SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Yaqya, S. Farm., Apt

Alamat : Dusun jekek Rt.02 Rw.01 Desa jekek Kec. Baron Nganjuk

Pekerjaan : Apoteker

TTL : Nganjuk, 18 Februari 1988

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab (APJ)

Menyatakan bahwa Asisten Apoteker :

Nama : Siti Muafia

TTL : Nganjuk, 29 juli 1995

Alamat : Dsn. Plosorejo Ds. Kemaduh

Jam Praktik : Senin – Minggu Jam 07.00-14.00 atau Jam 14.00-21.00 Libur Hari Selasa

Melakukan praktik kefarmasian diapotek sebagai berikut :

Nama Apotek : Apotek Nabilhan

Alamat : Dsn. Sambikenceng ds. Katerban rt. 003 rw. 001 No. 01 Kec. Baron

Sekian surat ini saya buat agar dapat digunakan sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin
Kerja Tenaga Tehnik Kefarmasian (SIKTTK).

Nganjuk , 04 Mei 2018

Moh Yaqya, S. Farm ., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVITASARI

Alamat : Dusun. Jeruk-kidul rt 01 rw 07, desa mabung, kec.Baron Kab.Nganjuk

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek

TTL : Nganjuk, 11 – 06 - 1984

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Menyatakan bahwa Asisten Apoteker :

Nama : Siti Muafia

TTL : Nganjuk, 29 juli 1995

Alamat : Dsn. Plosorejo Ds. Kemaduh

Jam Praktik : Senin – Minggu Jam 14.00-21.00 atau Jam 07.00-14.00 Libur Hari Rabu

Melakukan praktik kefarmasian diapotek sebagai berikut :

Nama Apotek : Apotek Numara Farma

Alamat : Ds. Kecubung Jln. Peltu mujiono no 21 rt 016 rw 004 kec. Pace
Nganjuk

Sekian surat ini saya buat agar dapat digunakan sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin
Kerja Tenaga Tehnik Kefarmasian (SIKTTK).

Nganjuk , 04 Mei 2018

NOVITASARI, Amd.,Keb
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVITASARI

Alamat : Dusun. Jeruk-kidul rt 01 rw 07, desa mabung, kec.Baron Kab.Nganjuk

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek

TTL : Nganjuk, 11 – 06 - 1984

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Menyetujui bahwa Asisten Apoteker :

Nama : Siti Muafia

TTL : Nganjuk, 29 juli 1995

Alamat : Dsn. Plosorejo Ds. Kemaduh

Jam Praktik : Senin – Minggu Jam 14.00-21.00 atau Jam 07.00-14.00 Libur Hari Rabu

Menyetujui Melakukan praktik kefarmasian diapotek sebagai berikut :

Nama Apotek : Apotek Numara Farma

Alamat : Ds. Kecubung Jln. Peltu mujiono no 21 rt 016 rw 004 kec. Pace
Nganjuk

Sekian surat ini saya buat agar dapat digunakan sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin
Kerja Tenaga Tehnik Kefarmasian (SIKTTK).

Nganjuk , 04 Mei 2018

NOVITASARI, Amd.,Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVITASARI

Alamat : Dusun. Jeruk-kidul rt 01 rw 07, desa mabung, kec.Baron Kab.Nganjuk

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek

TTL : Nganjuk, 11 – 06 - 1984

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Menyatakan bahwa Asisten Apoteker :

Nama : Ika Aprilia Aziz

TTL : Ponorogo, 10 April 1997

Alamat : Jl. Wachid hasyim no 28 Pule Tanjunganom Nganjuk

Jam Praktik : Senin – Minggu Jam 14.00-21.00 atau Jam 07.00-14.00 Libur Hari Kamis

Melakukan praktik kefarmasian diapotek sebagai berikut :

Nama Apotek : Apotek Numara

Alamat : Ds. Kecubung Jln. Peltu mujiono no 21 rt 016 rw 004 kec. Pace
Nganjuk

Sekian surat ini saya buat agar dapat digunakan sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin
Kerja Tenaga Tehnik Kefarmasian (SIKTTK).

Nganjuk , 04 Mei 2018

NOVITASARI, Amd.,Keb
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVITASARI

Alamat : Dusun. Jeruk-kidul rt 01 rw 07, desa mabung, kec.Baron Kab.Nganjuk

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek

TTL : Nganjuk, 11 – 06 - 1984

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Menyetujui bahwa Asisten Apoteker :

Nama : Ika Aprilia Aziz

TTL : Ponorogo, 10 April 1997

Alamat : Jl. Wachid hasyim no 28 Pule Tanjunganom Nganjuk

Jam Praktik : Senin – Minggu Jam 14.00-21.00 atau Jam 07.00-14.00 Libur Hari Kamis

Menyetujui Melakukan praktik kefarmasian diapotek sebagai berikut :

Nama Apotek : Apotek Numara Farma

Alamat : Ds. Kecubung Jln. Peltu mujiono no 21 rt 016 rw 004 kec. Pace
Nganjuk

Sekian surat ini saya buat agar dapat digunakan sebagai kelengkapan permohonan Surat Izin
Kerja Tenaga Tehnik Kefarmasian (SIKTTK).

Nganjuk , 04 Mei 2018

NOVITASARI, Amd.,Keb