Surat Menyurat

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
Jl. Yossudarso No. 4-5 RT 4, Simpang Periuk, Lubuk Linggau Selatan II, 31626, Telp : 0733
(451639)
Lubuklinggau, 2012
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau Selaku Kuasa
Pengguna Anggaran
Cq. Kepala Bagian Keuangan Selaku
Pejabat Penatausahaan Keuangan
Di –
Lubuklinggau
SURAT PENGANTAR
NO : 440 / / UPTD PKM SP / 2012
No Jenis Barang / Surat yang Terkirim Banyaknya Keterangan

1 SPJ BOK Bulan Desember 2012 1 ( Satu ) Berkas
Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Kec. Lubuklinggau Selatan II
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DAFTAR HADIR PELATIHAN CUCI TANGAN DAN SIKAT GIGI YANG BENAR
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
LUBUKLINGGAU SELATAN II
HARI :
TANGGAL :
No Nama Utusan Jabatan Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
Lubuklinggau, 2012
Dr. Santa Maria

Nip. 19801228 200803 2 001
DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN DI POSYANDU

KELURAHAN
HARI :
TANGGAL :
No Nama Alamat Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
DINAS KESEHATAN
Jl. Yossudarso No. 4-5 RT 4, Simpang Periuk, Lubuk Linggau Selatan II, 31626, Telp : 0733
(451639)
Kepada
Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / UPTD PKM SP / 2012
No Jenis Barang / Surat yang Terkirim Banyaknya Keterangan

1
Lubuklinggau, 2012
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

PUSKESMAS SIMAPANG PERIUK
KECAMATAN LUBUKLINGGAU SELATAN II
Lubuklinggau,
Nomor : 440/ /Und/BOK PKM Sp/ /2012 Kepada Yth. Kepala

Lamp : 1 (satu) berkas 1. Pustu Marga Rahayu
Perihal : Undangan Lokakarya Mini 2. Pustu Siring Agung
3. Puskeslur Marga Mulya
4. Puskeslur Eka Marga
5. Puskeslur Karang Ketuan
6. Puskeslur Marga Rahayu
7. Puskeslur Tanjung Harapan
8. Puskeslur Siring Agung
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan rutin di lingkungan Puskesmas Sp. Periuk dan
jaringannya tahun 2012, maka dengan ini akan melaksanakan lokakarya mini yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Dengan ini diharapkan agar Bapak/ibu Kepala Pustu, Polindes dan Puskeslur untuk dapat
hadir dalam acara tersebut.
Demikian surat undangan ini, atas kerjasama dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
Ka. UPTD PKM. Simpang Periuk
Dr. Santa Maria

Penata
Nip.19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 4-5 RT 4, Simpang Periuk, Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (451639)
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor :440 / / UPTD PKM SP / 2013
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Santa Maria
Nip : 19801228 200803 2 001
Jabatan : Ka.UPTD Puskesmas Simpang Periuk
Sehubungan dengan mengikuti tes PPDS Fakultas Kedokteran di Universitas Sriwijaya

mulai tanggal 1 Maret s / d 12 April 2013, maka dengan ini saya limpahkan tugas /
pekerjaan saya sepenuhnya kepada :
Nama : Romin
Nip : 19620807 198503 1 011
Jabatan : Kasubag Tata Usaha PKM Simpang Periuk
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima Pelimpahan Lubuklinggau, 21 Februari 2013

Yang Menyerahkan Pelimpahan
Romin Dr.Santa Maria

Nip. 19620807 198503 1 011 Nip. 19801228 200803 2 001
Mangetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Dr. H.RM Nawawi Akip

Pembina Tk.I/IV b
Nip. 19601130 198801 1 001

KECAMATAN LUBUKLINGGAU SELATAN II
KELURAHAN KARANG KETUAN
Jl. Kikim No. 65 RT 01, kelurahan karang ketuan LubukLinggau Selatan II
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :470 / 102 / 19.09 / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Karang Ketuan Kecamatan Lubuklinggau Selatan
II Kota Lubuklinggau, Menerangkan bahwa :
1. Nama : Heny Herawati
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Karang Ketuan/ 05, Juni 1982
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Kelurahan Karang Ketuan.
Adalah benar penduduk Kelurahan Karang Ketuan Kecamatan Lubuklinggau Selatan II Kota
Lubuklinggau. Surat keterangan domisili ini berlaku selama 1 ( Satu ) bulan sejak dikeluarkan
surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Karang Ketuan

Pada Tanggal : 19 September 2012
A.n Lurah Karang Ketuan
ABDUL HAKIM
Nip. 19631215198503.1.012

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, September 2013

Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/II/2013 Kepada
Lamp : Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Santa Maria
Nip : 19801228 200803 2 001
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Ka.UPTD Puskesmas Simpang Periuk
Menerangkan bahwa :
Nama : Hj. Ermayati
Nip :
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Petugas Haji UPTD Puskesmas Simpang Periuk
Benar nama tersebut diatas adalah petugas Haji pada UPTD Puskesmas Simpang
Periuk sejak tahun.......sampai dengan ......2012, sudah mempunyai pengalaman kerja sebagai
petugas KIR Haji selama ...Tahun, maka dengan ini mohon kiranya Bapak Kepala Dinas untuk
dapat memperhatikan yang bersangkutan untuk dapat diberi berupa tanda jasa seperti Piagam
Penghargaan atau Ibadah Umroh mengingat yang bersangkutan tidak lama lagi memasuki masa
Pensiun.
Demikianlah, atas bantuan dan perkenaannya di ucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 23 Februari 2013

Perihal : Surat Keputusan Pengelola Kota Lubuklinggau
Program KIA Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau No:

440 / 37 / Kes-YK / 2013 Tanggal 16 Februari 2013 perihal di atas, berikut kami
sampaikan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk tentang
penanggung jawab pengelola program KIA, SK terlampir.
Adapun pengelola program yang dimaksud sebagai berikut :
1. Pengelola program ibu
2. Pengelola program KB
3. Pengelola program anak / MTBS
4. Pengelola program DDTK
5. Pengelola program anak khusus
6. Pengelola program remaja
7. Pengelola program lansia
Demikianlah, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 6 November 2012

Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/XI/2012 Kepada
Lamp : Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pengiriman Peserta Lomba
Cuci Tangan dan Sikat Gigi Di –
Lubuklinggau
Dalam rangka memperingati Hari Kesehatan Nasional ke 48 Tahun 2012,
sehubungan dengan hal tersebut Panitia HKN akan mengadakan Lomba Cuci Tangan dan
Sikat Gigi anak SD, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 9 November 2012
Pukul : 08.30 Wib s / d selesai
Tempat : Sport Center Petanang
Kepada SD yang mengikuti lomba tersebut diatas agar dapat megirimkan 1 orang
peserta Lomba Cuci Tangan dan 1 orang peserta Lomba Sikat Gigi dengan di dampingi
oleh 1 orang Guru UKS, demi ketertiban pada saat pelaksanaan Lomba maka kami
harapkan dapat hadir 15 Menit sebelum acara di mulai.
Demikianlah, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Perihal : Nama Pengelola Keuangan BOK Kota Lubuklinggau
PKM Sp Periuk Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau No : 440 / 32 /
KES / II / 2013 Tanggal 12 Februari 2013 perihal diatas, berikut kami sampaikan nama
Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Simpang Periuk Tahun 2013.
No Nama Nip Gol Keterangan

1 Dr.Santa Maria 19801228 200803 2 III c Penanggungjawab BOK
001 ( Ka.UPTD PKM SP )

2 Yonalia Dianti, AM.Kep 19840408 200604 2 III a Pengelola Keuangan BOK
010
Demikianlah, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Perihal : Nama Pemegang Program Kota Lubuklinggau
PKM Sp Periuk Di –
Lubuklinggau

Kes-YK / II / 2013 Tanggal 12 Februari 2013 perihal diatas, berikut kami sampaikan
Nama - Nama Pemegang Program UPTD Puskesmas Simpang Periuk Tahun 2013.
No Program Nama Pemegang Nip Pangkat/Gol Contac Person

Program ( No HP )
1 UKS Dahlia 19670710 198911 Penata Muda 081271879567
2 002 TK I / III b
2 Kes. Jiwa Yonalia Dianti, 19840408 200604 Penata 081368145700
AM.Kep 2 010 Muda / III a
3 Kes. Mata Reny Yunita, SKM 19860715 201101 Penata 085273645253
2 008 Muda / III a
4 Kes. Telinga Reny Yunita, SKM 19860715 201101 Penata 085273645253
2 008 Muda / III a
5 Kes. Gigi dan Annisa Indra, 19851022 201001 Pengatur / 081368400722
Mulut AMKG 2 024 II c
6 Kes. Olahraga Dahlia 19670710 198911 Penata Muda 081271879567

2 002 TK I / III b
7 Pusling Sumi 19601117 198403 2 Penata TK I / 085238015784
003 III d
8 Perkesmas Siti Nurbaya, AMK 19810605 200501 Pengatur / 081532999310

2 009 II d
9 Laboratorium Masayu Aminah 19801114 200604 Pengatur / 081367522604
2 007 II c

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 6 Januari 2013
Lamp : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Bapak Lurah Keluran
Perihal : Daftar nama – nama penerima
Kartu Jamkesmas 2013 Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan akan ada kegiatan verifikasi data untuk penerima Kartu
Linggau Sehat, maka bersama ini kami menyampaikan Data Nama – nama Peserta
Penerima Kartu Jamkesmas Tahun 2013 Kelurahan Taba Pingin Kecamatan
Lubuklinggau Selatan II, data terlampir.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Camat Lubuklingau Selatan II

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 12 Desember 2012
Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/XII/2012 Kepada
Perihal : Pendistribusian Kartu Jamkesmas
Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti hasil rapat kami dengan pihak Dinaks Kesehatan Kota

Lubklinggau Tanggal 11 Desember 2012 perihal pada pokok surat di atas, maka dengan
ini kami dari pihak Puskesmas Simpang Periuk akan berkonsultasi tentang cara dan
tehnis Pendistribusian Kartu Jamkesmas tersebut, mengingat waktu yang diberikan oleh
Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau sampai tanggal 16 Desember 2012.
Adapun dalam pembuatan SK yang dikeluarkan oleh Bapak Lubuklinggau yang
bertanggungjawab dalam Pendistribusian Kartu Jamkesmas adalah sebagai berikut :
1. Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk
2. Sekretaris Kecamatan Lubuklinggau Selatan II
3. Kepala Tata Usaha Puskesmas Simpang Periuk
4. Staf Puskesmas Simpang Periuk
5. Tokoh Masyarakat
Di dalam Keputusan ini agar Bapak Camat dapat menunjuk seorang Tokoh
Masyarakat 1 ( Satu ) Orang dalam 1 Kecamatan guna membantu Pendistribusian tersebut
adapun nama – nama tersebut diatas akan disampaikan ke Dinkes Kota Lubuklinggau
guna pembuatan Surat Keputusan Walikota.
A/n Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Kepala Subbag TU
Romin
Nip. 19620708 198503 1 011
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 8 Desember 2012
Lamp : Yth. Bapak Lurah Kelurahan
Perihal : Permohonan Izin Pendataan Kesehatan Siring Agung
Di Wil Rt 04 Kel.Siring Agung oleh Di –
Mahasiswa Prodi Keperawatan LLG Lubuklinggau
Menindaklanjuti surat dari Politeknik Kesehatan Palembang Prodi Keperawatan
Lubuklinggau No: DM.02.04/01/505/2012 perihal tentang Praktek Belajar Lapangan
( PBL ) mata ajaran Keperawatan Komunitas II pada Semester V Tahun Akademik
2012/2013.
Dengan ini kami mohon kiranya Bapak dapat memberikan Izin Pelaksanaan
Pendataan Kesehatan di Wilayah Rt 04 Kel.Siring Agung terhitung dari tanggal 10
Desember s/d 14 Desember 2012 yang dilaksanakan pada sore hari.

