TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (IGD)

1. Telusur pasien
2. Wawancara dengan petugas
3. Observasi lingkungan
4. Penelitian dokumen

1. Telusur Pasien
a. Surveior menetapkan Pasien yang akan ditelusuri
b. Wawancara pasien

( TP= Tercapai Penuh, TS= Tercapai Sebagian, TT=Tak Tercapai, TDD Tak Dapat
Diterapkan, Ket= Keterangan )

HASIL
KODE REKOMEN
NO WAWANCARA PASIEN
STD TP TS TT TDD KET DASI

1 SKP 1 1. Saat pemasangan gelang

pasien apakah petugas
menjelaskan manfaat gelang
pasien
2 2. Apakah petugas selalu
menanyakan identitas
sebelum memberikan obat,
tindakan, darah/produk
darah, mengambil sample
3. SKP 5 3. Apakah petugas cuci tangan
sebelum dan sesudah
memeriksa anda
4. 4. Apakah dokter meminta
persetujuan anda secara
tertulis sebelum melakukan
operasi
5. 5. Apakah anda di tanya ulang
nama dan tgl lahir sebelum
dioperasi
6. 6. Apakah anda di beri tanda
daerah yg akan dioperasi
7. SKP6 7. Apakah perawat
(khusus menjelaskan kepada anda
pasien tentang kemungkinan risiko
risiko jatuh
jatuh
8. 8. Apakah anda diberitahu
kalau butuh bantuan segera
menekan tombol panggilan
perawat

9. 9. Apakah perawat segera

datang kalau ada panggilan
dari anda
 TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (OK)
1. Telusur pasien
2. Wawancara dengan petugas
3. Observasi lingkungan
4. Penelitian dokumen

1. Telusur Pasien
c. Surveior menetapkan Pasien yang akan ditelusuri
d. Wawancara pasien

( TP = Tercapai Penuh, TS= Tercapai Sebagian, TT=Tak Tercapai, TDD Tak Dapat
Diterapkan, Ket= Keterangan )

HASIL
KODE REKOMEN
NO WAWANCARA PASIEN
STD TP TS TT TDD KET DASI

1 SKP 1 1. Saat pemasangan gelang

pasien apakah petugas
menjelaskan manfaat gelang
pasien
2 2. Apakah petugas selalu
menanyakan identitas
sebelum memberikan obat,
tindakan, darah/produk
darah, mengambil sample
3 SKP 4 3. Apakah dokter menjelaskan
(Khusus tentang perencanaan
Unt tindakan medis/ operasi
Pasien
Pre kepada anda
Operasi)
4 SKP 5 4. Apakah petugas cuci tangan
sebelum dan sesudah
memeriksa anda
5. 5. Apakah dokter meminta
persetujuan anda secara
tertulis sebelum melakukan
operasi
6. 6. Apakah anda di tanya ulang
nama dan tgl lahir sebelum
dioperasi
7. 7. Apakah anda di beri tanda
daerah yg akan dioperasi
8. SKP6 8. Apakah perawat
(khusus menjelaskan kepada anda
pasien tentang kemungkinan risiko
risiko jatuh
jatuh
9. 9. Apakah anda diberitahu
kalau butuh bantuan segera
menekan tombol panggilan
perawat

10. 10. Apakah perawat segera

datang kalau ada panggilan
dari anda
2. Wawancara dengan petugas
TP = Tercapai Penuh Ket = Keterangan
TS = Tercapai Sebagian S = Selalu
TT =Tak Tercapai J = Jarang
TDD= Tak Dapat Diterapkan T = Tidak Pernah

KODE HASIL
PETU REKOMEN
NO STD/ WAWANCARA TP TS TT TD
GAS KET DASI
EP S J T D
1 SKP 1 Adm 1.Berikan keterangan saat
2org memasang gelang
sampl Prwt pasien.
e Dr 2.Apa manfaat gelang
Ptg pasien, jelaskan kapan
Lab saat-saat anda
Ro menanyakan identitas
Gizi. pasien,
Dll
2 SKP 2 Prwt 1.Prwt / Dr diminta
Dr memperagakan
menerima perintah lisan
/ melalui telepon
2.Prwt/Dr diminta
memperagakan saat
melaporkan keadaan
pasien kepada konsulen
3.Prwt diminta
memperagakan saat
hand off
3 SKP 3 Prwt/ 4.Prwt/Dr/Far Diminta
dr menunjukkan daftar
/Farm obat NORUM dan daftar
asis/ elektrolit konsentrat
ass 5.Prwt/Dr/Far Diminta
aptk menjelaskan prosedur
kalau mau
menggunakan elektrolit
konsentrat
4 SKP 4 Dr 6.Sebagai dr operator apa
yg dijelaskan kepada
pasien sesudah
melakukan assessment
7.Apa yang dijelaskan
kepada pasien tentang
informed consent
8.Diminta menjelaskan
tentang safe surgery
check list
5 SKP 5 Prwt 9. Jelaskan prosedur
Dr hand wash/handrub
Ptgs 10. Diminta menjelaskan
lainny five moment hand
a wash/rub
6 SKP6 prwt 11. Jelaskan cara
assessment pasien
dengan risiko jatuh.
12. Jelaskan upaya upaya
mencegah pasien
jatuh
3. TELUSUR OBSERVASI

