STATUS PSIKIATRI

Disusun Oleh :
Tamara Haramain Kelana (2014730088)

Penguji :
dr. Ni Wayan Ani P, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
1
 STATUS PSIKIATRI

I. Data Pribadi
Nama : Tn. AU
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 23 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Penggilingan, Cakung Jaktim
Tanggal Masuk RS : 08 Agustus 2018

II. Riwayat Psikiatri

Berdasarkan
Autoanamnesis: Dilakukan di bangsal Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
Diambil tanggal 26 Agustus 2018 pukul 11.00 – 13.30

Alloanamnesis: Dilakukan saat mengujungi rumah Tn. AU

Diambil tanggal 26 Agustus 2018 pukul 19.30 – 21.00 (dengan Orang tua dan
adik kandung pasien)

A. Keluhan Utama
Pasien di bawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender oleh Adik kandung
pasien dengan keluhan pasien sering marah-marah, sulit tidur, cekikikan
sendiri, merusak barang dan menginginkan untuk di tempatkan di sel
(dikurung) 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien juga sempat
menelefon polisi sebelum akhirnya dibawa adiknya ke RSJI Klender.

2
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien di bawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender oleh Adik kandung
pasien pada tanggal 23 Agustus 2018 dengan keluhan pasien sering marah-
marah, cekikikan sendiri, merusak barang sejak 2 tahun lalu. Dan pasien
menginginkan untuk di tempatkan di sel (dikurung) 4 hari sebelum masuk
Rumah sakit. Pasien juga sempat menelefon polisi sebelum akhirnya dibawa
ke RSJI Klender oleh adik kandung pasien. Menurut keluarga, pasien berkata
demikian karena pasien merasa bahwa dirinya berdosa karena tidak dapat
menghormati orang yang lebih tua darinya, maka pasien berpikiran bahwa
seharusnya pasien ditempatkan di sel akibat tidak bisa menghormati orang
lain.
Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien mulai menunjukkan gejala
yang lebih berat yaitu pada tahun 2015 akhir, yaitu suka marah, gelisah,
merusak barang, melempar barang, dan merasa diteror merasa seperti orang-
orang membicarakannya yaitu, ketika pasien memelihara tokek untuk
diperjualbelikan. Namun usaha tersebut mengalami kegagalan. Kejadian itu
terjadi setelah pasien berhenti berobat ke RS Duren Sawit sejak pasien tinggal
di rumah kakak iparnya di Pondok Cabe selama 1 bulan. Saat itu pasien mulai
tidak teratur mengkonsumsi obat-obatan yang telah di konsumsinya selama 6
bulan pengobatan di RS Duren Sawit akibat keluhan yang sama. Keluarga
mengaku bahwa pasien malas berobat karena lokasi yang jauh.
Pasien mengaku pada tahun 2015 hingga 2017 pasien mempertahankan
usahanya itu hingga akhirnya pasien melewatkan kesempatan untuk
melakukan bisnis batu akik dan melewatkan kesempatan untuk mendaftar
sebagai grab. Pada saat teman-teman pasien sukses dalam melakukan bisnis
batu akik pasien mulai merasa kecewa dan malu akan keadaannya, dan pasien
merasa bahwa yang dilakukannya adalah sia-sia. Dan pada saat mengetahui
penghasilan menjadi grab ternyata besar pasien pun mulai merasa kecewa
dengan keadaanya dan menyesal karena tidak mengikutinya dan malah
mempertahankan untuk melakukan bisnis tokeknya. Pasien juga merasa
bahwa teman-temannya mencemooh dan menagih bukti akan hasil yang

