LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR
TENTANG TARIF LAYANAN BADAN
LAYANAN UMUM UNIVERSITAS
JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO
PADA KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN

TARIF LAYANAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO
PADA KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
TARIF YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN SK MENTERI (PMK)
I. Layanan Pendidikan/Akademik
A. Layanan Pendidikan Pasca Sarjana

1. Program Studi S2
a. S2 Ekonomi Manajemen (M.Si) Per Semester 6.000.000
b. S2 Ilmu Ekonomi Per Semester 6.000.000
c. S2 Ilmu Administrasi Per Semester 7.000.000
d. S2 Agronomi Per Semester 6.000.000
e. S2 Ilmu Lingkungan Per Semester 6.000.000
f. S2 Ilmu Peternakan Per Semester 6.000.000
g. S2 Ilmu Biologi Per Semester 6.000.000
h. S2 Ilmu Hukum Per Semester 6.000.000
i. S2 Magister Manajemen (MM) Per Semester 7.000.000
j. S2 Akuntansi Per Semester 6.000.000
k. S2 Agronomi Per Semester 6.000.000

2. Program Studi S3
a. S3 Ilmu Manajemen Per Semester 10.000.000
b. S3 Biologi Per Semester 9.000.000
c. S3 Pertanian Per Semester 9.000.000

3. Program Double Degree

a. Asing 60.000.000 Asumsi Kurs Nilai
Per Paket
Tukar 1US$ = Rp.
(4 Semester)
12.000,00
b. Dalam Negeri 42.000.000 Asumsi Kurs Nilai
Per Paket
Tukar 1US$ = Rp.
(4 Semester)
12.000,00
B. Layanan Pendidikan Program Profesi
1. Program Profesi
a. Profesi Akuntansi Per Semester 4.000.000
 2

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
b. Profesi Dokter Per Semester 6.500.000 Jika lama studi lebih
dari normal dan
c. Profesi Dokter Gigi Per Semester 8.500.000 belum lulus seluruh
d. Perkuliahan Profesi Ners Per Semester 6.500.000 stase, maka
mahasiswa tetap
membayar sebesar
tarif uang kuliah
program profesi
2. Program Profesi Pasca Stase
a. Profesi Pacca Stase Dokter Per Ujian 3.250.000 Calon lulusan prodi
profesi dapat
b. Profesi Pasca Stase Dokter Gigi Per Ujian 3.250.000 mengikuti uji
c. Uji Kompetensi Ners Per Ujian 1.000.000 kompetensi
maksimal hingga 2
(dua) kali masa studi
pendidikan profesi
normal sesuai
dengan peraturan
akademik yang
berlaku pada
masing-maing
institusi
II. Layanan Kerjasama
A. Layanan Kerjasama Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat
1. Layanan Kerjasama Penelitian dan Per orang 5%  5% dari nilai
atau Pengabdian Kepada kontrak
Masyarakat merupakan
Institutional fee
dan 95%
merupakan biaya
operasional
kegiatan.

 Penelitian dan
atau pengabdian
kepada
masyarakat yang
seluruh biayanya
berasal dari pihak
ketiga.

B. Tarif Penggunaan Gedung dan Lahan

1. Fakultas ISIP
a. Penggunaan gedung / Aula Per hari 650.000 Pemakaian Selama 8
Jam
Penggunaan Sewa Ruang Biaya Sewa - Siang : 07.00 s.d.
Kuliah (meliputi, Listrik, 1 bh Biaya Opr 300.000 16.30
 3

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
LCD, Kursi Kuliah, AC Split 2 Malam : 19.00 s.d.
bh @2PK) 24.00
(Untuk Internal
FISIP)
Biaya Sewa 200.000 Siang : 07.00 s.d.
Biaya Opr 300.000 16.30
Malam : 19.00 s.d.
24.00
(Untuk Warga
UNSOED)
Biaya Sewa 300.000 Siang : 07.00 s.d.
Biaya Opr 300.000 16.30
Malam : 19.00 s.d.
24.00
(Untuk Umum
Kerjasama dengan
FISIP)
Biaya Sewa 400.000 Siang : 07.00 s.d.
Biaya Opr 300.000 16.30
Malam : 19.00 s.d.
24.00
(Untuk Standart
Umum)
Penambahan Kursi
kuliah dikenakan
Rp. 750,- /kursi
Penambahan kursi
umum Rp. 2.500,-
/kursi
Untuk kegiatan UKM
FISIP UNSOED yang
dilaksanakan pada
hari Libur Nasional
atau Sabtu/Minggu
dikenakan biaya
Operasional Rp.
100.000,-
Penggunaan Sewa Gedung Biaya Sewa - Siang : 07.00 s.d.
Aula. (meliputi, Listrik, 2 bh Biaya Opr 350.000 16.30
LCD, 100 Kursi Kuliah, AC Split Malam : 19.00 s.d.
4 bh @2PK) 24.00
(Untuk Internal
FISIP)
Biaya Sewa 400.000 Siang : 07.00 s.d.
Biaya Opr 350.000 16.30
Malam : 19.00 s.d.
24.00
(Untuk Warga
UNSOED)
Biaya Sewa 600.000 Siang : 07.00 s.d.
Biaya Opr 350.000 16.30
 4

