Anda di halaman 1dari 1

FORM EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

PUSKESMAS

Petugas yang di nilai :…………………………………


Petugas yang melaksanakan evaluasi :…………………………………

Dilaksanakan Sesuai
No Kegiatan Jadwal Alasan/keterangan
Ya Tidak

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nanti Agung

HENNY MARDIAH, SKM


NIP.19802603200604 2 016

Anda mungkin juga menyukai