3
dicapainya karena mempertahankan bisnis tokek tersebut. Pada saat itu
(2015) pasien sempat merasa ingin bunuh diri.
Pada tahun 2017 pasien pernah mendapatkan hibah uang sebesar 100 juta
yang menurut pasien didapatkannya dari Allah SWT, yang kemudian
digunakan pasien untuk memasang pen pada lengan bapaknya, melakukan
pengajian selamatan, dan pasien memanggil tukang untuk mengecat dan
memperbaiki rumahnya, agar tidak dicela oleh orang lain. Pasien juga
membeli motor bekas.
Hingga pada 2018 awal keluarga mengaku pasien semakin sering marah-
marah sendiri, merusak barang, memecahkan gelas dan piring, dan merasa
bahwa dirinya diteror yaitu dibicarakan oleh orang-orang dan merasa bahwa
orang-orang menagih bukti akan usahanya setelah memelihara tokek tersebut,
dan ditambah dengan keluhan cekikan sendiri, dan suka mondar mandir
didalam rumah. Ketika ditanya oleh bapaknya pasien hanya menjawab tidak
ada apa-apa.
Menurut pasien, pada tanggal 11 Juli 2018 pasien mulai merasakan
mendengar adanya bisikan-bisikan yang mengomentarinya juga kadang
menyuruhnya melakukan sesuatu, seperti menyuruh sholat akan mendapatkan
kerak (neraka), dan jika pasien bunuh diri maka akan mendapatkan firdaus
(surga), namun pasien tidak berani. Pasien mengaku bahwa suara-suara
tersebut dapat berupa suara laki-laki atau perempuan, dan pasien mengatakan
bahwa itu adalah malaikat, dan itu adalah perintah dari Allah SWT.
Pasien juga merasa bahwa Allah SWT menyuruhnya untuk menjadi nabi
ke 26 dan pasien merasa dirinya adalah seorang pemimpin ke 8 di muka
bumi ini yang telah di tetapkan dari tanggal dan bulan lahirnya.
Pasien juga merasa bahwa seluruh indonesia membicarakannya karena
pasien merasa bahwa aibnya telah tersebar melalui satu mulut ke mulut
lainnya, sehingga seluruh indonesia akan membicarakannya. Dan pasien
yakin akan hal tersebut.
Pada hari Senin, 4 hari sebelum masuk RS, menurut adik pasien, pasien
meminta dirinya agar di kurung di sel, karena dia merasa bahwa dirinya lebih
pantas dikurung karena tidak bisa menghormati orang yang lebih tua.

4
 Akhirnya pada hari selasa, 3 hari sebelum masuk RS, adik pasien
berinisiatif untuk membawa pasien berobat kembali, yaitu adik pasien
berkonsultasi dengan dokter di puskesmas tanpa kehadiran pasien.
Pada hari Rabu yaitu 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, dokter
Puskesmas melakukan kunjungan ke rumah pasien dan dokter memberikan
rujukan untuk dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
Pada hari dibawanya pasien ke Rumah Sakit, pasien sempat menelefon
kantor polisi karena pasien merasa bahwa ia harus di sel karena merasa
berdosa karena tidak dapat menghormati orang yang lebih tua, namun ketika
itu dicegah oleh adik kandung pasien dan langsung mengajak pasien untuk
pergi ke RSJI klender.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Menurut keluarga pasien ini merupakan pertama kali pasien dirawat
dirumah sakit dengan gejala tersebut. Namun memang sebelumnya pasien
sempat berobat ke RS Duren Sawit pada tahun 2015 akibat keluhan yang
sama dan sempat berobat rutin selama 6 bulan sampai akhirnya berhenti dan
tidak rutin mengkonsumsi obat karea pasien menginap dirumah kakak
iparnya di pondok cabe.
Pasien menceritakan kronologi sakitnya pasien yaitu sejak tahun 2014
tepatnya saat pasien belajar ilmu “24 Life Revolution” ” yang berisi tentang
motivasi-motivasi untuk memulai hidup sejahtera, dan berani untuk keluar
dari zona aman seseorang. Motivasi-motivasi tesebut benar-benar
mempengaruh pola pikir pasien. Sehingga pasien merasa bahwa dirinya
adalah orang kaya dan seseorang yang patut dihormati. Sewaktu pasien
menjadi karyawan di Yamaha. Pada saat itu pasien belajar ilmu “24 Life
Revolution” yang mengajakan mindset unutk berpikir sebagai orang kaya
namun pasien menyadari bahwa pasien hanya orang susah sehingga pasien
merasa kecewa, dan menyalahkan diri sendiri karena terlalu berharap tinggi
namun pada kenyataannya keadaan keluarganya sangat susah dan tidak sesuai