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
Malam : 19.00 s.d.
24.00
(Untuk Umum
Kerjasama dengan
FISIP)
Biaya Sewa 1.200.000 Siang : 07.00 s.d.
Biaya Opr 350.000 16.30
Malam : 19.00 s.d.
24.00
(Untuk Standart
Umum)
Penggunaan AC
Floor 2 bh @5PK
dikenakan biaya Rp.
150.000,-/AC
Penambahan kursi
umum Rp. 2.500,-
/kursi
Penambahan kursi
menggunakan
pembungkus
(sarung) Rp. 3.500,-
/kursi
Jaminan
penggunaan fasilitas
Genset dikenakan
biaya Rp. 250.000,-
apabila tidak
digunakan biaya
dikembalikan
Untuk kegiatan UKM
FISIP UNSOED yang
dilaksanakan pada
hari Libur Nasional
atau Sabtu/Minggu
dikenakan biaya
Operasional Rp.
100.000,-

2 Fakultas Biologi
a. Penggunaan lahan untuk Per kios 4.500.000
kantin
3. Fakultas KIK
a. Penggunaan Kantin Per Bulan 150.000
b. Penggunaan Ruang / Gedung Per Hari 1.200.000 Pemakaian Selama 8
Jam
4. Fakultas Ekonomi dan BIsnis
a. Penggunaan Auditorium Per Hari 3.000.000 Pemakaian Selama 8
Gedung Rudhiro Jam
 5

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
b. Penggunaan untuk Kantin Per Tahun 14.000.000
c. Penggunaan Tempat Foto Per Bulan 600.000
Copy Gedung Rudhiro
d. Penggunaan Tempat Foto Per Bulan 300.000
Copy PII
e. Sewa ruang kelas Per 3 jam 300.000 Pemakaian selama 3
jam
5. Fakultas Pertanian
a. Penggunaan Ruang Per Hari 1.500.000 Pemakaian Selama 8
Auditorium Jam
b. Penggunaan Kantin Per 4.500.000
Tahun/Kios
6. Fakultas Hukum
a. Penggunaan Gedung / Aula Per Hari 2.500.000
Justisia 3
b. Penggunaan Kantin Per Tahun 17.500.000
c. Penggunaan Ruang Foto Copy Per Tahun 5.000.000
7. Fakultas Teknik
a. Sewa Kios Per Tahun 5.081.787 Jumlah Kios 3 bh
Sewa Kios : Rp.
2.681.787,-
Operasional Aset :
Rp. 2.400.000,-

8. Fakultas MIPA
a. Kantin Per Tahun 3.000.000
b. Aula Per Hari 500.000

9. Biro AUK
a. Auditorium Per hari 30.000.000
b. Gedung Soemardjito Per hari 6.900.000
c. Rusun Mahasiswa Per smt/mhs 1.500.000
d. Gedung Bulutangkis Per hari 250.000
e. Lapangan Tenis Per hari 250.000
f. GOR Soesilo Soedarman Per hari 875.000
g. Wisma Jatisari Per 13.500.000
kamar/tahun
Per 1.125.000
kamar/bulan
Per 94.250.000 Wisma Jatisari
wisma/tahun terdiri dari 7 Kamar
 6

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
Per 7.875.000
wisma/bulan
Per 275.000
kamar/hari
Per 450.000
wisma/hari
h. Wisma Pereng Per 100.000
kamar/hari
Per 350.000 Wisma Pereng
wisma/hari terdiri dari 4 kamar
i. Bank Jateng Per th 17.500.000
j. ATM HR. Bunyamin Per th 15.000.000
k. ATM Blater Per th 12.000.000
l. Asrama Putri Per kamar Per 150.000
bulan
m. Tower Per 5th 210.000.000

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
TARIF YANG DIUSULKAN UNTUK PENDELEGASIAN DENGAN SK REKTOR
I. Layanan Pendidikan/Akademik
A. Layanan Penerimaan Mahasiswa
Baru
1. D3 IPA/IPS Per Formulir 225.000 D3 IPA / IPS
2. D3 IPC Per Formulir 250.000 D3 IPC

3. S1 IPA/IPS Per Formulir 225.000 S1 reg IPA / IPS

4. S1 IPC Per Formulir 250.000 S1 reg IPC

5. S1 REGULER,S1 PARALEL,D3 Per Formulir 300.000 S1 reg, S1 Par, D3

(IPA/IPS)
6. S1 REGULER,S1 PARALEL,D3 Per Formulir 350.000 S1 reg, S1 Par, D3
(IPC)
7. Akademi Komunitas / PDD Per Formulir 200.000 PDD Rembang