Kepala Subbag TU
Romin
Nip. 19620708 198503 1 011
Tembusan : Yth.
1. Ketua Rt 04 Siring Agung

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 19 Juli 2012
Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/VII/2012 Kepada
Lamp : Yth. Kepala RA Nur – Riska Kecamatan
Perihal : Bantuan Obat – obatan Lubuklinggau Selatan II
Di –
Lubuklinggau
Menidaklanjuti surat dari RA Nur – Riska Tanggal 18 Juli 2012 perihal bantuan
alat dan perlengkapan P3K, kami UPTD Puskesmas Simpang Periuk tidak menyediakan alat dan
perlengkapan P3K yang dimaksud, kami hanya dapat membantu obat – obatan seperti :
Paracetamol ( obat penurun panas ), Oralit ( obat pencegah penanganan diare ), dan betadine.
Demikianlah, agar dapat di maklumi terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/I/2013 Kepada
Lamp : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Pindah Tugas Kota Lubuklinggau
An.Lismi Herawati, SKM Di –
Nip.19771231 199803 2 004 Lubuklinggau
Menidaklanjuti surat Bupati Kepahiang Kabupaten Kepahiang Prov.Bengkulu
No : 824.3/205/BKD.PP/KPH/2012 Tanggal 27 Desember 2012 tentang Rekomendasi
penerimaan PNS yang bersangkutan dibawah ini :
Nama : Lismi Herawati, SKM
Nip : 19771231 199803 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Tempat Tugas : Puskesmas Simpang Periuk Kota Lubuklinggau
Perlu kami jelaskan nama tersebut diatas, pada prinsipnya kami tidak keberatan
pindah tugas dari Puskesmas Simpang Periuk Kota Lubuklinggau ke Kabupaten Kepahiang
Prov.Bengkulu.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan kami ucapkan
terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip
Lubuklinggau, Desember 2012

Kepada
Lamp : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lismi Herawati, SKM
Nip : 19771231 199803 2 004
Tempat Tanggal Lahir :Kembang Seri, 31 Desember 1977
Tempat Tugas Sekarang : Puskesmas Simpang Periuk Kota Lubuklinggau
Jabatan : Perawat Pelaksana angka kredit :82,144
Alamat : Dusun III / F Trikoyo Kecamatan Tugu Mulyo Kab.
Musi Rawas
Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah tempat tugas dari lingkungan Pemerintah
Kota Lubuklinggau ke lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kepahiang dengan alasan
mengurus orangtua yang sedang sakit – sakitan dan ingin bertugas di daerah asal. Sehubungan
dengan hal tersebut sudilah kiranya Bapak dapat menyetujui permohonan saya, adapun sebagai
bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Kartu Pegawai
5. DP3 Terakhir
6. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Simpang Periuk Kota Lubuklinggau
7. Surat Rekomendasi Penerimaan dari Pemerintah Kabupaten Kepahiang
Demikianlah Surat Permohonan saya ajukan untuk mendapat pertimbangan dari Bapak
kiranya dapat dikabulkan, atas pertimbangan dari Bapak kiranya dapat dikabulkan, atas
pertimbangan dan perkenaan Bapak sebelumnya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Lismi Herawati, SKM

Nip. 19771231 199803 2 004

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lamp : Yth. Kepala Prodi Keperawatan
Perihal : Izin Lokasi Praktek Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Menidaklanjuti surat dari Politeknik Kesehatan Palembang Prodi Keperawatan
Lubuklinggau Tanggal Desember 2012 No : DM.02.04 / 01 / 505 / 2012 perihal diatas, maka
dengan ini kami tidak berkeberatan untuk malakukan Praktik Belajar Lapangan ( PBL ) di UPTD
Puskesmas Simpang Periuk, berikut nama – nama Pembimbing Lapangan UPTD Puskesmas
Simpang Periuk sebanyak 3 ( Tiga ) orang yaitu :
1. Pimpinan Puskesmas : Romin
2. Perawat Puskesmas : Umi Sya’diyah, AMK
3. Bidan Puskesmas : Emi
Demikianlah, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Kepala Subbag TU
Romin
Nip. 19620708 198503 1 011
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 02 Agustus 2012
Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/VII/2012 Kepada

Lamp : Yth. PT. Bank Mandiri (Persero)
Perihal : Permintaan Print Out Di –
Buku Rekening Lubuklinggau
Dengan Hormat
Mohon untuk dicetak / print out Rekening Mandiri a/n. Sumi Puskesmas Simpang
Periuk dari bulan Agustus 2011 – Juli 2012.
Atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 440 / /PKM SP/VII/2012 Kepada
Lamp : Yth. Tim Verifikasi Jamsoskes
Perihal : Permohonan Rincian Klaim Jamsoskes Dinkes Kota Lubuklinggau
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan oleh petugas Puskesmas Simpang Periuk
terhadap pasien Jamsoskes, maka kami mohon penjelasan lebih rinci tentang klaim Jamsoskes
Puskesmas Simpang Periuk. Karena setelah mendapatkan copy lembar tagihan Puskesmas
Simpang Periuk yang telah diverifikasi oleh Tim Verifikasi Jamsoskes Dinkes Kota
Lubuklinggau, ada point tentang selisih hitung Rp.1.910.000,- (Maret-Mei 2012) tapi tidak
dijelaskan secara rinci. Untuk itu kami Puskesmas Simpang Periuk mohon dilampirkan tentang
rincian apa saja yang menjadi selisih bayar secara jelas, agar di bulan-bulan berikutnya kami
dapat memperbaiki administrasi klaim Jamsoskes Puskesmas Simpang Periuk agar lebih mudah
dipahami oleh Tim Verifikasi Jamsoskes Dinkes Kota Lubuklinggau.
Demikianlah permohonan kami ajukan agar dapat ditindaklanjuti oleh Tim Verifikasi Jamsoskes
Dinkes Kota Lubuklinggau.
Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 25 Juni 2012

Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/VI/2012 Kepada
Lamp : Yth. Kepala Prodi Ilmu Keperawatan
Perihal : Keterangan telah melakukan penelitian STIKES BHAKTI HUSADA Bengkulu
Di –
Bengkulu
Dengan Hormat,
Bersama ini kami jelaskan bahwa mahasiswa tahun akademik 2011 / 2012 berikut
ini
Nama : Yulinda Ariani

Nim : 21026020082.P
Judul : Faktor – faktor yang berhubungan dengan akseptor KB untuk
menggunakan alat kontrasepsi IUD di UPTD Puskesmas Simpang
Periuk Kota Lubuklinggau Tahun 2012
Memang benar nama mahasiswi tersebut di atas telah selesai melakukan

penelitian di wilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang Periuk pada bulan Mei
2012.
Demikianlah, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/VI/2012 Kepada
Lamp : Yth. Kepala Prodi Ilmu Keperawatan
Perihal : Keterangan telah melakukan penelitian STIKES BHAKTI HUSADA Bengkulu
Di –
Bengkulu
Dengan Hormat,
Bersama ini kami jelaskan bahwa mahasiswa berikut ini :
Nama : Yeni Mulyani

Nim : 21026020080.P
Judul : Pengaruh pendidikan & pengetahuan ibu primipara terhadap
perawatan masa nifas di wilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang
Periuk Kota Lubuklinggau Tahun 2012
Memang benar nama mahasiswi tersebut di atas telah selesai melakukan

penelitian di wilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang Periuk pada bulan Mei
2012.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
SURAT PENUNJUKAN TUGAS

Nomor : 800 / / UPTD PKM SP / 2012
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk Kecamatan Lubuklinggau Selatan II

Dengan ini memperhatikan sebagai berikut :
7. Dalam rangka meningkatkan kinerja pegawai
8. Untuk kepentingan dan kelancaran tugas – tugas di Puskesmas Simpang Periuk perlu
menugaskan Saudara / i Sebagai berikut :
……………………. TERHITUNG MULAI TANGGAL 01 APRIL

2012…………………………
Nama : Dempi Agustina, AMK

Nip : 19830816 200604 2 012
Golongan : Pengatur TK I / II d
Status Pegawai : PNS
Jabatan Lama : Pet. Lansia
Jabatan Baru : Perawat UGD Rawat Inap
Demikianlah Surat Perintah Penugasan ini disampaikan Kepada yang bersangkutan untuk
diindahkan dan dilaksanakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan di : Simpang Periuk

Pada Tanggal : 30 Maret 2012
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Disampaikan Kepada

1. Ka.DINKES Kota Lubuklinggau
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 29 Mei 2012

Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/V/2012 Kepada
Lamp : Yth. Kepala Prodi Keperawatan
Perihal : Keterangan telah melakukan penelitian Poltekes Depkes Palembang
Di –
Lubuklinggau
Dengan Hormat,
Bersama ini kami jelaskan bahwa mahasiswa tahun akademik 2011 / 2012 berikut
ini
Nama : Lisa Hermawedyanti

Nim : PO.71.20.3.09.028
Semester : VI.A
Judul : Hubungan pengetahuan tentang pengobatan TB Paru dg
kepatuhan minum obat pada pasien TB Paru di UPTD Puskesmas
Simpang Periuk Kota Lubuklinggau Tahun 2012
Memang benar nama tersebut di atas telah melakukan penelitian di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Simpang Periuk pada bulan April 2012.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 2012
Nomor : 800 / /UPTD-PKM SP/ /2012 Kepada
Lamp : Yth. Saudara / i
Perihal : Teguran ke 1 ( Satu ) Di –
Tempat
Sehubungan dengan piket ruangan yang telah di sepakati bersama, ternyata

saudara / i masih juga tidak melaksanakan tugas tanpa alasan yang sah, maka dengan ini Kepala
UPTD PKM Simpang Periuk memberikan Teguran Pertama kepada yang bersangkutan untuk
dapat melaksanakan tugas piket harian / ruangan yang di maksud seperti biasa, apabila tidak juga
mengindahkannya akan dilanjutkan teguran ke II ( Dua ).

