BIODATA PENGHUNI KOST PUTRI CANDELA

(diisi lengkap dan benar. Dilampirkan Fotokopi KTP)

Kamar No :
Nama Lengkap : 
Nama Panggilan : 

Alamat
: 

No.KTP : 
Telp/HP : 
Tempat Tanggal Lahir : 
Kendaraan :  Motor/Mobil, Merk: No.Pol
SMA :

Kuliah : Universitas :
Pendidikan
:  Fakultas :
Jurusan :
Angkatan :

Pekerjaan
: 
(diisi bila bekerja juga)
Nama Orang Tua Ayah : No.Telp:
: 
Ibu : No.Telp:

Alamat Orang Tua : 

Orang yang bisa (bisa diisi nama dan telepon sodara/teman/orang yang berada dijogja)
dihubungi dalam keadaan
1. Hubungan: No Telp:
darurat : 
2. Hubungan: No.Telp:

(tolong diisi bila pernah menderita sakit keras atau sakit kambuhan, seperti asma, maag
parah,alergi sesuatu,dll)

Riwayat sakit : 

Demikian keterangan yang saya berikan dan saya menyatakan bahwa keterangan yang saya buat adalah yang
sebenar-benarnya.
Yogyakarta,……………………..
Yang menyatakan,

(……………………….)