8. Program Pasca Sarjana Per Formulir 500.000 Program Pasca

Sarjana terdiri dari
Program S2 dan S3

B. Layanan Semester Pendek

 7

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
1. Fakultas ISIP
a. Semester Pendek Per SKS 75.000
2. Fakultas Ekonomi dan Bisnis
a. Semester Pendek Per SKS 75.000
3. Fakultas KIK Jurusan
Keperawatan
a. Semester Pendek Per SKS 75.000

II. Layanan Penunjang Pendidikan

A. Tarif Layanan KKN
a. Layanan KKN Per Orang 1.265.000 Mahasiswa non UKT

B. Tarif Layanan Perpustakaan

a. Pendaftaran perpustakaan Per Orang 50.000 Pernah
(non UNSOED) /tahun diberlakukan tahun
akademik
2011/2012, tahun
berikutnya hingga
kini tidak jelas.
b. Denda keterlambatan Per Hari /Buku 500 Berlaku per 1 Juli
pengembalian buku 2013 untuk Buku
Teks

C. Tarif Layanan Sertifikat dan

Legalisir
a. Legalisasi Ijazah dan Per lembar 2.000
transkrip Diploma dan S1
b. Legalisasi Ijazah dan Per Lembar 2.500
transkrip Pasca Sarjana dan
Profesi
c. Sertifikat TOEFL Per Lembar 5.000

D. Tarif Layanan Pembuatan Surat

Keterangan Sehat
1. UPT Health Center
a. Surat Keterangan Sehat Per lembar 21.000 per 1 persyaratan
Umum
b. Surat Keterangan Sehat KKN Per lembar 16.000 per 1 persyaratan
(Mahasiswa)
 8

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
E. Layanan Laboratorium
1. Jasa Analisis
A. Fakultas Sains dan
Teknologi
1. Uji Sondir Per Titik 750.000 Minimal 2 titik
2. Uji Bor Tangan Per Titik 400.000 Minimal 2 titik
3. Uji Kadar Air Per Sampel 150.000
4. Uji Berat Jenis Tanah Per Sampel 150.000
5. Uji Gradasi Per Sampel 200.000
6. Uji batas cair dan Per Sampel 150.000
batas plastis
7. Uji geser langsung Per Sampel 200.000
8. Uji Konsolidasi Per Sampel 250.000
9. Uji Proctor Per Sampel 300.000
10. Uji CBR Laboratorium Per Sampel 150.000
11. Uji Sand Cone Per Titik 250.000 Minimal 4 titik
(lapangan)
12. Pengukuran Debit Per Titik 300.000 Minimal 3 titik
Saluran
13. Pengukuran Per Hektare 1.500.000 Minimal 1 hektare
Bathimetri
14. Pengukuran Sedimen Per Titik 300.000 Minimal 3 titik
Layang
15. Pengukuran Sedimen Per Titik 300.000 Minimal 3 titik
Dasar
16. Uji Tekan Beton Per Sampel 30.000
17. Uji Tarik Baja Per sampel 150.000
(Ø≤16mm)
18. Uji Tarik Baja Per Sampel 150.000
(Ø>16mm)
19. Hammer Test Per Sampel 200.000
20. Scan Rebar beton Per Sampel 500.000
21. Berat Jenis Kerikil Per Sampel 125.000
22. Berat Jenis Pasir Per Sampel 125.000
23. Uji Gradasi Kerikil Per Sampel 150.000
24. Uji Gradasi Pasir Per Sampel 150.000
25. Uji Kandungan Per Sampel 200.000
Lumpur
26. Uji Abrasi Per Sampel 200.000
27. Uji tekan mortar Per Sampel 50.000
 9

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
28. Uji absorbsi beton Per Sampel 200.000
29. Uji tarik belah Per Sampel 150.000
30. Uji lentur balok beton Per Sampel 150.000
31. Mix Design Beton Per Sampel 1.250.000
32. Uji Plate Bearing Test Per Titik 600.000
33. Uji CBR Lapangan Per Titik 400.000
34. Paket Pengujian Tanah Per Paket 2.000.000 2 sondir, 1 bor
dangkal, 1 geser
langsung, 1 kadar
air
35. Paket Transport 1 Per Paket 750.000 1 ektrasi aspal dan
berat jenis SSD
36. Paket Transport 2 Per Paket 4.500.000 Mix design aspal
37. Pemetaan Per Hektare 2.500.000

B. Laboratorium Fakultas
Pertanian
1. pH (Elektrometri) Per Sampel 10.000
2. C-organik (%) - Per Sampel 40.000
Spektrofotometri
3. N-total (%) - Kjeldahl Per Sampel 35.000
4. N-tersedia (ppm) - Per Sampel 35.000
Spektrofotometri
5. P-total (%) - Per Sampel 45.000
Spektrofotometri
6. P-tersedia (ppm) – Per Sampel 45.000
Spektrofotometri