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Saudara / i
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 18 September 2012

Nomor : 800 / /UPTD-PKM SP/IX/2012 Kepada
Lamp : Yth. Saudara / i
Perihal : Peringatan Pertama ( 1 ) Di –
Tanggal 18 September 2012 Tempat
Menindaklanjuti kesepakatan tentang piket apel dan piket ruangan, ternyata pada
hari ini tanggal 18 September 2012 yang tertera di piket apel berjumlah 16 orang sedangkan
yang apel 22 orang termasuk yang tidak terdaftar pada jadwal piket apel hari ini, maka dengan
ini dengan rasa penuh kesadaran dan tanggung jawab kita selaku Aparat Pemerintah agar dapat
melaksanakan kewajiban tersebut sesuai dengan jadwal kita masing – masing, baik piket apel
maupun piket ruangan. Adapun nama – nama yang piket apel pada hari ini sbb :
1. Rosdiana 10. Marliana
2. Heni Septiana 11. Suyatmi ( Apel )
3. Alvi ( Apel ) 12. Sumi P ( Apel )
4. Nuraini ( Apel ) 13. Maryani
5. Hj.Gusmaini 14. R.Noor Edy S ( Apel )
6. Zakiah Nurmalijaya ( Apel ) 15. Lidia Purnamasari
7. Apriana Lukita ( Cuti ) 16. Masayu Aminah ( Apel )
8. Imroatul Fadlah ( Apel )
9. Ibnu Huban
Demikianlah, atas partisipasi dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : Yth. Ibu Ketua TPPKK Kecamatan
Perihal : Jadwal Lomba Upaya Kesehatan Lubuklinggau Selatan II
Berbasis Masyarakat TK Kota Di –
Lubuklinggau Tahun 2012 Lubuklinggau
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Lomba Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat ( Lomba Kelurahan Siaga, PHBS dan Posyandu ) Tingkat Kota
Lubuklinggau Tahun 2012, maka bersama ini kami sampaikan Jadwal Lomba yang dimaksud
( terlampir ).

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : Yth. Bapak Lurah Kelurahan Marga
Perihal : Jadwal Lomba Upaya Kesehatan Rahayu Lubuklinggau Selatan II
Berbasis Masyarakat TK Kota Di –
Lubuklinggau Tahun 2012 Lubuklinggau
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Lomba Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat ( Lomba Kelurahan Siaga, PHBS dan Posyandu ) Tingkat Kota
Lubuklinggau Tahun 2012, maka bersama ini kami sampaikan Jadwal Lomba yang dimaksud
( terlampir ).

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : Yth. Bapak Kepala Dinas Kesahatan
Perihal : Izin Penelitian Karya Tulis Ilmiah Kota Lubuklinggau
Prodi Keperawatan Lubuklinggau Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Keshatan Kota Lubuklinggau
No.440/249/kes/IV/2012 Tanggal 12 April 2012 perihal pada pokok surat diatas, sehubungan dengan hal
tersebut kami tidak keberatan untuk mengadakan penelitian di UPTD Puskesmas Simpang Periuk kepada
mahasiswa Politeknik Kesehatan Palembang Prodi Keperawatan Lubuklinggau.
No Nama NIM / SMR Judul KTI
1. Dhika Po.71.20.3.09.013/VI Hubungan lingkungan fisik & kebiasaan mengkonsumsi
Nopriyanti alkohol dengan kejadian TB Paru di PKM Sp Periuk
tahun 2012
2. Iqa Po.71.20.3.09.025/VI Hubungan pengetahuan & pendapatan keluarga dengan
Darmasari kejadian Tb Paru Di Wilayah Kerja Pkm Sp Periuk tahun
2012
3. Lisa Po.71.20.3.09.028/VI Hubungan pengetahuan tentang pegobatan TB Paru
Hermawedya dengan kepatuhan obat pada pasien Tb Paru di PKM Sp
nti Periuk Tahun 2012
4. Liza Marda Po.71.20.3.09.029/VI Hubungan lingkungan fisik dan perilaku ibu terhadap
Mulya kejadian ISPA pada balita di PKM Sp Periuk Tahun 2012
5. Salbiyah Po.71.20.3.09.046/VI Hubungan pengawasan keluarga dalam menelan obat
(PMO) dengan keberhasilan pengobatan TB Paru di
PKM Sp Periuk tahun 2012
Demikianlah semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya di

ucapkan terima kasih.
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Sdr.Kepala Prodi Ilmu Keperawatan Kota Lubuklinggau di Lubuklinggau

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : Yth. Bapak Kepala Dinas Kesahatan
Perihal : Izin Penelitian Mahasiswa/I STIKES Kota Lubuklinggau
BHAKTI HUSADA Bengkulu a/n. Di –
Yeni Mulyani Nim.21026020080.P Lubuklinggau

No.440/1346/kes/V/2012 Tanggal 22 Mei 2012 perihal pada pokok surat diatas, sehubungan
dengan hal tersebut kami tidak keberatan untuk mengadakan penelitian di UPTD Puskesmas
Simpang Periuk sesuai dengan judul skripsi yang bersangkutan yaitu: Pengaruh pendidikan &
pengetahuan ibu primipara terhadap perawatan masa nifas diwilayah kerja UPTD Puskesmas
Simpang Periuk Kota Lubuklinggau.
Demikianlah semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
3. Sdr.Kepala Prodi Ilmu Keperawatan STIKES BHAKTI HUSADA Bengkulu

4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Perihal : Izin Penelitian Mahasiswa/I STIKES Kota Lubuklinggau
BHAKTI HUSADA Bengkulu a/n. Di –
Yulinda Ariani Nim.21026020082.P Lubuklinggau

No.440/1346/kes/V/2012 Tanggal 22 Mei 2012 perihal pada pokok surat diatas, sehubungan
dengan hal tersebut kami tidak keberatan untuk mengadakan penelitian di UPTD Puskesmas
Simpang Periuk sesuai dengan judul skripsi yang bersangkutan yaitu: Faktor – faktor yang
berhubungan dengan akseptor KB untuk menggunakan alat kontrasepsi IUD di UPTD
Puskesmas Simpang Periuk Kota Lubuklinggau.
Demikianlah semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Sdr.Kepala Prodi Ilmu Keperawatan STIKES BHAKTI HUSADA Bengkulu

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 30 April 2012

Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/IV/2012 Kepada
Lamp : Yth. Bapak Camat
Perihal : Undangan Kecamatan Lubuklinggau Selatan II
Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan akan diadakannya Lomba Balita TK Kecamatan

Lubuklinggau Selatan II TH 2012 maka kami mohon kehadirannya Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 1 Mei 2012
Waktu : Pukul 08.00 s / d Selesai
Tempat : Jl. Gatot Kaca Rt 3 Kel. Marga Mulya, Kec. LLG Selatan II
( Kantor Lurah Marga Mulya ).
Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : Yth. Bapak Lurah Kelurahan
Perihal : Undangan Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Berdasarkan Surat No : 440 / / UPTD-PKM SP / 2012, tentang Pemberitahuan

Lomba Balita TK Kecamatan Lubuklinggau Selatan II Th 2012, dengan ini kami beritahukan
bahwa Jadwal Lomba Balita Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 1 April 2012
Waktu : Pukul 08.00 s / d Selesai
Tempat : Jl. Gatot Kaca Rt 3 Kel. Marga Mulya, Kec. LLG Selatan II
( Kantor Lurah Marga Mulya ), dengan mengikutsertakan Ketua
Tim
Penggerak PKK Kelurahan.
1 org Balita umur 6 s /d 24 Bulan
1 org balita umur 2 s/ d 5 Tahun
1 org Kader Posyandu
1 org Bidan Wilayah

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 27 Maret 2012

Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/III/2012 Kepada
Lamp : Yth. Bapak Lurah
Perihal : Pendataan Rumah & Sarana Kota Lubuklinggau
Sanitasi Di –
Lubuklinggau
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan lingkungan, agar masyarakat

dapat hidup sehat dalam lingkungan yang sehat, maka dengan ini kami dari pihak UPTD
Puskesmas Simpang Periuk mohon kiranya agar bapak / Ibu lurah dapat membantu memberikan
data sarana – sarana yang ada diwilayah kerja bapak / Ibu, antara lain :
1. Jumlah rumah
2. Jumlah sarana air bersih
3. Jumlah jamban
4. Jumlah SPAL ( Saluran Pembuangan Air Limbah )
5. Jumlah tempat sampah
6. Jumlah tempat pengolahan
7. Jumlah TTU ( Tempat-Tempat Umum )
8. Jumlah TUPM ( Tempat Usaha Pembuat Makanan )

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp :- Yth. Saudara Zulpani
Perihal : Teguran ke 3 ( Tiga ) kali Di –
Tempat
Sehubungan dengan Absen Harian Saudara Zulpani sejak tanggal 10 April sampai
dengan 17 April 2012 tidak masuk kerja tanpa ada keterangan resmi, maka dengan ini di mohon
kepada saudara dengan penuh kasadaran dapat melaksanakan tugas yang telah diberikan
Pimpinan dengan penuh tanggung jawab, dan apabila saudara tidak mengindahkan hal tersebut
akan diberi Sanksi Hukuman Disiplin sesuai dengan PP NO 53 Tahun 2010 dan Saudara akan
dikembalikan ke Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau untuk diberikan pembinaan lebih lanjut.
Demikianlah atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Tindak lanjut hasil KUNKER Kota Lubuklinggau
Kadinkes Kota LLG Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti hasil Kunjungan Kerja Kepala Dinas Kesehatan Kota

Lubuklinggau No : 800 / 217 / Kes / 2012 tanggal 10 Maret 2012 Perihal tersebut diatas,
sehubungan dengan hal tersebut maka kami dari UPTD Puskesmas Simpang Periuk tanggal 13
Maret 2012 telah melakukan pembinaan kepada Pustu dan Poskeslur yang ada di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Simpang Periuk dengan hasil terlampir.
Demikianlah yang dapat kami laporkan atas perkenaannya diucapkan terima
kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp :- Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Gudang Obat Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau No : 440 /

218.b / Kes / III / 2012 tanggal 10 Maret 2012 Perihal tersebut diatas, maka bersama ini kami
kirimkan data keadaan gudang obat yang di maksud.
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 443./ /UPTD-PKM SP/III/2012 Kepada
Lamp :- Yth. Bapak Wali Kota Lubuklinggau
Perihal : Kewaspadaan Dini DBD c/q BKD Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau No : 443 /