5
dengan mindset yang telah ditanamkan dalam pikiran pasien. Akhirnya
pasien pindah ke perusahaan lain, namun ilmu itu tetap melekat dalam
mindset pasien, sehingga tanpa pasien sadari ia merasa bahwa dirinya adalah
seseorang yang dapat dihormati sehingga ia tidak memandang orang tuanya
lagi atau tidak menghormatinya.
Pada bulan Juli tahun 2014 pasien juga sempat mengalami penolakan dari
seseorang yang sangat di cintainya di tempat kerja, dan ternyata perempuan
tersebut akhirnya bersama dengan temannya. Pasien sempat merasa kecewa.
Setelah itu, pasien juga sempat kehilangan motornya yang diambil oleh
orang, setelah kejadian itu semua para karyawaan kantor mengetahui apa
yang dialaminya dan mulai membicarakannya. Pasien merasa tidak nyaman
dan akhirnya berhenti bekerja pada bulan Desember 2014.
Akhirnya pada bulan Januari tahun 2015 pasien mulai bekerja kembali di
pulogadung, yaitu di tempat pembuatan gitar. Dan mulai berganti ganti
pekerjaan setelahnya, pasien mengaku bahwa ditempat kerja pasien tidak
dapat menghormati atasannya sehingga pasien melakukan loncatan yang
berarti pasien ingin dihormati tanpa ada usaha sebelumnya atau tanpa ada
sesuatu yang membuat pasien dapat dihormati. Hingga pada akhirnya tanggal
8 Juni 2015 pasien benar-benar berhenti bekerja dan melakukan ilmu “24 Life
Revolution”. Pasien mulai memelihara tokek untuk diperjualbelikan. Namun,
usaha tersebut gagal dan membuat pasien menjadi sangat kecewa dan malu.
Pasien mengaku pada tahun 2015 itu pasien sempat merasa bahwa ia
ingin bunuh diri karena pada tahun itu ia merasa tetangganya mengusilinya
dengan membuka aib yang telah ia lakukan, kemudian pasien juga sangat
malu ketika lebaran karena keadaan pasien yang sesungguhnya tidak sesuai
dengan mindsetnya yaitu sebagai orang kaya, dan pasien juga telah berhenti
bekerja, dan bisnis tokek yang ia jalani pun mengalami kegagalan sehingga
pasien sangat merasa kecewa, malu, dan tidak dapat menerima keadaan.
Menurut keluarga pasien mulai gelisah, marah-marah sendiri, dan pasien
merasa setiap orang membicarakan dirinya, pasien juga sering melempar
barang, dan merusak barang. Akhirnya keluarga melakukan pengobatan di RS
Duren Sawit dan melakukan pengobatan selama 6 bulan. Menurut keluaga

6
setelah berobat pasien berkata bahwa pasien merasa lebih lega, marah-marah
berkurang, namun sering mengantuk. Namun, pasien pindah ke pondok cabe
dan tidak rutin berobat dan meminum obat hingga tahun 2018. Hingga
muncul gejala yang lebih parah dari sebelumnya pada tahun 2018 awal
sampai akhirnya dibawa kerumah sakit RSJI Klender.

b. Medik
Pasien tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya. Riwayat
penyakit bawaan seperti kejang, epilepsy, dan penyakit neurologis lain
tidak ada. Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, stroke, dan
hipertensi disangkal.
Namun ibu pasien mengaku pada usia 3 tahun pasien pernah jatuh dan
pelipisnya robek sehingga harus dijahit 13 jaitan namun menurut dokter
yang merawat tidak ada kelainan apapun.

c. Zat Psikoaktif
Pasien merokok namun semenjak berhenti bekerja pasien
tidakmerokok lagi. tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan Pasien tidak
pernah mengkonsumsi NAPZA.

D. Riwayat Hidup
a. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien adalah anak ke tiga
dari 4 bersaudara. Pasien lahir normal dan tanpa komplikasi lahir. Pasien
merupakan anak laki-laki satu satunya dalam keluarga, dan merupakan
anak yang diharapkan. Pasien memiliki 2 kakak namun 1 kakak
meninggal saat lahir, dan psien memiliki 1 adik perempuan 3 tahun lebih
muda.

7
b. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tua pasien. Pasien merupakan anak
yang aktif dan tumbuh sesuai usia perkembangannya. Pasien lahir dan
tumbuh besar di Jakarta. Menurut penuturan orang tua pasien, pasien
tidak memiliki gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Dan tumbuh
berkembah sesuai anak seusianya.

c. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

Pasien bersekolah dengan baik, tidak pernah tidak naik kelas, selalu
disiplin dan tidak pernah mendapat hukuman di sekolahnya. Pasien cukup
memiliki banyak teman. Pasien tumbuh menjadi pribadi yang ceria dan
suka bersosialisasi dengan banyak orang tanpa merasa malu. Pasien juga
merupakan anak yang berprestasi pasien sering mendapat ranking 5 besar.
Pasien juga anak yang lebih suka mengumpulkan uangnya daripada jajan.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 tahun)