7. K-total (%) - Per Sampel 45.000

Flamefotometri
8. K-dd (me/100 g) - Per Sampel 45.000
Flamefotometri
9. Ca-dd (me/100 g) - Per Sampel 60.000
AAS
10. Na-dd (me/100 g) - Per Sampel 60.000
AAS
11. Mg-dd (me/100 g) - Per Sampel 60.000
AAS
12. Al-dd (me/100 g) - Per Sampel 25.000
Titrasi
13. KTK (me/100 g) - Per Sampel 50.000
Titrasi
14. DHL (mMho/cm) - Per Sampel 10.000
Elektrometri
 10

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
15. Kadar Air (%) - Per Sampel 25.000
Gravimetri
16. S-total (%) - Per Sampel 45.000
Spektrofotometri
17. Pb, Cd, As, Cu, Co, Zn, Per Sampel 80.000
Hg, Fe, Mn, Cr, Ni
(ppm) - AAS

18. pH (H2O) Per Sampel 5.000,00 Elektrometri

19. pH (KCl) Per Sampel 10.000,00 Elektrometri

20. pH (K2SO4) Per Sampel 10.000,00 Elektrometri

21. pH (NaF) Per Sampel 10.000,00 Elektrometri

22. pH (CaCl2) Per Sampel 10.000,00 Elektrometri

23. pH (H2O2) Per Sampel 10.000,00 Elektrometri

24. C-organik (%) Per Sampel 40.000,00 Spektrofotometri

25. Bahan Organik (%) Per Sampel 60.000,00 C-organik dan

Kalkulasi

26. N-total (%) Per Sampel 35.000,00 Kjeldahl

27. N-NH4 (%) Per Sampel 35.000,00 Destilasi

28. N-NO3 (µg/g) Per Sampel 35.000,00 Spektrofotometri

29. Nisbah C/N Per Sampel 80.000,00 C, N dan Kalkulasi

30. P-total (%) (HCl 25 % Per Sampel 45.000,00 Spektrofotometri

)

31. P-tersedia (ppm) ( Per Sampel 45.000,00 Spektrofotometri

Bray/Olsen )

32. K-total (%) (HCl 25 %) Per Sampel 45.000,00 Flamefotometri

33. K-tersedia (me/100 g) Per Sampel 45.000,00 Flamefotometri

34. Ca-total (%) Per Sampel 60.000,00 AAS

35. Ca-tersedia (me/100 Per Sampel 60.000,00 AAS

g)

36. Mg-total (%) Per Sampel 60.000,00 AAS

37. Mg-tersedia (me/100 Per Sampel 60.000,00 AAS

g)

38. S-total (%) Per Sampel 45.000,00 Spektrofotometri

39. S-tersedia (ppm) Per Sampel 45.000,00 Spektrofotometri

 11

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
40. KTK (me/100 g) Per Sampel 50.000,00 NH4Oac dan Titrasi

41. Al-dd (me/100 g) Per Sampel 25.000,00 Titrasi

42. Mn-total (ppm) Per Sampel 60.000,00 AAS

43. Fe-total (ppm) Per Sampel 60.000,00 AAS

44. Cu-total (ppm) Per Sampel 60.000,00 AAS

45. Na-dd (me/100 g) Per Sampel 30.000,00 Flamefotometri

46. DHL (mMho/cm) Per Sampel 10.000,00 Elektrometri

47. Redoks (Eh) (mV) Per Sampel 10.000,00 Elektrometri

48. Kebutuhan Kapur Per Sampel 50.000,00 Titrasi

(SMP)

49. Klorida (Cl) Per Sampel 40.000,00 Spektrofotometri

50. Kebutuhan Kapur (Al- Per Sampel 50.000,00 Al-dd, BJI dan
dd)
Kalkulasi

51. Tekstur Tanah 3 Fraksi Per Sampel 50.000,00 Gravimetri/Pipet

52. Kadar Air Kering Udara Per Sampel 20.000,00 Gravimetri

53. Kadar Air Kapasitas Per Sampel 30.000,00 Gravimetri

Lapang

54. Kadar Air Titik Layu Per Sampel 30.000,00 Gravimetri

Permanan

55. Struktur Tanah (Tipe, Per Sampel 30.000,00 Kualitatif

Klas, Derajat)

56. Kadar Air Batas Cair Per Sampel 15.000,00 Gravimetri

57. Kadar Air Batas Lekat Per Sampel 15.000,00 Gravimetri

58. Kadar Air Batas Gulung Per Sampel 15.000,00 Gravimetri

59. Kadar Air Batas Per Sampel 15.000,00 Gravimetri

Berubah Warna

60. Bobot Jenis Isi ( BJI ) Per Sampel 20.000,00 Lilin/Parafin

61. Bobot Jenis Partikel Per Sampel 20.000,00 Piknometer

(BJP)

62. Derajat Kerut Tanah Per Sampel 20.000,00 Penyusutan

63. Stabilitas Agregat Per Sampel 25.000,00 Pengayakan

64. Warna Tanah Per Sampel 10.000,00 MSCC

65. Permeabilitas Tanah Per Sampel 30.000,00 Ring Sampel

 12

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
66. Jaringan Tanaman :