065 / Kes / 2012 tanggal 18 Januari 2012 Perihal tersebut diatas, sehubungan dengan hal tersebut
kami UPTD Puskesmas Simpang Periuk tanggal 2 Maret 2012 tidak melaksanakan senam namun
kami melaksanakan jum’at bersih bersama masyarakat di Kelurahan Tanah Periuk RT 01 karena
warga setempat meminta melakukan kegiatannya pada hari tersebut, berikut kami lampirkan
copy surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau dan daftar piket pegawai.
Demikianlah, untuk dapat diketahui, terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, Januari 2012

Nomor : 440/ /UPTD-PKM SP/I/2012 Kepada
Lamp :- Yth. Direktur STIKES Bhakti Husada
Perihal : Pengambilan Data/Praktek/Wawancara Di –
Bengkulu
Sehubungan surat nomor :153/PSIK–STIKES/B – H /XII/2011 Tgl 5 Desember

2011 tentang perihal diatas yang akan dilakukan oleh mahasiswa :
Nama : YENI MULYANI

NPM : 21026020080.P
Judul Skripsi : Pengaruh pendidikan dan pengetahuan ibu
Primipara terhadap perawatan masa nifas
Diwilayah kerja di Puskesmas Simpang Periuk
Kota Lubuk Linggau Tahun 2012
Demikianlah, Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
3. Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kota Lubuklinggau

4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, Februari 2012

Nomor : 440/ /UPTD-PKM SP/I/2012 Kepada
Perihal : Usulan Perubahan PPTK Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Operasional UPTD

Puskesmas Simpang Periuk Tahun 2012 maka dengan ini kami usulkan nama PPTK yang baru
untuk kegiatan tersebut, adapun nama PPTK UPTD Puskesmas Simpang Periuk Tahun 2012
sebagai berikut :
Nama : Ummi Sya’diyah, AMK
Nip : 19801004 200501 2 009
Jabatan : Staf Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 440/ /UPTD-PKM SP/2012 Kepada
Lamp :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Biodata Tenaga Kesehatan Teladan Kota Lubuklinggau
Tahun 2012 Di –
Lubuklinggau

Kes / II / 2012 Perihal pokok surat diatas, berikut kami sampaikan Biodata Tenaga Kesehatan
Teladan Puskesmas Simpang Periuk Tahun 2012, biodata terlampir.
Demikianlah, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp :- Yth. Direktur RS Siti Aisyah
Perihal : Permintaan Laporan Penyakit Di –
Lubuklinggau
Dalam rangka melengkapi laporan data penyakit Wilayah Lubuklinggau Selatan

II ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan mohon kiranya pihak Rumah Sakit Siti
Aisyah dapat melaporkan data penyakit warga Lubuklinggau Selatan II yang mendapat
Pelayanan Kesehatan di RS Siti Aisyah setiap bulannya, Kelurahan yang termasuk Wilayah
Lubuklinggau Selatan II adalah Kelurahan Simpang Periuk, Tanah Periuk, Taba Pingin,
Moneng Sepati, Marga Rahayu, Marga Mulya, Eka Marga, Siring Agung, Karang Ketuan.
Demikianlah, Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp :- Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemeriksaan Berkala
Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan kegiatan Program Kesehatan Sekolah ( UKS ) maka dengan

ini kami beritahukan kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah yang bersangkutan bahwa setiap 6
bulan kami akan mengadakan Pemeriksaan Berkala tentang Kesehatan Anak Sekolah di
sekolah – sekolah dalam wilayah kerja UPTD Puskesmas Simpang Periuk.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kota Lubuklinggau

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 441.5/ /UPTD-PKM SP/2012 Kepada
Lamp :- Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Permintaan Siswa/i Untuk di latih cara
Menggosok gigi dan cuci tangan yang Di –
Benar. Lubuklinggau
Sehubungan dengan kegiatan Program Kesehatan Sekolah ( UKS ) maka dengan

ini kami beritahukan kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah yang bersangkutan untuk
mengirimkan 2 orang siswa/i ( 1 laki-laki, 1 perempuan ) untuk dilatih cara menggosok gigi
dan cuci tangan yang benar, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 29 September 2012
Pukul : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 440 / /UPTD-PKM SP/2012 Kepada
Lamp :- Yth. Bapak / Ibu Kepala TK / PAUD
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Kegiatan
DDTK Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan DDTK ( Deteksi Dini Tumbuh

Kembang ) bagi seluruh anak TK / PAUD yang berada di Wilayah Keja Puskesmas Simpang
Periuk, maka dengan ini kami memberitahukan agar Ibu dapat menyiapkan Siswa/i nya untuk
mengikuti kegiatan tersebut sebagaimana jadwal di bawah ini.
NO NAMA TK / PAUD ALAMAT JADWAL
1 TK Istiqomah Simpang Periuk 15 September 2012
Demikianlah Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 440/ /PKM SP/2011 Kepada
Lamp :- Yth. Bapak Lurah Kelurahan
Perihal : Izin Pengambilan Data Marga Rahayu
Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan kegiatan Praktek Belajar Lapangan ( PBL ) ditatanan

Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ), Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palembang
Prodi Keperawatan Lubuklinggau Tahun Akademik 2011 / 2012.
Dengan ini kami mohon kiranya Bapak Lurah dapat memberikan izin pelaksanaan
pengambilan data untuk bahan laporan Asuhan Keperawatan Komunitas II di Wilayah
Kelurahan Marga Rahayu.
Adapun pelaksanaannya akan dilaksanakan mulai hari senin tanggal 19 Desember
s/d Rabu 21 Desember 2011.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
i. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 2012
Nomor : 440./ /UPTD-PKM SP/IX/2012 Yth.
Lamp : 1 ( Satu ) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permintaan Dana Kota Lubuk Linggau
Di
Lubuk Linggau
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Jamkesmas pada bulan Januari - Juni

2012 dengan ini kami mengajukan permintaan dana sebesar Rp.72.360.500,- ( Tujuh Puluh Dua
Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.
No Bulan Jumlah
1 Januari Rp12.894.000,-
2 Februari Rp14.884.000,-
3 Maret Rp10.477.000,-
4 April Rp10.750.500,-
5 Mei Rp10.594.000,-
6 Juni Rp12.761.000,-
Total Rp72.360.500,-

Disposisi :
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 2012
Nomor : 440./ /UPTD-PKM SP/2012 Yth.
Hal : Permintaan Dana Jamkesmas Kota Lubuk Linggau
Di
Lubuk Linggau
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Jamkesmas pada bulan Juli -

September 2012 dengan ini kami mengajukan permintaan dana sebesar Rp.32.037.000,- ( Tiga
Puluh Dua Juta Tiga Puluh Tujuh Ribu Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.
No Bulan Jumlah
1 Juli Rp11.329.000,-
2 Agustus Rp9.415.000,-
3 September Rp11.293.000,-
Total Rp32.037.000,-
Disposisi :
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 2012
Di
Lubuk Linggau
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Jamkesmas pada bulan Oktober -

November 2012 dengan ini kami mengajukan permintaan dana sebesar Rp.18.637.000,- (
Delapan Belas Juta Enam Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.
No Bulan Jumlah
1 Oktober Rp8.799.000,-
2 November Rp9.838.000,-
Total Rp18.637.000,-

Disposisi :
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 2013
Di
Lubuk Linggau
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Jamkesmas pada bulan Januari 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan dana sebesar Rp.10.002.000,- ( Sepuluh Juta Dua Ribu
Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.
No Bulan Jumlah
1 Januari Rp10.002.000,-
Total Rp10.002.000,-

Disposisi :
Dr. Santa Maria
Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 2013
Di
Lubuk Linggau
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Jamkesmas pada bulan Februari 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan dana sebesar Rp.9.981.000,- ( Sembilan Juta Sembilan
Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.
No Bulan Jumlah
1 Februari Rp9.981000,-
Total Rp9.981.000,-

Disposisi :
Dr. Santa Maria
Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jln. Pembangunan Kel. Pelita Jaya Kec. LLG Barat I Telp (0733 321563) Fax (0733 325020)
LUBUKLINGGAU
DIKLAT MANAJEMEN PUSKESMAS

TAHUN 2013
BIODATA PESERTA
1. NAMA / NIP : YONALIA DIANTI, AM.Kep

2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : SURULANGUN RAWAS, 8 APRIL 1984
3. PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA / III. A
4. JABATAN / ESELON :-
5. UNIT KERJA / INSTANSI : PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU
6. PENDIDIKAN TERAKHIR : D III KEPERAWATAN
7. AGAMA : ISLAM
8. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
9. JUMLAH KELUARGA
1. NAMA SUAMI / ISTRI : SUPRIYANTO
2. NAMA ANAK : ZHAFIRAH KHANSA
10. HOBBY : MEMASAK
11. ALAMAT RUMAH : JL. IRIGASI RT 5 KEL.SIRING AGUNG KEC.
LUBUKLINGGAU SELATAN II KOTA
LUBUKLINGGAU
12. TELP : 081368145700
Demikian Biodata ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
( YONALIA DIANTI, AM.Kep )

NIP. 19840408 200604 2 010

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 2012
Nomor : 440./ /UPTD-PKM SP/ /2012 Yth.
Lamp : 1 ( Satu ) Berkas Kuasa Pengguna Anggaran
Hal : Permintaan uang Satker Kota Lubuk Linggau
Di
Lubuk Linggau
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Juni dengan ini kami mengajukan
permintaan uang sebesar Rp3.524.400,- ( Tiga Juta Lima Ratus Dua Puluh Empat Ribu Empat
Ratus Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp :- Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau
Perihal : Izin Pengambilan Data C/q
Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan kegiatan Praktek Belajar Lapangan ( PBL ) ditatanan

Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ), Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palembang
Prodi Keperawatan Lubuklinggau Tahun Akademik 2011 / 2012.
Dengan ini kami mohon kiranya Bapak Lurah dapat memberikan izin pelaksanaan
pengambilan data untuk bahan laporan Asuhan Keperawatan Komunitas II di Wilayah
Kelurahan Marga Rahayu.
Adapun pelaksanaannya akan dilaksanakan mulai hari senin tanggal 19 Desember
s/d Rabu 21 Desember 2011.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
ii. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, November 2012

Lamp :- Yth. Bapak / Ibu Kepala
Perihal : Pelatihan Peer Counselor Siswa/i
Di –
Tempat
Sehubungan dengan kegiatan PKPR ( Program Kesehatan Peduli Remaja)

berkelanjutan, kami bermaksud melaksanakan pelatihan terhadap siswa/i di sekolah yang
Bapak/Ibu bina untuk menjadi Peer Counselor. Adapun kegiatan ini akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Senin, 21 Januari 2013
Waktu : pkl. 09.00 – selesai
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
a/n. Kepala UPTD PKM-Sp. Periuk