Hubungan pasien dengan keluarga baik. Ketika di SMP dan STM,
menurut keluarga pasien, pasien memiliki prestasi yang cukup baik,
pasien sangat aktif di sekolah dan memiliki banyak teman. Menurut
keluarga Pasien tidak mau diajak tawuran oleh temannya dan pasien
bukan tipe anak yang meminta banyak hal pada orang tuanya.

e. Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus STM pasien langsung bekerja, pasien bekerja di sebuah
perusahaan sebagai karyawan, namun setelah bekerja beberapa tahun
pasien berhenti, kemudian bekerja lagi di Bintang Tujuh, setelah
bekerja beberapa bulan pasien berhenti dengan alasan mencari
pekerjaan yang lebih dekat, yaitu bekerja di Yamaha sebanyak 2 kali
pada tahun 2014. Namun, pasien juga berhenti karena merasa tidak
bisa menghormati orang lain, dan seharusnya pasien dihormati oleh

8
 orang lain, sehingga pasien meremehkan orang lain, pasien juga pernah
merasa terganggu karena karyawan membicarakannya.
Pasien juga pernah bekerja sebagai pengamplas di tempat pembuatan
gitar pada tahun 2015. Namun, juga tidak bertahan lama. Akhirnya
pasien mencoba untuk memelihara tokek untuk diperjualbelikan.
Sampai akhirnya tidak dilanjutkan karena banyak tokek yang mati dan
hilang.
 Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
 Agama
Pasien beragama Islam, pasien seseorang yang rajin beribadah dan
membaca Alqur’an namun, semenjak sakit pasien sering lupa
mengerjakan sholat jika sedang kambuh.
 Riwayat militer
Tidak ada riwayat militer yang dijalani pasien.
 Aktivitas Sosial
Semenjak adanya gangguan dan gejala tersebut, pasien jarang keluar
rumah, dan jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Sesekali
pasien masih mengobrol dengan temannya di dekat rumah namun
tidak sering. Pasien masih mau diajak berbicara dan melakukan hal
yang tidak terlalu melelahkan seperti menyapu dan mengepel lantai,
pasien juga masih bisa memasak mie jika merasa lapar. Pasien masih
bisa diajak berbicara, namun terkadang omongan yang dikeluarkan
tidak nyambung menurut keluarganya.
 Riwayat hukum
Pasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum.
 Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Sikap terhadap sex
biasa saja tidak berlebihan.

9
 E. Riwayat Psikososial
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien mengaku bahwa saat
bekerja pasien pernah mencintai teman satu kantornya, namun ditolak.
Pasien juga suka bekerja namun pasien sering berganti ganti pekerjaan
karena pasien merasa bahwa ia seharusnya dihormati seperti atasannya,
sehingga pasien sering merasa teganggu di tempat kerja, pasien juga
ditempat kerjanya pernah dibicarakan karena kejadian yang menimpanya
sehingga pasien merasa tidak nyaman, dan akhirnya berhenti bekerja.
Pasien pernah melakukan usaha penjualan tokek namun banyak tokek
yang mati dan hilang sehingga pasien merasa kecewa. Pada saat bisnis
tokek pasien menyesali banyak hal karena begitu mempertahankan
usahanya itu, sehingga pasien tidak sukses seperti temannya yang lain
yang mencoba usaha batu akik. Pasien juga dicemooh oleh teman-
temannya karena omongan pasien begitu tinggi sehingga pada saat hasil
yang didapatkan pasien tidak sesuai teman-temannya banyak yang
menagih bukti tersebut.
Menurut keluarga pasien, pasien suka berbicara tinggi dan berharap
terlalu tinggi namun sebenarnya kehidupan pasien sangat susah. Sehingga
pasien tidak terima dengan keadaannya.

