Yang bertanda tangan dibawah ini Pendeta HKBP Ressort Aek Mompang, dengan ini menerangkan
bahwa :
Dengan
Terdaftar sebagai anggota jemaat HKBP RAMPA Ressort Aek Mompang sebagai pasangan suami
istri yang sah ( Berkeluarga ). Dan nama tersebut diatas telah melangsungkan pernikahan pada ;
Adapun surat keterangan pemberkatan nikah sebelumnya telah rusak akibat terkena air hingga di
keluarkannya kembali surat keterangan ini.
Demikianlah surat keterangan berkeluarga ini diperbuat agar dapat di pergunakan seperluanya.