Nama :

NIM :
Prodi S-1 Keperawatan STIKES Hafshawaty Ruangan :
Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN INTRANATAL

I. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama :……………………………. Nama :
…………………………………..
Umur : …………………………… Umur :
………………………………….
Suku / Kebangsaan : …………………………… Suku / Kebangsaan : …………………………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………… Alamat :
………………………………….
Agama : …………………………… Agama : …………………………………
Status : …………………………… Status : …………………………………
Penghasilan : …………………………… Penghasilan : …………………………………
Golongan Darah : …………………………… Golongan Darah : …………………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

a. TB / BB : ………………………………..cm/kg
b. BB sebelum hamil : ………………………kg
c. Masalah kesehatan khusus :
………………………………………………………………………………………
d. Obat – obatan :
……………………………………………………………………………………………………
e. Alergi ( obat / makan / bahan tertentu ) :
…………………………………………………………………………
f. Diet Khusus :
…………………………………………………………………………………………………
g. Alat Bantu yang digunakan : ( gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar ) *
h. Lain – lain, sebutkan :
……………………………………………………………………………………………
i. Frekuensi BAK, masalah
…………………………………………………………………………………………
j. Frekuensi BAB, masalah :
…………………………………………………………………………………………
k. Kebiasaan waktu tidur :
………………………………………………………………………………………

III. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Kehamilan sekarang direncanakan ( ya / tidak )
b. Status Obstetrik : G…..P…..A……P…….I…….A……H…….
c. HPHT : …………………………….. Taksiran partus :
…………………………………………
d. Jumlah anak : ……………………..
NO Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

1
e. Mengikuti kelas prenatal : ( ya / tidak )
f. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………
g. Masalah kehamilan yang lalu :
……………………………………………………………………………………
h. Masalah kehamilan sekarang :
……………………………………………………………………………………
i. Rencana KB :
…………………………………………………………………………………………………
j. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / lainnya ;
………………………………………………………………
k. Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( lingkari )
l. ( Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI/ cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB /
perawatan perineum / perawatan payudara, lain – lain, jelaskan :
………………………………………………………….)
m. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : ( suami / teman / orangtua. Lainnya ;
…………..….)*
n. Masalah dalam persalinan yang lalu :
……………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai persalinan ( Kontraksi / pengeluaran pervaginam ) : tgl / jam …………………………………
b. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
…………………………………………………
c. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin :
……………………………………………………………
d. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : ………………….kg
Tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : ……….x / Menit, Suhu …………C RR ……….x / Menit
Kepala :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Wajah :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Mata :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Leher :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Dada :

2
 Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Paru – paru :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Jantung :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Abdomen :
Inspeksi : ……………………………………………………………………............................................
……………………………………………………………………............................................
……………………………………………………………………............................................
Auskultasi : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Perkusi : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi : TFU…………………………, Lingkar perut ………………….. cm Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Leopold II : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Leopold III : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Leopold IV : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Genetalia :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Anus :

3
 Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas
Atas : edema : ya / tidak, lokasi :
……………………………………………………………………...................
: Varises : ya / tidak, lokasi :
……………………………………………………………………....
Bawah : edema : ya / tidak, lokasi :
……………………………………………………………………......
: Varises : ya / tidak, lokasi :
…………………………………………………………………….....

e. Pemeriksaan Dalam pertama ; jam ……………………oleh ………………….Hasil

………………………………
f. Ketuban (utuh / pecah ) ; jika sudah pecah ; tgl / jam …………………………Warna
……………………………

V. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga tiap bulan ; Rp…………………….
b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
……………………………………………………………………
c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
…………………………………………………………………
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
…………………………………………………………