Kasubbag TU
Romin
NIP. 19620807 198503 1 011
Tembusan : Yth.
1. Arsip
JADWAL PEMERIKSAAN BERKALA SISWA/I SD, SMP, SMA

BULAN JANUARI DAN FEBRUARI 2013
NO SD / KELURAHAN TANGGAL PETUGAS

1 SDN 55 Marga Mulya 15 Januari 2013  Dr.Santa Maria
 Titin Astuti ( Pet.UKS )
 Dahlia ( Pet.UKS )
 Alvi ( Pet.PKPR )
2 SDN 56 Marga Mulya 16 Januari 2013  Dr.Santa Maria

3 SDN 57 Marga Mulya 17 Januari 2013  Dr.Juharsah

4 SDIT Marga Mulya 22 Januari 2013  Dr.Santa Maria

5 SD Baitul A’lla 23 Januari 2013  Dr.Santa Maria

6 SDN 58 Simpang 28 Januari 2013  Dr.Juharsah

Periuk  Titin Astuti ( Pet.UKS )
7 SDN 59 Tanah Periuk 29 Januari 2013  Dr.Juharsah

8 SDN 60 Siring Agung 30 Januari 2013  Dr.Santa Maria

9 SDN 61 Eka Marga 31 Januari 2013  Dr.Santa Maria

10 SDN 62 Karang Januari 2013  Dr.Juharsah

Ketuan  Titin Astuti ( Pet.UKS )
JADWAL PEMERIKSAAN BERKALA SISWA/I SD, SMP, SMA


11 SMAN 4 Siring 4 Februari 2013  Dr.Juharsah
Agung  Titin Astuti ( Pet.UKS )
12 MA Mazroilah Marga 14 Januari 2013  Dr.Juharsah

Mulya  Titin Astuti ( Pet.UKS )
13 SMA BK Moneng 21 Januari 2013  Dr.Juharsah

Spati  Titin Astuti ( Pet.UKS )
14 Mts Mazroilah Marga 14 Januari 2013  Dr.Juharsah

Mulya  Titin Astuti ( Pet.UKS )
15 SMP BK Moneng 21 Januari 2013  Dr.Juharsah

Spati  Titin Astuti ( Pet.UKS )
16 SMPN 11 Karang 5 Februari 2013  Dr.Juharsah

Ketuan  Titin Astuti ( Pet.UKS )

Dr. Santa Maria
Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
JADWAL PENDATAAN SISWA/I SD, SMP, SMA

1 SDN 55 Marga Mulya 15 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
4 SDIT Marga Mulya 22 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
5 SD Baitul A’lla 23 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
6 SDN 58 Simpang 28 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR

Periuk
7 SDN 59 Tanah Periuk 29 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
8 SDN 60 Siring Agung 30 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
9 SDN 61 Eka Marga 31 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
10 SDN 62 Karang Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR

Ketuan
11 SMAN 4 Siring 4 Februari 2013 Pet. UKS dan PKPR
Agung
12 MA Mazroilah Marga 14 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
Mulya
13 SMA BK Moneng 21 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
Spati
14 Mts Mazroilah Marga 14 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
Mulya
15 SMP BK Moneng 21 Januari 2013 Pet. UKS dan PKPR
Spati
16 SMPN 11 Karang 5 Februari 2013 Pet. UKS dan PKPR
Ketuan
Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
JADWAL SCREENING, PENYULUHAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN SISWA/I

BULAN SEPTEMBER DAN OKTOBER 2012

1 SDN 58 Simpang 24 September 2012  Dr.Juharsah
Periuk  Drg.Aryani Trisanty
 Masiyto,SKM
 Noprilia Antartika
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
2 SDN 59 Tanah Periuk 25 September 2012  Dr.Juharsah

 Drg.Aryani Trisanty
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
3 SDN 60 Siring Agung 26 September 2012  Dr.Juharsah

 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
4 SDN 61 Eka Marga 1 Oktober 2012  Dr.Juharsah

 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
5 SDN 62 Karang 3 Oktober 2012  Dr.Juharsah

Ketuan  Drg.Aryani Trisanty
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma


6 SMPN 11 Karang 2 Oktober 2012  Dr.Juharsah
Ketuan  Drg.Aryani Trisanty
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
7 SMP BK Moneng 20 September 2012  Dr.Juharsah

Spati  Drg.Aryani Trisanty
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
8 Mts Mazroilah 18 September 2012  Dr.Juharsah

 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
9 SMAN 4 Siring 27 s/d 28 September  Dr.Juharsah

Agung 2012  Drg.Aryani Trisanty
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
10 MA Mazroilah 19 September 2012  Dr.Juharsah

 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma


11 SMA BK 4 Oktober 2012  Dr.Juharsah
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
12 SDN 55 Marga Mulya 10 September 2012  Dr.Juharsah
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
15 SDIT Anida 17 September 2012  Dr.Juharsah
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma
16 SD Baitul A’lla 13 September 2012  Dr.Juharsah
 Masiyto,SKM
 Dahlia
 Hartiena
 Alvi
 Nurasma

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
DAFTAR NAMA – NAMA PASIEN OPERASI KATARAK
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2012
No Nama Pasien JK Umur Alamat / kelurahan Peserta

Jamsoskes /
Jamkesmas
1 Sukijan Laki -laki 39 Tahun Simpang Periuk Jamsoskes
2 Boimin Laki – laki 59 Tahun Simpang Periuk Jamsoskes
3 Rohayati Perempuan 65 Tahun Marga Mulya Jamsoskes
4 Rohaeti Perempuan 37 Tahun Marga Mulya Jamsoskes
5 Romlah Perempuan 52 Tahun Marga Mulya Jamsoskes
6 Rian Laki - laki 27 Tahun Marga Mulya Jamsoskes
7 Nuraini Perempuan 59 Tahun Taba Pingin Jamsoskes
8 Sukarni Perempuan 50 Tahun Eka Marga Jamsoskes

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : 1 ( satu ) Lembar Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau
Perihal : Tindak Lanjut Hasil Rekapitulasi C/q : Badan Kepegawaian Daerah
Absen Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Berdasarkan Hasil Rekapitulasi Daftar Hadir dalam rangka kegiatan Bulan Maret
2011 tentang SKJ dan Upacara Bulanan, ditemukan bahwa :
Nama : Zulpani
Nip : 19730405 199403 1 002
Tempat Tugas : Perawat pada Pustu Marga Rahayu
Tidak pernah ikut senam maupun upacara bulanan dalam bulan Maret 2011
sehubungan dengan surat tersebut kepada yang bersangkutan telah kami beri sanksi
peringatan pertama.
Demikianlah, semoga dapat dimaklumi atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria
Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

Di-
Lubuklinggau
2. Pimpinan Pustu Marga Rahayu
3. Yangbersangkutan
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : Yth. Saudara Zulpani
Perihal : Teguran Di –
Tempat
Sehubungan dengan Rekap Absen dari BKD Kota Lubuklinggau No :

800/529/BKD/1/2011 Mei 2011 tentang ( SKJ ) maka dengan ini diminta kepada saudara
Zulpani agar dapat mengikuti dan melaksanakan kegiatan Pemkot berikutnya dan
mentaati segala aturan yang dikeluarkan oleh Pemkot Lubuklinggau, dan apabila saudara
tidak mengindahkan hal tersebut maka diberikan sanksi hukuman disiplin berikutnya
sesuai dengan PP No 53 Tahun 2010.
Demikianlah, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Pimpinan Pustu Marga Rahayu

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : Yth. 1. Saudara Zulpani
Perihal : Teguran Pertama 2. Saudari Inta Purnamaningtyas
Di –
Tempat
Sehubungan telah beberapa hari tidak masuk kerja tanpa ada kabar yang jelas,
maka dengan ini Pimpinan Puskesmas Simpang Periuk memberi teguran pertama kepada
nama-nama tersebut diatas agar dapat melaksanakan kewajibannya sebagai Pegawai
Negeri Sipil dan apabila Teguran Pertama ini tidak diindahkan maka akan dilanjutkan
teguran tertulis ke dua.
Demikianlah, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Catatan : 1. Zulpani, mulai dari tanggal 2 s/d 6 Januari 2012 tidak ada kabar.
2. Inta P, mulai dari tanggal 2 s/d 6 Januari 2012 tidak ada kabar.
Tembusan : Yth.
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota LLG
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Perihal : Pendataan Siswa / i SD
Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan kegiatan UKS dan telah dimulainya Tahun Ajaran Baru
Tahun 2013/2014 TK SD di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Periuk
Kec.Lubuklinggau Selatan II Kota Lubulinggau, maka dengan ini kami mohon informasi
jumlah siswa/i SD Tahun Ajaran 2013/2014, jadwal tanggal kunjungan terlampir.
Demikianlah, Atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Perihal : Pendataan Siswa / i SMP, SMA
Di –
Lubuklinggau
Sehubungan dengan kegiatan PKPR dan telah dimulainya Tahun Ajaran Baru
Tahun 2013/2014 TK SMP, SMA di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Periuk
Kec.Lubuklinggau Selatan II Kota Lubulinggau, maka dengan ini kami mohon informasi
jumlah siswa/i SMP, SMA Tahun Ajaran 2013/2014, jadwal tanggal kunjungan terlampir.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, Juli 2011

Lamp : 1 ( satu ) berkas Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pendataan Siswa / i SMA SMAN ……………………
Di –
Tempat
Sehubungan dengan kegiatan UKS dan telah dimulainya Tahun Ajaran Baru
Tahun 2011/2012 TK SMA di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Periuk
Kec.Lubuklinggau Selatan II Kota Lubuklinggau, maka dengan ini kami mohon
informasi jumlah siswa/i SMA Tahun Ajaran 2011/2012, jadwal tanggal kunjungan
terlampir.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
JADWAL KUNJUNGAN / PENDATAAN SISWA / I BARU TA 2011 / 2012
NO NAMA SEKOLAH TANGGAL PETUGAS

1. SDN NO 55 18 JULI 2011 - Dr.Santa Maria
SDN NO 56 - Titin Astuti
SDN NO 57 - Dahlia
- Alvi
2. SD IT 19 JULI 2011 - Dr.Santa Maria
SD BAITUL A’LA - Titin Astuti
SDN NO 58 - Dahlia
- Alvi
3. SDN NO 59 20 JULI 2011 - Dr.Santa Maria
SDN NO 60 - Titin Astuti
SDN NO 61 - Dahlia
SDN NO 62 - Alvi
4. SMPN 11 21 JULI 2011 - Dr.Santa Maria
SMA N SIRING - Titin Astuti
AGUNG - Dahlia
- Alvi
5. SMP BK 25 JULI 2011 - Dr.Santa Maria
MTs MAZROILLAH - Titin Astuti
MA MAZROILLAH - Dahlia

Dr. Santa Maria
Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 18 Oktober 2011