F. Riwayat Keluarga

C
V

Keterangan : Perempun Meninggal

Laki-laki C Pasien
V 10
 Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien memiliki
dua kakak perempuan namun satu kakak perempuan pasien meninggal setelah
lahir, kakak pertama pasien lahir 4 tahun lebih dulu sebelum pasien. Pasien
juga memiliki adik perempuan berusia 21 tahun. Kedua orang tua pasien
masih hidup dan tinggal bersama pasien serta adik pasien. Kakak pasien telah
berkeluarga dan tinggal di Pondok Cabe. Hubungan pasien dengan adik dan
kakak pasien sangat baik. Hubungan pasien dengan orang tua pasien baik,
namun pasien sering berselisih dengan bapak pasien karena bapak pasien
tidak lagi bekerja.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Dilakukan pemeriksaan pada

tanggal 26 Agustus 2018 pukul 11.00 – 13.30

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Tampak pasien seorang laki-laki wajah sesuai usia, perawakan pendek
dan berisi, kulit kecoklatan, menggunakan baju lengan pendek berwarna
hijau dan celana pendek berwarna hitam dan tidak menggunakan alas
kaki. Tampak bekas gigitan nyamuk di lengan dan kaki pasien.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pada saat dilakukan wawancara pasien duduk tenang.
Dalam keseharian terlihat perilaku Gigling, halusinatorik, dan agitasi.

c. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek

a. Mood : Hipotym
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Tidak Serasi

11
C. Bicara
a. Volume : Sedang
b. Cara berbicara : Spontan
c. Kuantitas : Banyak dan dapat dimengerti
d. Kualitas : Baik
e. Intonasi : Baik
f. Irama : Teratur
g. Gangguan bicara : Tidak ada

D. Persepsi
a. Halusinasi :
 Auditorik : Ada (pasien merasa bahwa ada suara-suara
yang menyuruhnya untuk sholat ketika dikerjakan suara tersebut
berkata kerak (neraka) dan suara tersebut menyuruh bunuh diri
dan berkata firdaus (surga), suara yang menyuruhnya menjadi
nabi 26 yang berasal dari Allah SWT.
 Visual : Tidak ada
 Pengecapan : Tidak ada
 Olfaktorik : Tidak ada
 Taktil : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak ada

E. Gangguan Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir
Produktivitas: kaya isi pikir
Kontinuitas : Terganggu
 Blocking : Tidak ada
 Inkoherensi : Tidak ada
 Neologisme : Tidak ada
 Flight of ideas : Tidak ada

12
  Sirkumstansial : Ada
 Tangensial : Tidak ada
b. Isi pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham
 Waham Bizarre : Tidak ada
 Waham Somatik : Tidak ada
 Waham Nihilistik : Tidak ada
 Waham Kebesaran : Ada
 Waham Kejaran : Ada
 Waham Rujukan : Tidak ada
 Waham Dikendalikan: : Tidak ada
 Thought of insertion : Tidak ada
 Thought of broadcasting : Tidak ada
 Thought of withdrawal : Tidak ada
 Thought of control : Tidak ada
 Waham Cemburu : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Kompulsif : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
c. Ide : Ide kebesaran
Ide kejaran
Ide bunuh diri

F. Sensorium dan Kognisi

Fungsi Kognitif dan Kesadaran berdasarkan Mini-Mental State Exam (MMSE)

No Item Nilai maks. Nilai

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), 5 5

(tanggal), hari apa?

13
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), 5 5
(kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, 3 3

uang, mawar), tiap benda 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang
benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap 5 5

jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan; misalnya
uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama 3 2

benda di atas
BAHASA

6 Pasien diminta menyebutkan nama benda 2 2

yang ditunjukkan ( pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata 1 1
:” tanpa kalau dan atau tetapi ”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ 3 3
Ambil kertas ini dengan tangan kanan,
lipatlah menjadi dua dan letakkan di
lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan 1 1
perintah “Angkatlah tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat 1 1

14
 (spontan)
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah 1 1
ini

Skor Total 30 29

Hasil : Normal (fungsi kognitif baik)

G. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

H. Daya nilai
 Daya Nilai Sosial: Baik (Pasien saat diajak berbicara tenang dan
ramah)
 Uji Daya Nilai : Baik

I. Reality Testing of Ability (RTA)

RTA terganggu

J. Tilikan
Tilikan derajat 3. Pasien menyalahkan faktor lain sebagai penyebab
penyakitnya.
K. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya.

15
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Composmentis
 TB : 158 Cm
BB : 79 Kg
 Tanda Vital
 Tensi : 148/112 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,8 oC
 Kepala : Normocephal
 Thorax
 Paru : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
 Jantung : BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Supel, BU +
 Ekstremitas : Hangat +/+, CRT , 2 detik +/+.