Hasil
No. Materi
Tersedia Tidak
1. Ketersediaan fasilitas cuci tangan
secara memadai di rumah sakit
2. Ketersediaan alcohol base hand rub
3. Hasil monitoring kualitas air

4 .TELUSUR DOKUMEN
L: Lengkap (90 sd 100 %).
S: Sebagian (50-89 %)
T: Tak ada dokumen (0-49%)

Cek
1) IDENTIFIKASI PASIEN
L S T
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengarahkan
1 pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi termasuk pasien tak dikenal
Kebijakan tentang identifikasi pasien dengan
2 menggunakan dua identitas pasien, (tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien)
3 Kebijakan tentang identifikasi pasien sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah dan tindakan/prosedur.

4
Kebijakan tentang identifikasi pasien sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
5. Pasien rawat inap, rawat intensif, memakai gelang untuk
identifikasi pasien dengan mencantumkan Nama lengkap (dua
nama), No RM dan tanggal lahir

6.
Tersedia SPO pemasangan gelang pasien dengan
penjelasannya
Cek
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF L S T

Tersedia kebijakan dan atau prosedur mengarahkan

1 pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau
melalui telepon secara konsisten . format write back, read
back, repeat back, dan SBAR.
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan
2 yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap lisan melalui
telepon, hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali
3 secara lengkap oleh penerima perintah, serta dilakukan
konfirmasi ulang (write back and read back, repeat
back).
4 Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai
Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift
5. jaga antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan
dokter dan antara dokter dengan dokter
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat
5.
serah terima
Tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang
6 mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan
penunjang yang kritis mis lab, radiologi, PA,
 Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian
7
hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU Jawaban

3)
DIWASPADAI L S T
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur penanganan
1
elektrolit konsentrat yang dikembangkan agar memuat
proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label,
dan penyimpanan
2
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan
di unit pelayanan pasien.
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat bila disimpan
3
di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted) mis
ICU, IGD atau OK.
Tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
4 benar (benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu
,benar obat)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur
5 pemberian obat dengan benar (benar orang, benar dosis,
benar cara, benar waktu ,benar obat).
Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai/high alert
6 ditempatkan di apotek, gudang obat, nurse station, ruang
dokter.
Jawaban
4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-
L S T
PASIEN OPERASI/TINDAKAN
Tersedia Kebijakan dan prosedur di kamar operasi yang
dikembangkan guna mendukung keseragaman proses
1
untuk memastikan : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
Tersedia bukti penandaan yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
2 melibatkan pasien di dalam proses penandaan, tanda
diberikan oleh dokter yang mau melakukan operasi, dan
tidak mudah luntur.
Tersedia surgical patient safety checklist dari WHO 2nd
Ed 2009, (atau yang telah disesuaikan dg situasi kondisi
3 RS) untuk memverifikasi sebelum induksi anestesi ,
sebelum insisi, dan sebelum meninggalkan kamar operasi.

Tersedia bukti pelaksanaan surgical patient safety

checklist untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada
4 tubuh pasien saat operasi, serta tiga tepat yaitu tepat
orang tepat prosedur dan tepat lokasi.

5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN Jawaban

KESEHATAN L S T
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
1 hand hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan
sudah diterima secara umum ( WHO Patient Safety).
2
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
 risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Tersedia bukti pemahaman dan pelaksanaan secara
3 konsisten kepatuhan cuci tangan (five moment hand
hygiene).
4
Tersedia rencana penerapan hand hygiene selama lima
tahun
5
Tersedia data survei kepatuhan melaksanakan hand
wash/ hands rub setiap 6 bulan sekali
Jawaban
6) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH
L S T
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang
1 dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko
Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh.
Rumah sakit menerapkan proses assessment awal risiko
2
pasien jatuh dan melakukan assessment ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
dll.
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien
3
yang pada hasil assessment dianggap berisiko jatuh
(mulai dari penandaan pada pasien yang dianggap
berisiko jatuh, sampai pada langkah- langkah
pencegahannya).
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor
4
hasilnya (data), baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari KTD (kejadian tidak
diharapkan).
 Kelompok III SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ketua: dr. Priyanti Kisworini, Sp.A.

Sekretaris: Ns. Rusemegawati, S.Kep., M.Kep.