-Kadar N (%) Per Sampel 60.000,00 Titrasi

-Kadar P (%) Per Sampel 60.000,00 Spektrofotometri

-Kadar K (%) Per Sampel 60.000,00 AAS

-Kadar Ca (%) Per Sampel 60.000,00 AAS

-Kadar Mg (%) Per Sampel 60.000,00 AAS

-Kadar S (%) Per Sampel 60.000,00 Spektrofotometri

67. Pupuk Organik :

-Kadar N (%) Per Sampel 60.000,00 Titrasi

-Kadar P (%) Per Sampel 60.000,00 Spektrofotometri

-Kadar K (%) Per Sampel 60.000,00 Flame Fotometri

-Kadar C (%) Per Sampel 40.000,00 Spektrofotometri

-Kadar BO (%) Per Sampel 60.000,00 Spektrofotometri

dan Kalkulasi

-Kadar Air (%) Per Sampel 20.000,00 Gravimetri

-pH (H2O) Per Sampel 10.000,00 Elektrometri

-Bahan Ikutan (%) Per Sampel 20.000,00 Gravimetri

-BJI (g/cm3) Per Sampel 20.000,00 Lilin

-Nisbah C/N Per Sampel 10.000,00 Kalkulasi C dan N

68. Pupuk Anorganik :

-Kadar N (%) Per Sampel 60.000,00 Titrasi

-Kadar P (%) Per Sampel 60.000,00 Spektrofotometri

-Kadar K (%) Per Sampel 60.000,00 Flame Fotometri

-Kadar Ca (%) Per Sampel 60.000,00 AAS

-Kadar Mg (%) Per Sampel 60.000,00 AAS

-Kadar S (%) Per Sampel 60.000,00 Spektrofotometri

69. Unsur Logam :

-Kadar Pb (ppm) Per Sampel 80.000,00 AAS

-Kadar Cd (ppm) Per Sampel 80.000,00 AAS

-Kadar As (ppm) Per Sampel 80.000,00 AAS

-Kadar Cu (ppm) Per Sampel 70.000,00 AAS

 13

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
-Kadar Co (ppm) Per Sampel 70.000,00 AAS

-Kadar B (ppm) Per Sampel 70.000,00 Spektrofotometri

-Kadar Zn (ppm) Per Sampel 70.000,00 AAS

-Kadar Hg (ppm) Per Sampel 150.000,00 AAS

-Kadar Fe (ppm) Per Sampel 70.000,00 AAS

-Kadar Mn (ppm) Per Sampel 70.000,00 AAS

70. Mikrobiologis :

-Total Mikroba Per Sampel 75.000,00 SPC

-Mikroba Spesifik Per Sampel 150.000,00 Medium Selektif

-Respirasi Per Sampel 50.000,00 Titrasi

71. Biaya Interpretasi dan Per reviu 200.000,00

Rekomendasi hasil
analisis

72. Biaya Keahlian Analisis Analisis/sampel 40% x biaya

analisis/sampel

C. Laboratorium Fakultas
Peternakan
1. Analisa kadar Air Per Sampel 28.500
2. Analisa Kadar Abu Per Sampel 33.000
3. Analisa Protein Kasar Per Sampel 50.000
4. Analisa Lemak Kasar Per Sampel 70.000
5. Analisa Serat Kasar Per Sampel 60.000

D. Laboratorium Biologi
1. Identifikasi plankton Per Sampel 75.000
2. Identifikasi Per Sampel
85.000
mikrobentos
3. Identifikasi hewan Per spesies 200.000
4. Identifikasi Per Sampel
185.000
makrobentos
5. Analisis Bom Per Sampel
250.000
Kolorimeter
6. Analisis Osmolaliltas Per Sampel 175.000
7. Penyediaan probiotik
Per botol 1.750.000
MEP+
 14

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
8. Pembuatan preaparat Per Sampel
4.750.000
histologis
9. Jasa pembacaan Per Sampel
sediaan mikroskopis 90.000

10. Layanan foto Per Sampel

70.000
mikroskopis
11. Analisis COD air Per Sampel 1.250.000
12. Analisis BOD air Per Sampel 1.250.000
13. Analisis TSS Per Sampel 1.050.000
14. Analisis TDS Per Sampel 600.000
15. Analisis pH Per Sampel 250.000
16. Analisis CO2 bebas Per Sampel 450.000
17. Alkalinitas Per Sampel 450.000
18. Analisis DO Per Sampel 1.300.000
19. Analisis kekeruhan Per Sampel 300.000
20. Analisis Nitrat Per Sampel 3.800.000
21. Analisis Nitrit Per Sampel 1.400.000
22. Analisis NH3 Per Sampel 2.900.000
23. Analisis Orthopospat Per Sampel 3.140.000
24. Analisis Fosfat total Per Sampel 2.250.000
25. Analisis SO4 (sulfat) Per Sampel 2.250.000
26. Analisis minyak dan Per Sampel
800.000
lemak
27. Analisis fenol Per Sampel 500.000
28. Analisis sulfida Per Sampel 850.000
29. Analisis residu klorin Per Sampel 930.000
30. Analisis Kesadahan Per Sampel 900.000
31. Analisis Krorofil air Per Sampel 125.000
32. Analisis Silika Per Sampel 1.300.000
33. Analisis Mikroba air Per Sampel 1.125.000
34. Analisa TPC (Total Per Sampel 6.100.000
Plate Count)
35. Analisa Isolat Patogen Per Sampel 2.750.000
36. Analisis Karakteristik Per Sampel 1.350.000
Bakteri
37. Analisis Pewarnaan Per Sampel 200.000
Gram
 15