VI. LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : ………………………………… Jam : ……………………………………………….
b. Tanda – tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : ……….x / Menit, Suhu …………C RR ……….x
/ Menit
c. Pemeriksaan Palpasi Abdomen :
…………………………………………………………………………….
d. Hasil pemeriksaan dalam : …………………………………………………………………………….
e. Persiapan perineum :
…………………………………………………………………………….
f. Dilakukan Klisma, (ya / tidak ) , jelaskan :
……………………………………………………………………
g. Pengeluaran pervaginam : …………………………………………………………………………….
h. Perdarahan pervaginam : ( ya / tidak ) , jelaskan :
…………………………………………………………..
i. Kontraksi uterus : ( frekuensi, lamanya , kekuatan ) :
……………………………………………………...
j. Denyut jantung janin ( frekuensi, kualitas ):
………………………………………………………………….
k. Status janin ( hidup / tidak, jumlah , presentasi ):
……………………………………………………………
B. KALA PERSALINAN
1. Kala I
a. Mulai persalinan : tanggal ……………………. Jam ………………………………
b. Tanda dan Gejala :
…………………………………………………………………………………………..
c. Tanda – tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR
…….x / Menit
d. Lama Kala I ……………………jam………………….Menit…………………..Detik

4
 e. Keadaan Psikososial :
………………………………………………………………………………
f. Kebutuhan khusus klien :
……………………………………………………………………………..
g. Tindakan :
……………………………………………………………………………………………………
h. Pengobatan :
……………………………………………………………………………………………….

2. Kala II
a. Kala II dumulai: tanggal ……………………. Jam ………………………………
b. Tanda – tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR
…….x / Menit
c. Lama Kala I ……………………jam………………….Menit…………………..Detik
d. Tanda dan Gejala :
………………………………………………………………………………………
e. Jelaskan upaya meneran :
…………………………………………………………………………….
f. Keadaan psikososial :
………………………………………………………………………………….
g. Kebutuhan khusus :
……………………………………………………………………………………
h. Tindakan :
……………………………………………………………………………………………….

3. Catatan Kelahiran
a. Bayi lahir jam : ……………………..
b. Nilai APGAR menit I …………………………… Menit V
………………………………………………….
c. Perineum : ( utuh / episiotomi / rupture ), jika rupture, tingkat ……………………………..
d. Bonding ibu dan bayi : ……………………………………………………………………
e. Tanda – tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR
…….x / Menit
f. Pengobatan :
……………………………………………………………………………………………….

4. Kala III
a. Tanda dan Gejala :
…………………………………………………………………………………………
b. Plasenta lahir jam :
…………………………………………………………………………………………
c. Cara lahir plasenta :
………………………………………………………………………………………
d. Karakteristik Plasenta :
e. Perdarahan : …………………ml
f. Keadaan psikososial :
……………………………………………………………………………………
g. Kebutuhan khusus :
……………………………………………………………………………………...
h. Tindakan :
…………………………………………………………………………………………………
i. Pengobatan :
……………………………………………………………………………………………..

5. Kala IV
a. Mulai jam : ………………..
b. Tanda – tanda Vital : TD ………..mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR
……….x / Menit

5
 c. Kontraksi uterus :
…………………………………………………………………………………………
d. Perdarahan : ……………………….ml, karakteristik :
…………………………………………………
e. Bonding ibu dan bayi :
……………………………………………………………………………………
f. Tindakan :
…………………………………………………………………………………………………

6. Bayi
a. Bayi lahir tanggal / jam :
…………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………….
c. Nilai APGAR : ………………….
d. BB / PB / lingkar kepala bayi ……………gram …………………cm ……………………cm
e. Karakteristik khusus bayi
…………………………………………………………………………………
f. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
g. Suhu : ………………..C
h. Anus : berlubang / tertutup
i. Perawatan Tali Pusat :
……………………………………………………………………………………
j. Perawatan Mata :
…………………………………………………………………………………………

VII. MASALAH KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………………………
………
2. ………………………………………………………………………………………………………………
………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
………

……………………….2018
Pembimbing Ruangan Nama Mahasiswa

…………………………. ………………………..