakhirklasifikasihistologiskarsinomalambungsebagian
besarberdasarkankriteriaLauren, di manaadenocarcinomatipe intestinal dantipe difus adalah
duasubtipehistologisutama, ditambahjenisindeterminatesebagaivarian yangjarang(18). Frekuensi
relatifsekitar54% untuk tipeintestinal, 32% untuk tipedifus, dan15% untuk
jenisundeterminate(19). Ada indikasibahwa karsinoma lambung tipedifuslebih seringterlihat
padawanita danindividumuda(20,21), sedangkanadenocarcinomatipe difus lebih seringdikaitkan
denganmetaplasiausus daninfeksi Helicobacter pylori(22,23).

Klasifikasi WHO2010 menunjukkan empatpola utamahistologiskankerlambung: tubular, papiler,

mucinousdan kohesifburuk (termasuk signet ring cell carcinoma), ditambahvarianhistologisyang
jarang(24). Klasifikasi didasarkanpada polahistologisdominandarikarsinomayangseringmuncul.

Adenokarsinoma tubular merupakan tipe histologik yang paling sering dari karsinoma lambung
tahap awal. (Figure 1).Tipe tubular inicenderung membentukmassapolipoidataufungating yang
meluas, dansecara histologismenunjukkanberbagai ukuran tubulus yang distensi tidak teratur,
menyatuataubercabang, sering denganlendirintraluminal, nuklir dandebris inflamasi.
Figure 1
Tubular adenocarcinoma. Irregular-shaped and fused neoplastic glands with intraluminal mucus
and debris

Adenokarsinoma papiler adalah varian histologis lain yang sering terlihat pada tahap awal
karsinoma lambung. Hal ini cenderung terdapat pada orang-orang tua, terjadi di lambung
proksimal, dan sering dikaitkan dengan metastasis hati dan keterlibatan kelenjar getah bening
yang lebuh sering. Secara histologi, hal ini ditandai dengan proyeksi epitel dengan penyangga
inti fibrovascular.

Adenokarsinomamucinousmenyumbang10% darikarsinomalambung. Secara histologiditandai

denganhamparanmucinousekstraseluleryang merupakansetidaknya50% darivolume
tumor(Gambar 2). Sel-seltumordapat membentukarsitekturkelenjar danclusterselyang ireguler,
sesekali terdapatsignet ring cellstersebarmengambangdi kolammucinous.

Figure 2
Mucinous adenocarcinoma. Clusters and scattered tumor cells floating in the abundant
extracellular mucin pools

Signet ring cell carcinomadan karsinomakohesif buruk lainnya sering terdiri dari campuran
Signet ring cell dan sel non Signet ring.Tumor non Signet ring cell kohesif buruk adalah mereka
yang secara morfologis menyerupai histiosit, limfosit, dan sel plasma. Sel tumor tersebut dapat
membentuk microtrebaculae ireguler atau kelenjar tak sempurna seperti renda, sering disertai
dengan desmoplasia di dinding lambung dan dengan permukaan sangat cekung atau ulserasi.
Ketika itu terjadi di wilayah antropyloric dengan keterlibatan serosa, karsinoma cenderung
berinvasi ke lymphovascular dan metastasis kelenjar getah bening. Karena signet ring cell dan
karsinoma kohesif buruk lainnya di wilayah antroplyoric memiliki kecenderungan untuk
menyerang duodenum melalui rute submukosa dan subserosa termasuk subserosa dan
submukosa ruang limfatik, perhatian khusus perlu diberikan kepada rute tersebut ketika potongan
beku margin distal diminta pada saat reseksi bedah.
Pewarnaan khususseperti cytokeratin imunohistokimia dapat membantu mendeteksi signet ring
cell yang tersembunyi lamina propria. Satu diagnosis diferensial penting dari sel cincin
neoplastik di mukosa lambung adalah pseudo-signet ring cells jinak yang dapat
menyerupaikarsinoma signet ring cells (Gambar 4). pseudo-signet ring cells kadang-kadang
dapat menunjukkan atypia sitologi, bahkan dengan mitosis. Namun, pseudo-signet ring cells
tidak menunjukkan pola invasif dengan pewarnaan reticulin yang menunjukkanpseudo-signet
ring cells terkurung dalam basal membrandengan arsitektur acinar utuh (Gambar 5) (25).

Figure 3
Signet ring cell carcinoma. Signet ring carcinoma cells are predominantly at the superficial
lamina propria

Figure 4
Pseudo-signet ring cells. The cytoplasm of pseudo-signet ring cells are vacuolated (A) and pale
(B) (photos are courtesy of Dr. Caroline Hughes)

Figure 5
Pseudo-signet ring cells are confined within basement membrane and maintain intact acinar
structure with reticulin stain (photo is courtesy of Dr. Caroline Hughes)
Selain empat subtipe histologis utamadi atas, klasifikasi WHO juga mendukung varian histologis
jarang lainnya, seperti karsinoma adenosquamous, karsinoma skuamosa, adenokarsinoma
hepatoid, karsinoma dengan stroma limfoid, koriokarsinoma, karsinoma sel parietal, tumor
rhabdoid malignan, karsinoma mucoepidermoid, Paneth sel karsinoma, karsinoma
undifferentiated, karsinoma campuran adeno-neuroendokrin, tumor sinus endodermal, karsinoma
embrional, murni lambung tumor yolk sac dan adenokarsinoma oncocytic, semua yang
tercantum dalam Tabel 1, dengan klasifikasi Lauren untuk perbandingan.