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
Catatan : Untuk pengujian di lapangan, belum termasuk biaya transportasi,
akomodasi dan operasional di lapangan

E. Laboratorium MIPA
Ekstrak/penentuan Per Sampel 65.000
kadar lemak/minyak
Penentuan angka asam Per Sampel 60.000
/asam total

Penentuan angka Per Sampel 60.000

peroksida

Penentuan angka Per Sampel 60.000

thiobarbiturat (TBA)

Penentuan kadar asam Per Sampel 60.000

lemak bebas (%FFA)

Penentuan Protein dan Per Sampel 65.000

N Total

Penentuan Kadar Air Per Sampel 45.000

Penentuan Kadar Abu Per Sampel 45.000

Penentuan Per Sampel 55.000

Karbohidrat

Penentuan Vitamin C Per Sampel 55.000

Penentuan C Organik Per Sampel 55.000

Penentuan Kadar Per Sampel 55.000

Fenol

Penentuan ANR Per Sampel 55.000

(Aktivitas Nitrat
Reduktase)

Penentuan Kadar Ca, P Per Sampel 60.000

dan P tersedia

Penentuan pH Kompos Per Sampel 50.000

dan Tanah

Penentuan Serta Kasar Per Sampel 50.000

Penentuan HCN Per Sampel 55.000

Penentuan Kadar Per Sampel 55.000

NaCl/Cl
 16

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
Penentuan Iod Per Sampel 55.000

Penentuan Mg Per Sampel 57.000

Penentuan Fe, CU Per Sampel 57.000

Penentuan, Na, S Per Sampel 57.000

Penentuan Per Sampel 57.000

Amoniak/Amonium

Penentuan Penicillin Per Sampel 62.000

Penentuan Nilai Per Sampel 55.000

Formol

Penentuan pektin Per Sampel 57.000

Penentuan Tanin Per Sampel 57.000

Penentuan N serapan Per Sampel 55.000

Penentuan Kebutuhan Per Sampel 57.000

Kapur

Penetapan Per Sampel 55.000

Kemasaman dapat
ditukar

Penetapan Tekstur Per Sampel 65.000

cara Pipet

Penetapan P dan K Per Sampel 53.000

ekstrak HCl 25%

Penetapan P tersedia Per Sampel 55.000

Penetapan serapan P Per Sampel 65.000

Penetapan kadar Per Sampel 50.000

Lumpur

Penetapan Phosphat Per Sampel 60.000

(PO4)

Penetapan Karbonat Per Sampel 55.000

dan Bikarbonat

Penetapan Nitrat Per Sampel 55.000

Penentuan amilosa Per Sampel 55.000

Penetapan Boron Per Sampel 50.000

Penetapan N (NH4) Per Sampel 55.000

dan N (NO3)
 17

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
Penetapan Biuret Per Sampel 52.000

Penetapan Silikat Per Sampel 52.000

Penetapan setara Per Sampel 52.000

CaCO3

Penentuan Nikotin Per Sampel 50.000

Penentuan Kafein Per Sampel 53.000

Penentuan Rotenon Per Sampel 60.000

Analisis Ekstrak Per Sampel 50.000

Analisis zat padat total Per Sampel 50.000

Analisis zat (padat) Per Sampel 50.000

inorganik/anorganik

Analisis zat(padat) Per Sampel 50.000

tersuspensi

Analisis zat (padat) Per Sampel 50.000

terlarut

Analisis zat (padat) Per Sampel 50.000

terendap

Analisi COD dan BOD Per Sampel 55.000

Analisis alkalimetri Per Sampel 55.000

Analisis oksigen Per Sampel 55.000

terlarut

Analisis Nitrit Per Sampel 55.000

Antocyanin Per Sampel 65.000

Amilosa Per Sampel 65.000

Prolin Per Sampel 60.000

2. Layanan Penggunaan Alat

A. Fakultas Sains dan Teknologi
1. Penggunaan Alat PPM Per Hari 600.000
GSM 19 T
2. Penggunaan Alat Per Hari 350.000
Resistivitymeter
Naniura
 18

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
3. Penggunaan Alat Per Hari 50.000
Sound Level Meter
4. Penggunaan Alat UV Per Sampel 5.000
Vis Spektrometer
5. Penggunaan Alat Per Liter 20.000
Rotavator
6. Penggunaan Alat Per Sampel 30.000
Centrifuge Biofuge