Status Neurologis
 Gangguan Rangsang Meningeal : tidak ada
 Mata
 Gerakan : baik ke segala arah
 Visus : baik
 Bentuk Pupil : bulat, isokor
 Rangsang Cahaya : +/+
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal

16
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. DAFTAR MASALAH

1) Organobiologik
Dalam keluarga, ibu dari ibu pasien mengalami hal yang sama, dan dalam
keluarga yaitu saudara kandung laki-laki pasien juga mengalami hal yang
sama.
2) Psikologik
Pasien mengalami gangguan persepsi yaitu ilusi menganggap pulpen sebagai
minyak dan buku adalah hand phone.
Pada proses pikir produktifitas pasien terganggu yaitu inkoheren, karena apa
yang pasien bicarakan tidak dapat dimengerti dan tidak dapat mencapai
jawaban yang diinginkan, hanya berkata-kata tidak jelas.
3) Lingkungan dan faktor sosial
Pasien tinggal bersama anak laki-lakinya, menantu serta cucunya. Pasien
jarang berinteraksi semenjak sakit, pembicaraan pasien kurang dapat
dimengerti oleh orang sekitar. Pasien kurang bersosialisasi karena pasien
lebih sering berada di rumah. Saat ini pasien memiliki masalah untuk
berkomunikasi dan merawat diri sendiri sehari-hari. Pasien juga sering lupa
dan memiliki masalah emosi yang kurang stabil.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan riwayat penyakit pasien didapatkan adanya pola perilaku
dan psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan gejala
yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability)
dalam fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologikus ditemukan kelainan
pada fungsi kognitif yaitu daya ingat, daya pikir dan daya belajar. Serta
terdapat gangguan sensorium yaitu gangguan perhatian. Terdapat juga
gangguan persepsi yaitu adanya ilusi, serta terdapat gangguan suasana

17
perasaan yaitu emosi yang kurang stabil. Gangguan Medis Umum yang
secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan
jiwa yang diderita saat ini sehingga Gangguan Mental Organik dapat
ditegakkan.
Pasien tidak menggunakan NAPZA. Oleh karena itu, Gangguan
Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif disingkirkan.
Pada riwayat penyakit sekarang ditemukan permasalahan perilaku
pasien yaitu adanya gangguan suasana perasaan yaitu adanya gangguan emosi
yang kurang stabil, gangguan daya ingat, daya pikir, orientasi, daya tangkap,
berhitung dan kemampuan belajar, berbahasa, dan daya nilai. Pasien juga
menunjukkan bahwa kegiatan sehari-hari pasien teganggu (personal activity
of daily living) seperti mandi, kebersihan diri, buang air besar dan kecil.
Namun tidak ada gangguan kesadaran. Dan gejala sudah dirasakan kurang
lebih 1 tahun terakhir.

AKSIS I:
Pasien didapatkan:
 Berdasarkan keluhan keluarga pasien didapatkan pasien sering
berbicara sendiri di depan kaca, kemudian pasien sering emosi dan
marah-marah hingga melempar barang dan mencakar kurang lebih
sejak 1 tahun belakangan.
 Pasien mengalami gangguan sering lupa sejak pasien berhenti
bekerja 5 tahun yang lalu. Pasien juga mengalami gangguan dalam
kegiatan sehari- hari seperti mandi dan buang besar serta buang air
kecil.
 Pada wawancara didapatkan gangguan persepsi yaitu ilusi dengan
melihat pulpen sebagai minyak dan melihat buku sebagai
handphone.
 Pasien juga mengalami gangguan pada proses pikir yaitu inkoheren
dan berbicara tidak nyambung serta tidak dapat dimengerti makna
dari isi pembicaraannya, berputar-putar dan tidak mencapai tujuan
yang diinginkan atau diharapkan.

18
  Terdapat gangguan orientasi waktu, tempat dan orang.
 Terdapat gangguan daya ingat pada semua aspek. Daya ingat segera,
jangka pendek, jangka sedang dan jangka panjang.
 Berkurangnya minat pasien terhadap aktivitas yang bertujuan,
berkurangnya minat dalam interaksi social.