Table 1
Gastric adenocarcinoma classification systems

Karsinoma lambung dengan stroma limfoid (karsinoma meduler) adalah salah satu subtipe
jarang. Hal ini terjadi lebih sering pada lambung proksimal dan umumnya ditandai dengan klinis
yang kurang agresif. Secara histologi, karsinoma jenis ini ditandai dengan batas-batasnya yang
tajam terdiri dari sarang yang ireguler atau lembaran sel tumor poligonal terkait dengan limfoid
menonjol yang menyusup di stromanon-desmoplastic. Sangat menarik bahwa lebih dari 80% dari
karsinoma lambung dengan stroma limfoid adalah dengan virus Epstein-Barr (EBV) positif
(26,27), dan EBV hanya diidentifikasi dalam sel-sel ganas dan displastik tetapi tidak dalam sel-
sel epitel normal (28). Temuan ini telah meningkatkan harapan untuk penargetan sel tumor,
terutama setelah studi menunjukkan bahwa Bortezomib, suatu inhibitor proteasome,
dapatmenginduksiEBVkinasedengan mengaktifkanekspresi EBV lytic proteindalamsel-sel
tumoryang terinfeksi, yang membuatsel-selyang terinfeksilebih rentan
terhadappembunuhanolehagen lain(29). Kelompok karsinomalambunglain
denganstromalimfoidadalah mereka yangmenunjukkanketidakstabilanmikrosatelit
yangtinggi(30,31), dengan hasil rusaknya fungsiproteinperbaikanmismatchDNA,
biasanyahMLH1atauhMSH2, tapi jaranghMSH6(30,32-34). Jumlahtumor-infiltrating
lymphocyteslebih rendah daripada karsinomadengan EBV positif. Padahal secara signifikanlebih
tinggi dari yangnon-microsatellite instability-high cancers, (34). Kelompokkarsinomaini
biasanyatipeintestinal olehklasifikasiLauren, dansering mempengaruhiorang tua,
dengantahappTNMlebih rendahdanrisiko rendahmetastasis kelenjar getah bening. Disarankan
bahwastatus mikrosatelitketidakstabilantinggidaninfeksiEBVadalahvariabelyang
memberikanprognosis yang lebih baik.
Namun,pernyataan tersebutbelumdibuktikanolehpenelitian lain. Penelitian yang lebih
barumenunjukkan bahwatingginya jumlahtumor-infiltrating lymphocytesadalahsatu-satunya
faktorprognostikyang menguntungkanterlepas dari infeksiEBVdanstatus
ketidakstabilanmikrosatelit yangtinggi(34). Dalam penelitian ini juga, EBVpositifmaupun
ketidakstabilanmikrosatelittinggisaja tidakterbukti menjadifaktorprognostikindependenyang
menguntungkan. Menariknya, EBVpositifdanstatus ketidakstabilanmikrosatelit
tinggi,keduanyasama-sama memilikifiturtumor-infiltrating lymphocytesyang menonjol,
tapijarangmuncul bersamaan, menunjukkan keduanyatidak berhubungandanterlibat
dalamjaluryang berbeda dalamkarsinogenesis.
Karsinoma lambung Micropapiler adalah varian histologis baru yang ditandai dengan kluster
papiler kecil sel tumor tanpa inti fibrovascular yang nyata (Gambar 6). Fitur mikropapiler sering
terdapat di tepi tumor yang dalam, dikelilingi oleh ruang kosong yang menyerupai retraksi
artefak. Karsinoma lambung mikropapiler cenderung untuk membentuk emboli tumor
endolimfatik dan bermetastasis ke kelenjar getah bening. Namun, kelangsungan hidup secara
keseluruhan karsinoma micropapillary lambung, tidak seperti yang di organ lain, tampaknya
tidak signifikan berbeda dari adenokarsinoma lambung konvensional, meskipun hasilnya
mungkin karena sampel pasien yang kecil dalam studi (11 pasien) (35). Karena tingginya insiden
invasi limfatik dan metastasis nodal (hingga 82%) (35,36), disarankan bahwa pengobatan
konservatif seperti reseksi endoskopi tidak boleh digunakan untuk karsinoma lambung
mikropapiler yang invasif.

Figure 6
Micropapilary adenocarcinoma. Small papillary clusters of tumor cells devoid of fibrovascular
core and surrounded by empty spaces

Laurén and World Health Organization classification

Laurén classification World Health Organization classification
Intestinal type Papillary adenocarcinoma
Tubular adenocarcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Diffuse type Signet-ring cell carcinoma and other poorly
cohesive carcinomas
Indeterminate type Mixed carcinoma
Adenosquamous Carcinoma
Squamous cell carcinoma
Hepatoid adenocarcinoma
Carcinoma with lymphoid stroma
Choriocarcinoma
Carcinosarcoma
Parietal cell carcinoma
Malignant rhabdoid tumor
Mucoepidermoid carcinoma
Paneth cell carcinoma
Undifferentiated carcinoma
Mixed adeno-neuroendocrine carcinoma
Endodermal sinus tumor
Embryonal carcinoma
Pure gastric yolk sac tumor
Oncocytic adenocarcinoma