Catatan : Untuk pengujian di lapangan, belum termasuk biaya transportasi,

akomodasi dan operasional di lapangan
III. Layanan Kerjasama
A. Layanan Pelatihan
1. Fakultas Ekonomi dan Bisnis
a. Penyelenggaraan pelatihan Per Mhs 1.100.000
Brevet Pajak
b. Pelatihan kopetensi Per Mhs 10.000.000 Sesuai negara
pengalaman internasional tujuan (untuk mhs
program
internasional)

2. Fakultas Sains dan Teknologi

a. Pelatihan Real Time PCR Per orang 750.000 Minimal 5 orang
b. Pelatihan Pembenihan Ikan Per orang 150.000 Minimal 10 orang
Hias

3. LP3K
a. Pelatihan TKDA dan TOEP Per Orang 300.000
b. Pelatihan Peningkatan Per Orang 500.000
Kompetensi Tenaga
Kependidikan
c. Pelatihan Peningkatan Mutu Per Orang 2.000.000
Pendidikan

4. LPPM
a. Layanan Pelatihan Per Orang 264.000
b. Layanan Seminar Hasil Per Orang 319.000
Penelitian
c. Layanan Pelatihan Per Orang 2.250.000
Barang/Jasa

5. UPT Bahasa
 19

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
a. Pelatihan TOEFL Per Orang 490.000
b. Conversation Class Per Orang 345.000
c. TOEFL-Like Per Orang 60.000
d. TOEFL-ITP Per Orang 300.000
e. UEPT Per Orang 60.000
f. Terjemahan Per Lembar 90.000
g. Layanan Lab Bahasa(Prove Per Mahasiswa 200.000
reading and public speaking)

6. Tarif pelatihan HAKI

a. Layanan Pendafataran Merk Per Judul 4.620.000
b. Layanan Pendaftaran Hak Per Judul 4.400.000
Cipta
c. Layanan Pendaftaran Paten Per Judul 10.450.000
Biasa
d. Layanan Pendaftaran Paten Per Judul 13.200.000

7. Fakultas Biologi
a. Pelatihan Teknik Sampling Per 4 orang 4.100.000
/Hari
b. Pelatihan pembuatan Per 10 orang 4.150.000
preparat awetan tumbuhan
c. Pelatihan Preparasi Sediaan Per 10 orang 10.750.000
Mikroskopis Jaringan Hewan
dan Apus Darah
d. Pelatihan budidaya nereis Per 10 orang 3.100.00
e. Pelatihan budidaya lebah Per Paket 10.750.000
madu
f. Pelatihan budidaya rumput Per Paket 5.250.000
laut
g. Pelatihan Monitoring Jentik Per Orang 10.000.000
nyamuk bagi Jumantik
h. Pelatihan Induksi Ovulasi Per Orang 1.600.000 Jumlah peserta 5
pada Induk Ikan Budidaya orang
Matang Gonad Dengan
Teknik Kanulasi
i. Pelatihan kultur jaringan Per 10 orang 14.250.000
j. Pelatihan mikrobiologi dasar Per 10 orang 21.000.000
k. Pelatihan identifikasi hewan Per Orang 155.000 Jumlah peserta 10
orang
l. Pelatihan identifikasi Per Orang 100.000 Jumlah peserta 10
tumbuhan orang
 20

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
m. Pelatihan identifikasi jamur Per Orang 1.100.000 Jumlah peserta 5
orang
n. Pelatihan pembuatan Per Orang 95.000 Jumlah peserta 10
herbarium orang
o. Pelatihan teknik molekuler Per 10 orang 16.000.000
p. Pelatihan budidaya jamur Orang 875.000
q. Pelatihan Pembuatan Per 5 orang 6.750.000
preparat akari, serangga dan
cacing
r. Pelatihan pembuatan bibit Per Orang 2.500.000 Jumlah peserta 3
jamur orang
s. Pelatihan mikoriza Per Orang 1.100.000 Jumlah peserta 8
orang
t. Pelatihan pembuatan Per Orang 1.100.000 Jumlah peserta 3
kompos orang

u. Teknik Pengambilan Sampel Per Orang 1.450.000 Jumlah peserta 10

Air dan Air Limbah dengan orang
parameter fisika kimia
v. Teknik Analisis dan Per Orang 1.225.000 Jumlah peserta 10
Pengoperasian orang
Spektrofotometer UV-VIS
w. Teknik Analisis Lingkungan Per Orang 1.200.000 Jumlah peserta 30
Parameter fisika kimia orang