Sehingga pasien ini memenuhi kriteria umum diagnosis F 00 Demensia pada

penyakit alzheimer
Tabel 1 Pedoman Diagnostik Demensia
Kriteria Diagnosis Hasil

a. Demensia
- Adanya penurunan kemampuan daya ingat
dan daya pikir, yang sampai mengganggu
kegiatan harian seseorang (personal activity
of daily living) seperti : mandi, berpakaian,
makan, kebersihan diri, buang air besar dan
Ada
kecil.
- Tidak ada gangguan kesadaran (clear
consciousness)
- Gejala dan disabilitas sudah nyata unutk
paling sedikit 6 bulan.

b. Pedoman diagnostik F00 Demensia pada

penyakit Alzheimer
- Terdapat gejala demensia
- Onset bertahap (insidious onset) Ada
dengan deteriorasi lambat.
Onset biasanya sulit ditentukan
waktunya yang persis, tiba-tiba orang

19
 lain sudah menyadari adanya kelainan
tesebut. Dalam perjalanan
penyakitnya dapat terjadi suatu taraf
yang stabil secara nyata.
- Tidak adanya bukti klinis, atau
temuan dari pemeriksaan khusus,
yang menyatakan bahwa kondisi Ada
mental itu dapat disebabkan oleh
penyakit otak atau sistek lain yang
dapat menimbulkan demensia
(misalnya hipotiroidisme,
hiperkalsemi, defisiensi vitain b13,
defesiensi niasin, neurosifilis,
hidrosepalus bertekanan normal, atau
hematoma subdural).
- Tidak adanya serangan apoplektik
mendadak atau gejala neurologik
kerusakan otak fokal seperti ada
hemiparesis, dan hlangnya daya
sensoris, defek lapangan pandang
mata, dan inkoordinasi yang terjadi
dalam masa dini dari gangguan itu.
(walaupun fenomena ini dikemudian
hari saling bertumpang tindih)

Adanya gejala-gejala disabilitas tersebut di atas telah

Ada
berlangsung selama paling sedikit 6 bulan .

AKSIS II (Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental)

Tidak ada diagnosis.
AKSIS III (Kondisi Medis Umum)
20
Tidak ada diagnosis.
AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan)
Masalah Pekerjaan : keluhan sering lupa mulai dirasakan setelah pasien berhenti
bekerja yaitu 5 tahun yang lalu
Masalah psikososial : pasien bercerai sejak usia 30 tahun dan sudah menjadi single
parent selama 35 tahun. Pasien juga tidak menikah lagi setelahnya. Pasien tinggal
bersama anak dan menantunya serta cucunya.
AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global)
 GAF saat datang: 40 – 31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).
 GAF saat diperiksa: 40 – 31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F00 Demensia pada penyakit Alzheimer
AKSIS II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : Masalah pekerjaan (yaitu keluhan lupa sering muncul
semenjak pasien tidak bekerja lagi) Masalah psikososial (pasien bercerai
sejak usia 30 tahun dan sudah menjadi single parent selama 35 tahun. Pasien
juga tidak menikah lagi setelahnya. Pasien tinggal bersama anak dan
menantunya serta cucunya.
AKSIS V : GAF saat datang : 40 - 31
GAF saat diperiksa : 40 – 31

RENCANA PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka dan Non psikofarmaka
- Terapi suportif : memberikan perawatan fisik yang baik, misalnya nutrisi
yang baik.
- Pertahankan pasien berada dalam lingkungan yang sudah dikenalnya
dengan baik, jika memungkinkan. Usahan pasien dikelilingi oleh teman-
teman lamanya. Tingkatkan daya pengertian dan partisipasi keluarga.

21
 - Pertahankan keterlibatan pasien melalui kontak personal, orientasi yang
sering. Berdiskusi dengan pasien tentang aktivitas pasien.
- Rawatlah mereka sebagai orang dewasa. Bersikaplah menerima dan
menghargai pasien.
- Terapi simtomatik :
 ansietas akut, gelish, agresi, agitasi : haloperidol 0,5 mg per oral 3 kali
sehari; risperidon 1 mg peroral sehari. Hentikan 4-6 minggu
 agitasi : diazepam 2 mg peroral 2 kali sehari. Venlafxin XR, hentikan
setelah 4-6 minggu
 agitasi kronik : SSRI (fluoxetin 10-20 mg/hari) , buspiron (15mg 2
kali/hari)
 depresi : SSRI anti depresan, trisiklik mulai perlahan dan ditingkatkan
sampai ada efek
 insomnia : hanya untuk penggunaan jangka pendek

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia
Quo ad Functionam : Dubia
Quo ad Santionam : Dubia

Jika penyebab demensia dapat dikoreksi atau disembuhkan maka prognosis baik
Untuk jenis penyakit degeneratif yang belum ada obatnya maka prognosis kurang
baik.

22