< 3 tahun 4 3 – 7 tahun 3 Usia 7 – 13 tahun 2 ≥ 13 tahun 1 Laki-laki 2 Jenis Kelamin Perempuan 1 Diagnosis neurologi 4 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3 Diagnosis anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan perilaku / psikiatri 2 Diagnosis lainnya 1 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 Gangguan Lupa akan adanya keterbatasan 2 kognitif Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur Faktor 3 bayi / perabot rumah lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur 2 Area di luar rumah sakit 1 Pembedahan/ Dalam 24 jam 3 Sedasi/ Dalam 48 jam 2 anestesi > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi 1 Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3 Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik, narkose medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1 Jumlah Skor Humpty Dumpty