Perihal : Kesediaan Menjadi Wahana dan Kota Lubuklinggau
Dokter Pendamping Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau No :

800 / 955 kes / kepeg / 2011 tanggal 15 Oktober 2011 prihal pada pokok surat diatas,
sehubungan dengan hal tersebut kami dari pihak Puksesmas Simpang Periuk bersedia
( tidak keberatan ) untuk menjadi wahana dan pendamping bagi dokter yang akan
mengikuti Pendidikan Dokter dengan Kurikulum Berbasis Kompetensi ( KBK ) dan
kapasitas peserta Internsip yang dapat ditampung di Puskesmas Simpang Periuk sebanyak
3 orang. Adapun data Dokter Pendamping adalah sebagai berikut :
1. Nama : dr.Santa Maria
Nip : 19801228 200803 2 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Simpang Periuk
Pendidikan : S I Kedokteran
2. Nama : dr.F.D Firmansyah
Nip : 19820202 200803 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Periuk
Pendidikan : S I Kedokteran

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Perihal : Data Peserta APN Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau

440 / 024 / Kes / 2012 tanggal 12 Januari 2012 prihal pada pokok surat diatas,
sehubungan dengan hal tersebut, berikut kami sampaikan nama – nama bidan yang sudah
pernah dan yang belum mengikuti pelatihan APN, data terlampir.
Demikianlah, Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
SURAT PERINGATAN
Nomor : 440 / / PKM SP / 2011
Berdasarkan hasil rekap absent apel pagi tanggal 14 s/d 17 November dan 19
November 2011, kepada yang nama – namanya tercantum di bawah ini tidak pernah mengikuti
apel pagi adalah sebagai berikut :
1. Ibnu Huban
2. Dahlia
3. Hartiena
4. Heni Herawati
5. Martini
6. Vivi Andriyani
7. Ratih Purnamasari
8. Annisa Indra
9. Hera Meliani
10. Alvi
11. Yeni Mulyani
12. Imroatul Fadlah
Kepada nama – nama tersebut diatas agar dapat mengikuti apel pagi.
Demikianlah agar dapat diindahkan, Atas perhatianya di ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD PKM Sp Periuk
Dr.Santa Maria
Nip. 19801228 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Kepada
Nomor : 800/ /PKM Sp/2011 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : Kota Lubuklinggau
Perihal : Usul Kenaikan Gaji Berkala C/q. BKD Kota Lubuklinggau
An. Hj. Ermayati Nip.19570403 197902 2 002 Di-
Dan Kawan – Kawan Lubuklinggau
Bersama ini kami sampaikan Usul Kenaikan Gaji Berkala, Kepada Bapak Wali
Kota Lubuklinggau c/q. BKD Kota Lubuklinggau adapun Nama Pegawai Negeri Sipil
sebagai berikut :
1. Anny Desrina
2. Nur Asni
3. Rizka Nursandy
4. Depi Triyana
5. Erlina
6. Ratih Purnamasari
7. Yustina Yuswanti
8. Reni Uswatun
9. Annisa Indra
10. Rinawati
Dengan Persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Puskesmas Simpang Periuk
2. Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas Simpang Periuk
3. Foto Copy SK Terakhir 1 Lembar
4. Foto Copy SK Terakhir Berkala 1 Lembar
5. Foto Copy DP3 Tahun Terakhir 1 Lembar
6. Foto Copy Rekapitulasi Daftar Hadir 06 (Enam) Bulan Terakhir
7. Foto Copy Nip Baru 1 Lembar
Demikianlah usul kenaikan gaji ini semoga dapat ditindaklanjuti, atas perkenan
bapak diucapkan terima kasih.
Pimpinan Puskesmas
Simpang Periuk
dr. SANTA MARIA

Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip ...........

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Kepada
Nomor : 800/ /PKM Sp/2012 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usul Kenaikan Gaji Berkala C/q. BKD Kota Lubuklinggau
An. Dr.Santa Maria Nip.19801228 200803 2 001 Di-
Bersama ini kami sampaikan Usul Kenaikan Gaji Berkala, Kepada Bapak Wali
Kota Lubuklinggau c/q. BKD Kota Lubuklinggau adapun Nama Pegawai Negeri Sipil
sebagai berikut :
1. Marliana 12. Rahmi
2. Masyito, SKM 13. Heny Herawati, AMK
3. Maryani 14. Edy Sarwono, AMK
4. Suyatmi 15. Yonalia Dianti, AMK
5. Emi 16. Listari Ningsih, AMK
6. Ipanturi 17. Dempi Agustina, AMK
7. Januarizal 18. Restiana, AM.Kep
8. R.Noor Edy Susanto 19. Romin
9. Nuraini, S.Sos 20. Nurhayati
10. Apriana Lukita, AMK 21. Septuanda Murti
11. Hartiena, S.Kep.Ners 22. Dr.F.D Firmansyah
23. Ningsih, AMK
2. Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas Simpang Periuk
3. Foto Copy SK Terakhir 1 Lembar
4. Foto Copy SK Terakhir Berkala 1 Lembar
5. Foto Copy DP3 Tahun Terakhir 1 Lembar
7. Foto Copy Nip Baru 1 Lembar
Kepala UPTD Puskesmas SP Periuk
dr. Santa Maria

Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip ..........

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Kepada
Nomor : 800 / / UPTD PKM Sp / 2012 Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Perihal : Usul Kenaikan Pangkat C/q. BKD Kota Lubuklinggau
An. Dr.Juharsah Nip. 19751225 200604 1 023 Di-
Bersama ini kami sampaikan Usul Kenaikan Pangkat, Kepada Bapak Wali Kota
Lubuklinggau c/q. BKD Kota Lubuklinggau adapun Nama Pegawai Negeri Sipil
sebagai berikut :
1. R.Noor Edy Susanto
2. Ningsih,AMK
2. Rekomendasi dari DINKES Kota Lubuklinggau
3. Rekomendasi dari INSPEKTORAT Kota Lubuklinggau
4. Foto Copy SK Terakhir
5. Foto Copy Karpeg
6. Foto Copy DP3 2 Tahun Terakhir
8. Foto Copy Nip Baru
9. Foto Copy Ijazah Terakhir
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Daftar Riwayat Pekerjaan
12. PAK
13. DUK
Lubuklinggau, Agustus 2012
Pimpinan Puskesmas SP Periuk
dr. Santa Maria

Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip ..........
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Kepada
Nomor : 440/ /PKM Sp/2012 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Dana Jamkesmas TA 2011 Di-
Lubuklinggau
Sehubungan dengan Pengajuan Klaim Jamkesmas Puskesmas Simpang Periuk Tahun

2011, dengan ini kami mengajukan dana sebesar Rp.23.882.100,- ( Dua Puluh Tiga Juta Delapan
Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Seratus Rupiah ), sesuai dengan POA Jamkesmas bulan Oktober
– Desember 2011 ( Terlampir ).
Demikianlah atas perkenaan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DISPOSISI :
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Kepada
Nomor : 440/ /PKM Sp/2011 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Dana Jampersal TA 2011 Di-
Lubuklinggau
Sehubungan dengan Pengajuan Klaim Jampersal Puskesmas Simpang Periuk Tahun

2011, dengan ini kami mengajukan dana sebesar Rp.1.810.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus
Sepuluh Ribu Rupiah ), sesuai dengan POA Jampersal bulan Maret - November 2011 ( Terlampir
).

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DISPOSISI :
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Kepada
Nomor : 440/ /UPTD PKM Sp/2012 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lubuklinggau

2012, dengan ini kami mengajukan dana sebesar Rp.67.192.500,- ( Enam Puluh Tujuh Juta
Seratus Sembilan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ), sesuai dengan POA Jamkesmas bulan
Januari - Mei 2012 ( Terlampir ).

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DISPOSISI :
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Kepada
Nomor : 440/ /UPTD PKM Sp/2012 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lubuklinggau

2012, dengan ini kami mengajukan dana sebesar Rp.55.562.500,- ( Lima Puluh Lima Juta Lima
Ratus Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ), sesuai dengan POA Jamkesmas bulan Januari
- April 2012 ( Terlampir ).

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DISPOSISI :
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Kepada
Nomor : 090/ /PKM Sp/2011 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Lamp : Lubuklinggau Selaku Kuasa
Pengguna
Perihal : Permintaan Dana BOK TA 2011 Anggaran Dana TP BOK TA 2011
Di-
Lubuklinggau
SURAT PERMINTAAN DANA

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) TA 2011
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas Simpang Periuk
bulan November 2011 dengan ini kami mengajukan permintaan dana sesuai POA bulan
November 2011.
Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini kami lampirkan :
1. POA Tahunan Puskesmas Simpang Periuk Tahun 2011
2. POA bulan November 2011
Adapun rincian permintaan dana tersebut adalah sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Jumlah Dana Ket
1 Transport kader posyandu 4,7,10,12,16,18,21 Rp600.000,-
lansia
2 BIAS siswa SD 2,3,7,8,9,10,12,14,15,16 Rp1.500.000,-
3 Konsul pelaporan BOK 17 Rp37.500,-
Jumlah Rp2.137.500,-
Terbilang : Dua Juta Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah
Demikianlah atas perkenaan bapak, kami ucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Disposisi :

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Kepada Yth,
Nomor : 090/ /PKM Sp/2012 Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Lamp : Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Permintaan Dana BOK TA 2012 Dana TP BOK TA 2012
Di-
Lubuklinggau
SURAT PERMINTAAN UANG

bulan Januari 2012 dengan ini kami mengajukan permintaan dana sesuai POA bulan Januari
2012.
2. POA bulan Januari 2012
1 Pembagian abate 12,13,14,16,17,18,19,21,24 Rp337.500,-
2 Posyandu 3,4,5,7,9,11,12,14,16,18,20,21 Rp2.700.000,-
3 Pelaksanaan imunisasi di 3,4,5,7,9,11,12,14,16,18,20,21 Rp600.000,-
posyandu
4 Transport kader lansia 3,4,5,7,9,11,12,14,16,18,20,21 Rp600.000,-
5 Pendataan bumil, bayi & 2,4,6,9,10,11,12,13,14 Rp800.000,-
balita
6 Pendataan PUS & WUS 2,3,4,5,6,9,10,11,17 Rp800.000,-
7 Pengambilan vaksin di 2 Rp37.500,-
DINKES
8 Pendataan remaja usia 10 – 19 9,10,11,13,14,16,17,18,19,20,21, Rp800.000,-
th di sekolah 24,25,26,27,28
9 Supervisi & evaluasi 17,18,19,20,21,24,25,26,27 Rp1.350.000,-
poskeslur
10 Minilok PKM Simpang Periuk 28 Rp1.065.000,-
11 Fotocopy & ATK 28 Rp 1.701.900,-
Jumlah Rp10.829.400,-
Terbilang : Sepuluh Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus
Rupiah
Disposisi : Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, Februari 2012