Sasaran Nama Anggota Pokja Ket

1. Dr. Sisca Brina YanMed Ketepatan Identifikasi
I 2. Adi Prayugo, SH. Rekam Medik Pasien
3. Sam’ah AMK Keperawatan
4. Fauzi Rahman, AMK Keperawatan Peningkatan
II Komunikasi yg efektif
5. Arie Syamsudin, S.Kep., Ns. Keperawatan
6. Nasrul Khair Farmasi Peningkatan Keamanan
III 7. Norma Ariatie, S.Kep., Ns. Keperawatan obat yg perlu
diwaspadai
8. M. Hanafi, S.Kep. OK Kepastian tepat lokasi,
9. Drg. Herlina M Yanmed tepat prosedur, tepat
IV pasien operasi
10. Rini Apriani, AMK OK
11. Fauzan Rakhman Keperawatan
12. Dwi Yan Noor E, AMK INOS Pengurangan risiko
V 13. Shabit Habibie, S.Kep., Ns. Keperawatan infeksi terkait
14. Supinah, AMK ICU pelayanan kesehatan
15. M.Erfandiannor IGD Peningkatan risiko
VI 16. Irmawati, AMK IGD pasien jatuh
17. H. Akli, AMK IGD
3. Wawancara dengan petugas
TP = Tercapai Penuh Ket = Keterangan
TS = Tercapai Sebagian S = Selalu
TT =Tak Tercapai J = Jarang
TDD= Tak Dapat Diterapkan T = Tidak Pernah

KODE HASIL
PETU REKOMEN
NO STD/ WAWANCARA TP TS TT TD
GAS KET DASI
EP S J T D
1 SKP 1 Adm 4.Berikan keterangan saat
2org memasang gelang
sampl Prwt pasien.
e Dr 5.Apa manfaat gelang
Ptg pasien, jelaskan kapan
Lab saat-saat anda
Ro menanyakan identitas
Gizi. pasien,
Dll
2 SKP 2 Prwt 13. Prwt / Dr
Dr diminta memperagakan
menerima perintah lisan
/ melalui telepon
14. Prwt/Dr diminta
memperagakan saat
melaporkan keadaan
pasien kepada konsulen
15. Prwt diminta
memperagakan saat
hand off
2 SKP 3 Prwt/ 16. Prwt/Dr/Far
dr Diminta menunjukkan
/Farm daftar obat NORUM dan
asis/ daftar elektrolit
ass konsentrat
aptk 17. Prwt/Dr/Far
Diminta menjelaskan
prosedur kalau mau
menggunakan elektrolit
konsentrat
3 SKP 4 Dr 18. Dr/prwt diminta
Prwt. menjelaskan cara
Ptg melaksanakan safe
OK surgery check list
sebelum induksi
anestesi, sebelum insisi
kulit dan sebelum pasien
meninggalkan OK
4 SKP 4 Dr 19. Sebagai dr
operator apa yg
dijelaskan kepada pasien
sesudah melakukan
assessment
20. Apa yang
dijelaskan kepada pasien
tentang informed
consent
21. Diminta
menjelaskan tentang safe
surgery check list
5 SKP 5 Prwt 22. Jelaskan prosedur
Dr hand wash/handrub
 Ptgs 23. Diminta menjelaskan
lainny five moment hand
a wash/rub
5 SKP6 prwt 24. Jelaskan cara
assessment pasien
dengan risiko jatuh.
25. Jelaskan upaya upaya
mencegah pasien
jatuh
 Rekap Telusur (Instrumen Penilaian)
Bukti Wawancara Bukti Ketentuan Tertulis
Progr Angka
Dokumen
SKP Elemen Penilaian Keluar Pedo Kebijak am Evaluasi Pencapai Skor Ket
Pasien Staf Rs Pelaksana SPO
ga man an Kerja an
an
I 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien. √ √ √ √
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. √ √ √ √
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. √ √ √ √
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur. √ √ √ √
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi. √ √ √ √
II 1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui .telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh √ √ √ √
penerima perintah.
2. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima √ √ √ √
perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan. √ √ √ √
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon √ √ √ √
secara konsisten.
III 1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, √ √ √
dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur. √ √
3. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan √ √ √
diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada √ √ √
area yang dibatasi ketat (restricted).
IV 1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan √
melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat √ √
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur time-out , tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / √ √
tindakan pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat √ √
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di
luar kamar operasi.
V 1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima √
secara umum a.l dari WHO Patient Safety.
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. √
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi √ √
yang terkait pelayanan kesehatan
VI 1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan √ √ √ √
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko √ √ √ √
jatuh.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian √ √ √ √
tidak diharapkan.
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera √ √ √
akibat jatuh di rumah sakit.