8/8/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN RIWAYAT MENGAJAR PTK

SIMPATIKA - DITJEN PENDIS - KEMENAG RI ver.201511171434 S28a
Tanggal : 8 Agustus 2018
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin Kab. Lampung Barat
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Lampung Barat - Lampung

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama LISTIYANI
NUPTK 6744756660300002
Sekolah
Induk
SDN SUKA MULYA
Kota/Kab: Kab. Lampung Barat
Provinsi: Lampung
NPSN: 10803424
Token N6MCE4

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 8 Agustus 2018

Kepala Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) LISTIYANI
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Sekolah Induk atau distempel.

http://padamu.siap.web.id/10803424100003#!/pengakuan 1/3
8/8/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
8 Agustus 2018 S28a paraf:

lampiran 1

Data Personal

LISTIYANI
NIK: Talang Baru Mekar Sari,
1804085204780004 RT.01/ RW.02, Kel/Ds. Talang Baru , Kec. Pagar Dewa
Kab. Lampung Barat - Prov. Lampung
12 April 1978 34572
Perempuan 085840812777
listiyanikhadafi@gmail.com

Sekolah Induk

SDN SUKA MULYA

Instansi ID: Suka Mulya,
10803424 Kel/Ds. Mekarsari , Kec. Sekincau
Kab. Lampung Barat - Prov. Lampung
http://siap-online.com/10803424

Data Kepegawaian Riwayat Pendidikan

NUPTK 6744756660300002 1993 SDN 1 KAMPUNG BARU

Kab. Lampung Selatan - Lampung
SD

Gol.PNS III/a
1 April 2017
2002 PAI - A.Ma
SK: 823.3/45/IV.04/2017 D2 IAIN RADEN INTAN
Fakultas IAIN
Kota Bandar Lampung - Lampung
Fungsi Guru
9 Oktober 2004
SK: 800/537/08.09/X/2004
2013 PAI - S.Pd.i
S1 IAIN RADEN INTAN
Fakultas IAIN
Kota Bandar Lampung - Lampung

2013 TARBIYAH - S.Pd.I

S1 IAIN BANDAR ALMPUNG
Fakultas IAIN
Kota Bandar Lampung - Lampung

http://padamu.siap.web.id/10803424100003#!/pengakuan 2/3
8/8/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
8 Agustus 2018 S28a paraf:

lampiran 2

Riwayat Mengajar Guru Agama

2018 / 2019 Pendidikan Agama SDN SUKA MULYA JJM:

10803424 4 jam
semester 1 Tingkat 3
Rombel Kelas 3 Kab. Lampung Barat - Lampung / minggu

Pendidikan Agama SDN SUKA MULYA JJM:

Tingkat 6 10803424 4 jam
Rombel Kelas 6 Kab. Lampung Barat - Lampung / minggu

Tematik SDN SUKA MULYA JJM:

Tingkat 1 10803424 4 jam
Rombel Kelas 1 Kab. Lampung Barat - Lampung / minggu

Tematik SDN SUKA MULYA JJM:

Tingkat 2 10803424 4 jam
Rombel Kelas 2 Kab. Lampung Barat - Lampung / minggu

Tematik SDN SUKA MULYA JJM:

Tingkat 4 10803424 4 jam
Rombel Kelas 4 Kab. Lampung Barat - Lampung / minggu

Tematik SDN SUKA MULYA JJM:

Tingkat 5 10803424 4 jam
Rombel Kelas 5 Kab. Lampung Barat - Lampung / minggu

http://padamu.siap.web.id/10803424100003#!/pengakuan 3/3