Kepada Yth,
Nomor : 090/ /PKM Sp/2012 Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Lamp : Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Permintaan Dana BOK TA 2012 Dana TP BOK TA 2012
Di-
Lubuklinggau
SURAT PERMINTAAN UANG

bulan Februari 2012 dengan ini kami mengajukan permintaan dana sesuai POA bulan Februari
2012.
2. POA bulan Februari 2012
1 Pendataan sanitasi dasar rumah 6,7,8,13,14,15,20,21,22 Rp1.350.000,-
tangga sehat
2 Pemasangan P4K 6,7,8,13,14,15,20,21,22 Rp450.000,-
3 Pelaksanaan imunisasi di 3,4,5,7,9,11,12,14,16,18,20,21 Rp600.000,-
posyandu
4 Transport kader lansia 3,4,5,7,9,11,12,14,16,18,20,21 Rp600.000,-
5 Pendataan dan pembinaan batra 13,14,15,16,17,18,20,21,22 Rp900.000,-
6 Pendataan dan pembinaan IRT 2,3,4,7,8,9,11,13,14 Rp900.000,-
7 Pelaksanaan STIDTK di TK 2,4,6,7,8,9 Rp500.000,-
8 Pengambilan vaksin di DINKES 2 Rp37.500,-
9 Kunjungan rumah bumil resti 2,4,6,8,9,10,13,14,15 Rp900.000,-
10 Sweeping kasus Tb Paru mangkir 4,6,7,14,15,16,18,20,21 Rp450.000,-
11 Minilok PKM Simpang Periuk 25 Rp1.065.000,-
12 Fotocopy & ATK 25 Rp284.400,-
Jumlah Rp8.074.400,-
Terbilang : Delapan Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Empat Ratus Rupiah
Disposisi : Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Kepada
Nomor : 440/ /UPTD-PKM Sp/2013 Yth. Kepala SAMSAT Kota
Lamp : Lubuklinggau
Perihal : Pembayaran Pajak Kendaraan Di-
Dinas Roda 2 ( Dua ) Lubuklinggau
Bersama ini kami sampaikan Usul Pembayaran Pajak Kendaraan Dinas Roda 2 ( Dua )
pada jajaran Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau dengan Spesifikasi sebagai berikut :
Nomor Polisi : BG – 6331– HZ

Merek / Type : SUZUKI / EN 125 ( THUNDER )
Tahun Pembuatan : 2006
Tahun Perakitan : 2006
Nomor Rangka / NIK : MH8EN125A6J - 341862
Nomor Mesin : F405 – ID - 342718
Bersama dengan itu kami mohon bantuan saudara dalam penyelesaian Administrasi Pajak
Kendaraan tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuan saudara kami ucapkan tarima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan :
1. Arsip....

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
BON OBAT UNTUK PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
NO NAMA OBAT JUMLAH

1 Haloperidol 1,5 mg 500 tab

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
DAFTAR PIKET HARIAN PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

BULAN JANUARI 2012
NO TANGGAL KETERANGAN
1 2 JANUARI 2012 KELOMPOK I
2 3 JANUARI 2012 KELOMPOK II
3 4 JANUARI 2012 KELOMPOK III

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
DAFTAR PIKET HARIAN PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

BULAN FEBRUARI 2012
NO TANGGAL KETERANGAN
1 1 FEBRUARI 2012 KELOMPOK I
2 2 FEBRUARI 2012 KELOMPOK III
3 3 FEBRUARI 2012 KELOMPOK II

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 440/ /PKM SP/2012 Kepada :
Lamp :- Yth. Direktur Akademi Kebidanan Nusantara
Perihal : Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Indonesia Kota Lubuklinggau
di Puskesmas Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau tanggal 16

Januari 2012, maka saya selaku Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk tidak merasa
keberatan dan menyetujui untuk bekerjasama melaksanakan kegiatan Praktik Kerja Lapangan
(PKL) oleh mahasiswa / i Akademi Kebidanan Nusantara Indonesia Kota Lubuklinggau di
wilayah kerja Puskesmas Simpang Periuk yang akan dilaksanakan pada tanggal 18 Januari
sampai dengan 18 Maret 2012.
Demikianlah surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Kepada
Nomor : 440/ /PKM Sp/2012 Yth. Kepala SAMSAT Kota
Lamp : Lubuklinggau
Perihal : Pembayaran Pajak Kendaraan Di-
Dinas Roda 2 ( Dua ) Lubuklinggau
Bersama ini kami sampaikan Usul Pembayaran Pajak Kendaraan Dinas Roda 2 ( dua )
pada jajaran Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau dengan Spesifikasi sebagai berikut :
Nama Polisi :
Merek / Type :
Tahun Pembuatan :
Tahun Perakitan :
Nomor Rangka / NIK :
No Mesin :
Bersama dengan itu kami mohon bantuan saudara dalam penyelesaian Administrasi Pajak
Kendaraan tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuan saudara kami ucapkan tarima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan :
1. Arsip....
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Nomor : 440/ /PKM SP/2012 Kepada :

Lamp :- Yth. Ketua STMIK – MURA Lubuklinggau
Perihal : Izin Riset Di –
Lubuklinggau
Menindaklanjuti surat dari STMIK – MURA Kota Lubuklinggau tanggal 11

Januari 2012, maka saya selaku Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk tidak merasa
keberatan dan memberikan izin riset kepada mahasiswa STMIK – MURA Kota Lubuklinggau :
Nama : Reni
NIM : 08.01.052
Jurusan : Teknik Informatika
Judul : Aplikasi Pengolahan Data Pasien pada Puskesmas Simpang Periuk
dengan Menggunakan Microsoft Visual Basic 6.0
Demikianlah surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Nomor : 440/ /UPTD SP/I/2012 Kepada :

Lamp :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Nama Petugas Penyusun Profil Kota Lubuklinggau
dan Pengelola SP2TP UPTD Simpang Periuk Di –
Lubuklinggau

440/18/KES/I/2012 tanggal 10 Januari 2012, perihal pada pokok surat diatas. Bersama ini kami
kirimkan nama-nama petugas yang dimaksud sebagai berikut :
NO NAMA NIP KET

1 DEMPI AGUSTINA 19830816 200604 2 012 Petugas SP2TP
2 IMROATUL FADLAH 19811105 200604 2 008 Petugas Perencanaan dan Penyusun

Profil Kesehatan
Demikianlah, agar dapat di tindak lanjuti sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp :- Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Permintaan Data Murid SD, SMP, SMA
Di Unit Kerja UPTD Simpang Periuk Kota Lubuklinggau
Di –
Tempat
Sehubungan memasuki semester ke VI maka dengan ini petugas Program

Kesehatan Peduli Remaja UPTD Simpang Periuk akan mengambil data murid terbaru di
sekolah yang saudara pimpin untuk program lanjutan PKPR.
Demikianlah, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip. 19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

Lamp : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau
Perihal : Permohonan Rekap Absen Cq.Kepada BKD Kota Lubuklinggau
An. Rinawati Di –
Lubuklinggau
Bersama ini kami sampaikan permohonan Rekap Absen Kegiatan pegawai Negeri Sipil
Sebagai kelengkapan syarat kenaikan pangkat Nama tersebut dibawah ini :
Nama : Rinawati
Nip : 19740301 199503 2 003
Pangkat / Gol. : Pengatur, II / c
Jabatan : Bidan Poskeslur Eka Marga Puskesmas Simpang Periuk
Unit Kerja : Puskesmas Simpang Periuk
Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Demikianlah atas perhatian serta bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Dr. Santa Maria

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Sdr. Yang bersangkutan.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

An. Rati Furnamasari, Am.Keb Di –
Lubuklinggau
Nama : Rati Furnamasari, Am.Keb

Nip : 19890819 201001 2 001
Jabatan : Pet. Poli KIA Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

An. Yustina Yuswanti,S.Far,Apt Di –
Lubuklinggau
Nama : Yustina Yuswanti,S.Far,Apt

Nip : 19760614 201001 2 004
Pangkat / Gol. : Penata Muda TK I, III / b
Jabatan : Koord.Apotik Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

An. Reny Uswatun Hasanah, Am.Kep Di –
Lubuklinggau
Nama : Reny Uswatun Hasanah, Am.Kep

Nip : 19851015 201001 2 027
Jabatan : Pet. Poli Anak Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

An. Inta Purnamaningtiyas,AMG Di –
Lubuklinggau
Nama : Inta Purnamaningtiyas,AMG

Nip : 19840811 201001 2 023
Jabatan : Pet. Gizi Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)

An. Defi Triyana, Am.Keb Di –
Lubuklinggau
Nama : Defi Triyana, Am.Keb

Nip : 19880320 201001 2 017
Jabatan : Pet. Lansia Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Kepada :
Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
SURAT PENGANTAR
NO : 440/ /UPTD PKM Sp. Periuk/I/2012
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Ket
1 Laporan DUK Th. 2012 1 set Disampaikan sebagai bahan laporan.

Terima kasih.

Kepala UPTD PKM Simpang
Periuk
Kasubag TU
ROMIN
Nip.19620807 198503 1 011
PROM KES
1.Kel.Marga rahayu / Posyandu Aster : a. Semua program pokok,meliputi:

KIA,KB,Imunisasi,Gizi(PMT),Penanggulangan diare
&
Ispa
b. Sasaran lengkap ( meliputi:bayi,anak /
balita,bumil,ibu
nifas,ibu menyusui,dan WUS / PUS )
c. Kegiatan 5 meja sudah dilakukan secara
berkesinambungan pada tiap kegiatan posyandu.
2. Kel.Siring agung / Bougenville : a. Belum semua program diselenggarakan diposyandu
. b. Sasaran lengkap ( meliputi : bayi,anak/balita,bumil,ibu
nifas,Buteki dan WUS / PUS )
c. Kegiatan 5 meja sudah dilaksanakan secara
berkesinambungan pada tiap kegiiatan posyandu.
3.Kel.Marga mulya / Posyandu lavenda : a. Semua program pokok,meliputi:
KIA,KB,Imunisasi,Gizi(PMT),Penanggulangan
diare
& Ispa
balita,bumil,ibu
4. Kel.Marga rahayu / Posyandu Asoka : a. Belum semua program diselenggarakan diposyandu
. b.Sasaran lengkap ( meliputi :
bayi,anak/balita,bumil,ibu
5.Kel.Simpang periuk / Posyandu Anggrek : a. Semua program pokok,meliputi:
KIA,KB,Imunisasi,Gizi(PMT),Penanggulangan diare &
Ispa
balita,bumil,ibu
6 Kel.Moneng sepati / Tj.Harapan : a. Belum semua program diselenggarakan diposyandu
7.Kel.Eka marga / Posyandu Melati : a. Semua program pokok,meliputi:

