RUMAH SAKIT UMUM “ SANTA ELISABETH “

Jln. Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411 Telp.( 0562 ) 391648 Fax. (0562) 392408
Email :rsuelisabethsambas@gmail.com
KALIMANTAN BARAT – INDONESIA
Kode Rumah Sakit : 6101135

SURAT KETERANGAN KONTROL ULANG

No. ....../RSSE/........./20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSU “ St. Elisabeth” Sambas menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………….

Umur : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………..

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani Rawat Jalan/ Inap di RSU St.Elisabeth Sambas, pada tanggal
………………………20…. Dengan Diagnosa. ...............................................................
Sehubungan dengan sakitnya mohon kiranya untuk Kontrol Ulang pada tanggal ……………………………
20…

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, …………………20...........

Dokter yang memeriksa,

( …………………………………… )
 SURAT KETERANGAN KONTROL ULANG
Nomor : 168 / RSSE / F-3 / IX / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSU “ St. Elisabeth” Sambas menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Suyadi

Umur : 33 Tahun

Alamat : PT. ANI, Senabah

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani Rawat Jalan di RSU St.Elisabeth Sambas, pada tanggal 2 September
2008. Sehubungan dengan sakitnya mohon kiranya pihak perusahaan memberikan ijin kepada Tn. Suyadi untuk
Kontrol Ulang pada tanggal 7 atau 8 September 2008.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 2 September 2008

Dokter yang memeriksa,

( dr. Hendra Purnama A.S )

NIK. 000209/RSSE
 SURAT KETERANGAN KONTROL ULANG
Nomor : 169 / RSSE / F-3 / IX / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSU “ St. Elisabeth” Sambas menerangkan bahwa :

Nama : Tn. U. Riduansyah

Umur : 31 Tahun

Alamat : PT. ANI, Senabah

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani Rawat Jalan di RSU St.Elisabeth Sambas, pada tanggal 2 September
2008. Sehubungan dengan sakitnya mohon kiranya pihak perusahaan memberikan ijin kepada Tn. U.
Riduansyah untuk Kontrol Ulang pada tanggal 6 September 2008.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 2 September 2008

Dokter yang memeriksa,

( dr. Hendra Purnama A.S )

NIK. 000209/RSSE

SURAT KETERANGAN KONTROL ULANG

Nomor : 170 / RSSE / F-3 / IX / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSU “ St. Elisabeth” Sambas menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Sutrisno & Ny. Suhariatmi

Umur : 59 Tahun & 53 Tahun

Alamat : PT. RWK, Tebas

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani Rawat Jalan di RSU St. Elisabeth Sambas, pada tanggal 2

September 2008. Sehubungan dengan sakitnya mohon kiranya pihak perusahaan memberikan ijin kepada kedua

pasien tersebut diatas untuk Kontrol Ulang pada tanggal 10 September 2008.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sambas, 2 September 2008

Dokter yang memeriksa,

( dr. Hendra Purnama A.S )

NIK. 000209/RSSE