HURIA KRISTEN BATAK PROTESTAN (HKBP)

PengakuanPemerintah ll Juni l93l NO.4S.Staatsblad t932 No.360.

Jo. No. IldlP/DAK/d/135168. Jo- No. J3 Tahun t9EE
D ISTRIK XXWI KA LT IMSEL_RESSORT BANJA Ri}IASIIi
Jl. Pangeran Samudera No. 2O Banjarmasin - Kalimantan SetatanTelp. (OSl I ) 3352G8

Nomor : 01/ 03.5 lt I LALG Banjarmasin, 15 Januari 2015

Hal : Surat Keterangan Hendak Menikah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pendeta HKBP Banjarmasin Ressort Banjarmasin, menerangkan Bahwa

1
J-, Ar---
rrolrlo r^^^1,^^
LcrlSNoP rr rhron Nt JIHI
LU'YIUAII
cln UAAAI
IAAII

2. Tanggal Lahir 14 NOPEMBER 1955

3. Baptis
4. Menyaksikan lman
5, Jenis Kelamin LAKI-LAKI

Anak dari :

7. Nama Lengkap Bapak J.SIAHAAN (+)

2. Nama Lengkap lbu N BR NABABAN (+)

3. Alamat JL. VETERAN KM, 5 BANIARMASIN TIMUR

Adalah benai- ierdaftar sebagai anggoia jemaat di HKBP Banjarmasin Ressort Banjarn-,asin dan

hendak menerima Partumpolon dan Pemberkatan Nikah di Gereja HKBP Pohan Ressort Pohan
Siborongborong Tapanuli Utara.

Denrikian Surat Keierangan ini dibuat i;ntuk digunakan melengkapi Administrasi menerima
Partumpolon dan Pemberkatan Nikah.

Simanjuntak, MTh