Ispa
b. Sasaran lengkap ( meliputi:bayi,anak / balita,bumil,ibu
8. Kel.Tanah periuk / Rosella : a. Belum semua program diselenggarakan diposyandu

9.Kel.Karang ketuan / Posyandu Caroline : a. Semua program pokok,meliputi:
Ispa
balita,bumil,ibu
10. Kel.Tanah periuk / posyandu Kenanga : a. Belum semua program diselenggarakan
diposyandu
. b. Sasaran lengkap ( meliputi :
bayi,anak/balita,bumil,ibu
11.Kel.Taba pingin / Posyandu Matahari : a. Semua program pokok,meliputi:
Ispa
balita,bumil,ibu
12.Kel.Monengt sepati / Posyandu Hortensia : a. Semua program pokok,meliputi:
Ispa
balita,bumil,ibu

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 2012
Nomor : 440/ /UPTD PKM SP/2012
Lamp :- Kepada :
Perihal : Permintaan Kader Lansia Yth. Bapak/Ibu Lurah
Kota Lubuklinggau
Di –
Tempat
Demi kelancaran kegiatan Posyandu Lansia di wilayah kerja UPTD Puskesmas

Simpang Periuk, maka dengan ini mohon kiranya agar Bapak/Ibu Lurah dapat menugaskan 2
(dua) orang sebagai kader Posyandu Lansia di Kelurahan yang Bapak/Ibu pimpin.
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pimpinan UPTD PKM Simpang

Periuk
Dr. SANTA MARIA

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.
1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Jl. Yos Sudarso No. 4-5 RT 4, Simpang Periuk, Lubuk Linggau Selatan II, 31626
Telp : 0733 (451639)

Nomor : 440/ /UPTD PKM SP/2012
Lamp :- Kepada :
Perihal : Laporan Kehilangan Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau
C/q: BKD Kota Lubuklinggau
Di –
Lubuklinggau
Telah hilang / terjatuh sebuah Kartu Pegawai Elektronik a/n Dwi Surtina
Saraswati, NIP. 19870910 200903 2 002 pegawai UPTD Puskesmas Simpang Periuk,
diperkirakan jatuhnya antara BKD Kota Lubuklinggau ke Puskesmas Simpang Periuk.
Demikianlah surat keterangan hilang ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di
tindak lanjuti. Atas bantuan dan perkenaannya diucapkan terima kasih.
Kepala UPTD PKM Simpang Periuk
Dr. SANTA MARIA

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
Tembusan : Yth.

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
HASIL KUNJUNGAN KERJA KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG PERIUK KE

PUSTU DAN POSKESLUR
Puskesmas : UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Kecamatan : Lubuklinggau Selatan II
Hari / tgl : Selasa, 13 Maret 2012
No Pustu / Hasil Kunker Kadinkes Hasil pembinaan Ka.UPTD

Poskeslur PKM Sp Periuk
1 Poskeslur Marga Tenaga Kesehatan 1 org Bidan Telah diberi pengarahan agar
Mulya dibantu 2 org TKS ( 1 bidan, 1 membuat Rencana Kegiatan
perawat ).Buat Rencana Kegiatan Tahunan agar dapat diajukan pada
untuk diajukan pada dana kas operasional DHS.
operasional DHS
2 Pustu Marga Manfaatkan pekarangan, tanami Lemari telah di distribusikan ke
Rahayu toga dan tumbuhan hijau.Ruang UPTD PKM, tambahan 2 org
menjadi sempit karna mobiler tenaga akan di pikirkan, papan
berlebih, distribusikan ketempat nama pustu sudah di tempa.
yg membutuhkan.Tambahkan 2
org staf di pustu.Buat papan
nama pustu di depan jalan masuk.
3 Pustu Siring Pustu sudah tutup pada saat Pembuatan pagar dibelakang
Agung kunjungan jam 12.30 WIB (jam pustu dan pembuatan pintu,
kerja). pekarangan kotor, tidak bendera sudah diganti baru.
ditata rapi. Sumur dijadikan
tempat sampah. Bendera sudah
usang segera diganti.
4 Poskeslur Siring Poskeslur terbuka tapi bidan Waktu kunjungan Kadin, bidan
Agung tidak ada. Halaman luas tidak lagi Musrenbang. Pintu sudah
dimanfaatkan, tanami toga dan rusak. Sumur tidak ada air /
tumbuhan hijau. Bendera tidak kurang dalam. Pembuatan tiang
ada. bendera.
No Pustu / Hasil Kunker Kadinkes Hasil pembinaan Ka.UPTD

Poskeslur PKM Sp Periuk
5 Poskeslur Eka Bidan sudah 10 tahun bertugas di Bidan tidak ada niat untuk pindah
Marga poskeslur. Meja obgyn ada 1, karena warga sudah banyak yang
meja pasien ada 2 kurang tahu.
dimanfaatkan. Rapikan
pekarangan dan tanami toga.
6 Poskeslur Pengadaan Ampere listrik th Ampere listrik sudah dipasang.
Karang Ketuan 2011 belum di pasang. Bidan
akan pindah rumah yg akan
menampati rumah poskeslur
parawat UGD PKM Sp Periuk.
Bangunan perlu segera dicat.
Bendera tidak ada.
7 Poskeslur Marga Poskeslur sudah tutup pada pukul Bidan dipanggil sudah menghadap
Rahayu 13.00 ( jam kerja ). Bidan sudah buk retno. Poskeslur sudah
dipanggil ke dinkes tapi saat ini disuruh untuk membersihkan
belum menghadap. pekarangan.
Kepala UPTD PKM Simpang

Periuk
Dr. SANTA MARIA

Penata
Nip.19801228 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini Senin, tanggal 23-07-2012, pukul 24.30 wib telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran ke : I (Satu)
Berat Lahir : 3500 gram
Panjang Badan : 52 cm
Di Rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/RS
Alamat : Jl. Yos Sudarso Kel. Simpang Periuk
Yang diberi nama : ...................................
Dari orang tua :
Nama Ibu : Septiani
Pekerjaan : IRT
Nama Ayah : Sigit
Pekerjaan : Swasta
KTP No :
Alamat : Rt 01 Kel Simpang Periuk Kec. Lubuklinggau Selatan II Kota
Lubuklinggau

Penolong Persalinan
Denty Puspita Sari, SST
SURAT PERNYATAAN
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nopi yanti Am.Keb
Nip : 19870511 201101 2 008
Instansi : Puskesmas Simpang periuk Dinas Kesehatan
Menyatakan bahwa akan :
1. Tidak akan mengulangi lagi kesalahan-kesalahan yang menyangkut kedisiplinan, sesuai
PP No 53 Tahun2010
2. Akan memakai atribut yang lengkap sesuai dengan ketentuan
3. Bersedia bertanggung jawab atas tugas-tugas yang diberikan.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat apabila saya melakukan kesalahan-kesalahan
yang tersebut diatas maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan-peraturan
yang berlaku.
Mengetahui Lubuk Linggau,23 Juli 2012

Kepala UPTD Puskesmas Sp Periuk Yang mebuat Pernyataan
Dr.Santa Maria Nopi yanti Am.Keb

Nip.19801228 200803 2 001 Nip. 19870511 201101 2 008
SURAT PERNYATAAN

Nama : Vivi Andriyani Am.Keb
Nip : 19890509 201101 2 001
PP No 53 Tahun2010
yang berlaku.

Dr.Santa Maria Vivi Andriyani Am.Keb

Nip.19801228 200803 2 001 Nip. 19890509 201101 2 001
SURAT PERNYATAAN

Nama : Lidiya Purnamasari Am.Keb
Nip : 19900217 201101 2 001
PP No 53 Tahun2010
yang berlaku.
Dr.Santa Maria Lidiya PurnamasariAm.Keb

Nip.19801228 200803 2 001 Nip. 19900217 201101 2 001
SURAT PERNYATAAN

Nama : Indah pertiwi Am.Keb
Nip : 19900302 201101 2 002
PP No 53 Tahun2010
yang berlaku.

Dr.Santa Maria Indah pertiwi Am.Keb

Nip.19801228 200803 2 001 Nip. 19900302 201101 2 002
DINAS KESEHATAN
Telp : 0733 (451639)
Lubuklinggau, 13 september 2012
No : Kepada
Lamp : 1 lembar Yth. Kepala Laboratorium
Prihal : Pengawasan jajanan anak sekolah kota lubuklinggau
di-
tempat
Sehubungan akan dilaksanakan pengawasan jajanan anak sekolah di wilayah kerja

Puskesmas Simpang Periuk Kec.Lubuklinggau Selatan 2 , maka kami meminta bantuan ke ikut
sertaan petugas laboratorium dan alat tes dalam pengawasan tersebut bersama ini jadwal kami
lampirkan.
Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Simpang Periuk
Dr. Santa Maria

NIP. 19801228 200803 2 001

Surat Menyurat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Menyurat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

No Jenis Barang / Surat yang Terkirim Banyaknya Keterangan

Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

Dr. Santa Maria

DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN DI POSYANDU

No Jenis Barang / Surat yang Terkirim Banyaknya Keterangan

Dr. Santa Maria

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

Nomor : 440/ /Und/BOK PKM Sp/ /2012 Kepada Yth. Kepala

Ka. UPTD PKM. Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sehubungan dengan mengikuti tes PPDS Fakultas Kedokteran di Universitas Sriwijaya

Yang Menerima Pelimpahan Lubuklinggau, 21 Februari 2013

Romin Dr.Santa Maria

Dr. H.RM Nawawi Akip

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Dikeluarkan di : Karang Ketuan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, September 2013

Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, 23 Februari 2013

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau No:

Demikianlah, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, 6 November 2012

Dalam rangka memperingati Hari Kesehatan Nasional ke 48 Tahun 2012,

Sikat Gigi anak SD, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 9 November 2012

Pukul : 08.30 Wib s / d selesai

Tempat : Sport Center Petanang

harapkan dapat hadir 15 Menit sebelum acara di mulai.

Demikianlah, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, 18 Februari 2013

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau No : 440 / 32 /

Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas Simpang Periuk Tahun 2013.

No Nama Nip Gol Keterangan

001 ( Ka.UPTD PKM SP )

Demikianlah, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau No : 440 / 31 /

No Program Nama Pemegang Nip Pangkat/Gol Contac Person

6 Kes. Olahraga Dahlia 19670710 198911 Penata Muda 081271879567

8 Perkesmas Siti Nurbaya, AMK 19810605 200501 Pengatur / 081532999310

Demikianlah, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. UPTD Puskesmas Simpang Periuk

Dr. Santa Maria

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

Penerima Kartu Jamkesmas Tahun 2013 Kelurahan Taba Pingin Kecamatan

Lubuklinggau Selatan II, data terlampir.

Demikianlah, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.