FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. PENGKAJIAN
I.BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tgl masuk :
Diagnosa Medis :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 III. PEMERIKSAAN FISIK
A KEADAAN UMUM PASIEN
Penampilan:
Kesadaran:
Vital Sign :
O
TD ,Resp x/menit,Suhu C,Nadi x/menit.
B. KEPALA
Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit
kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak.
C. KULIT
Warna kulit( ),turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada
peradangan/tidak.
D. PENGELIHATAN
Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap cahaya
normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada
ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak.
E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada polip/tidak
F. PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi
pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak
G. MULUT
Bibir (warnanya pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada
berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi
pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak.
H. LEHER
Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan
leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral
fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan
trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak)
I. DADA/PERNAFASAN
Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada bunyi/irama
pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama
kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural friction-Rub/tidak,ada
nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi jantung seperti:
Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II yaitu bunyi
menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising jantung/Murmur
J. ABDOMEN
Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada peningkatan
peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak,ada odem/tidak
K. SISTEM REPRODUKSI
Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi teratur/tida,ada
pengeluaran cairan/tidak.
L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises ada/tidak,tromboplebitis
ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda infeksi(ada/tidak),ada kelemahan
tungkai/tidak.
 IV. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL
A.EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur siang ada/tidak(berapa lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan
aktivitas/tidak,merasa cepat lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah tidur/tidak.
B. PERSONAL HYGIENE
Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa kali),kebersihan kuku(ukuran dan
bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering keramas/tidak(berapa kali dalam 1 minggu).
C. NUTRISI
Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan makanan
tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum susu/tidak,sering
minum air putih/tidak.
D. ELIMINASI
BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa kali
sehari),Jenis urine,warna,bau(normal/tidak).
E. SEKSUALITAS
Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid
lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat haid/tidak.
F. PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan lingkungan
sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak.
G. SPIRITUAL
Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat terhambat/tidak,suka
baca-baca buku keagamaan/tidak.
Range Of Motion

ROM ( RANGE OF MOTION)

Oleh : Dafid Arifiyanto

A. Pengertian
Adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot,
dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara
aktif ataupun pasif.

B. Tujuan
1. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot.
Mempertrahankan fungsi jantung dan pernapasan
Mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi

C. Jenis ROM
ROM pasif
Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien
pasif). Kekuatan otot 50 %
ROM aktif
Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendi
secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Keuatan otot 75 %

D. Jenis gerakan
Fleksi
Ekstensi
Hiper ekstensi
Rotasi
Sirkumduksi
Supinasi
Pronasi
Abduksi
Aduksi
Oposisi

E. Sendi yang digerakan

1. ROM Aktif
Seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki oleh klien sendri secara aktif.
2. ROM Pasif
Seluruh persendian tubuh atau hanya pada ekstremitas yang terganggu dan klien tidak mampu
melaksanakannya secara mandiri.
§ Leher (fleksi/ekstensi, fleksi lateral)
§ Bahu tangan kanan dan kiri ( fkesi/ekstensi, abduksi/adduksi, Rotasi bahu)
§ Siku tangan kanan dan kiri (fleksi/ekstensi, pronasi/supinasi)
§ Pergelangan tangan (fleksi/ekstensi/hiperekstensi, abduksi/adduksi)
§ Jari-jari tangan (fleksi/ekstensi/hiperekstensi, abduksi/adduksi, oposisi)
§ Pinggul dan lutut (fleksi/ekstensi, abduksi/adduksi, rotasi internal/eksternal)
§ Pergelangan kaki (fleksi/ekstensi, Rotasi)
§ Jari kaki (fleksi/ekstensi)
F. Indikasi
§ Stroke atau penurunan tingkat kesadaran
§ Kelemahan otot
§ Fase rehabilitasi fisik
§ Klien dengan tirah baring lama

G. Kontra Indikasi
§ Trombus/emboli pada pembuluh darah
§ Kelainan sendi atau tulang
§ Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung)

H. Atention
§ Monitor keadaan umum klien dan tanda-tanda vital sebelum dan setelah latihan
§ Tanggap terhadap respon ketidak nyamanan klien
§ Ulangi gerakan sebanyak 3 kali