B. Layanan Penggunaan Sumber Daya

Manusia (Fee untuk
Institusi/UNSOED)
a. Rektor Per Bulan 750.000  Biaya yang harus
dibayarkan oleh
b. Pembantu Rektor, Dekan Per Bulan 500.000
Pihak pengguna
c. Pembantu Dekan, Direktur, Per Bulan 400.000 ke Unsoed
Sekretaris Lembaga, Kepala
Pusat
d. Ketua Jurusan Per Bulan 300.000
e. Staf Pengajar :
a. Guru Besar Per Semester 750.000
b. Lektor Kepala Per Semester 500.000
c. Lektor Per Semester 250.000
f Pendampingan/Konsultan
Ahli/TA (min 1 bulan) –
Dalam Negeri
a. Guru Besar Per Bulan 500.000
b. Lektor Kepala Per Bulan 300.000
c. Lektor Per Bulan 200.000
 21

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
g. Pendampingan/Konsultan
Ahli/TA (min 1 bulan) – Luar
Negeri
a. Guru Besar Per Bulan 6.000.000 Asumsi Kurs Nilai
Tukar 1US$ = Rp.
12.000,00
b. Lektor Kepala Per Bulan 3.600.000 Asumsi Kurs Nilai
Tukar 1US$ = Rp.
12.000,00
c. Lektor Per Bulan 2.400.000 Asumsi Kurs Nilai
Tukar 1US$ = Rp.
12.000,00

C. Layanan Open Recruitment/Job

Fair/Pameran
a. Informasi lowongan kerja Per Kegiatan 500.000
melalui leaflet
b. Presentasi industri dan Per Hari 4.000.000
rekrutmen di kampus selama
1 hari (maks. 150 peserta)
c. Ruang job fair/pameran (1-2 Per M2 750.000
hari)

D. Layanan Jasa Medis

1. UPT Health Center
a. Jasa Konsultasi
1 Konsultasi dan Per pasien 20.000
Pemeriksaan Pasien

b. Tindakan Medis Non Operatif

1 Ekstraksi Corpus Per pasien 65.000 Per tindakan
Alienum
2 Ekstraksi Kuku Per pasien 130.000 Per tindakan
3 Ekstraksi cerumen Per pasien 37.500 Per tindakan
Telinga
4 Ekstraksi clavus Per pasien 175.000 Per tindakan
5 Ekstraksi Per pasien 180.000 Per tindakan
lipoma/ateroma
6 Hecting 100.000 per tindakan
Kecil (1-5) Per jahitan
Sedang (6-10) Per jahitan
Besar (>11) Per jahitan
7 Up Hecting 35.000 per tindakan
 22

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
Kecil (1-5) Per jahitan
Sedang (6-10) Per jahitan
Besar (>11) Per jahitan
8 Pemasangan Infus Per pasien 50.000 Tidak termasuk
infuse set dan cairan
9 Injeksi Per 1x injeksi 30.000 tidak termasuk obat
injeksi
10 Incisi abses Per tindakan 85.000
11 Kunjungan Darurat Per kunjungan 70.000
pasien
12 Observasi ( >30 menit) Per tindakan 25.000
13 Circumsisi Per tindakan 450.000
14 Pemasangan 75.000 Termasuk tensocrep
Per tindakan
Tensocrep
15 Tampon epistaksis Per tindakan 25.000
16 75.000 Tidak termasuk
Penggunaan nebulizer Per tindakan
obat
17 Rawat dan Balut luka Per tindakan 50.000
18 Spooling Bola Mata Per tindakan 20.000
19 Bidai Per tindakan 80.000

c. Layanan Psikologis
1. Konseling Psikologi 60 menit 175.000

d. Layanan Laboratorium
1 Tes Cholesterol Per strip 50.000
2 Tes Asam Urat Per strip 25.000
3 Tes Gula Darah Per strip 25.000

2. Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan

a. Klinik Integrasi
Pendaftaran Per Paket 9.000
I. BEDAH MULUT
1 Ekstraksi gigi dewasa Per Tindakan 42.000
tanpa komplilkasi
2 Ekstraksi gigi dewasa Per Tindakan 54.000
dengan komplilkasi
 23

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
3 Odontektomi (cabut
gigi miring
/terpendam)
a. Odontektomi kls I Per Tindakan 140.000
4 Bedah Minor Per Tindakan -
a. Operasi mucocel/ Per Tindakan 120.000
frenectomy/
operculectomy
b. Operasi mucocel Per Tindakan 120.000
kompleks
c. Operasi odontoma Per Tindakan 150.000
d. Operasi exposure Per Tindakan 150.000
e. Operasi tumor kecil Per Tindakan 120.000
(ukuran kurang dari 1
cm)
5 Insisi abses Intra Oral Per Tindakan 42.000
6 a. Insisi Abses Ektra Per Tindakan 54.000
Oral
7 Alveolektomi Per Tindakan 120.000
8 Papiloma (belum Per Tindakan 150.000
termasuk biaya lab)
10 Diagnosa (Konsultasi/ Per Tindakan 15.000
Premedikasi)
11 Kontrol Bedah Mulut/ Per Tindakan 40.000
Lepas Jahitan/ Irigasi
II. PERIODONSIA Per Tindakan -
12 Scaling (bersih karang Per Tindakan 50.000
gigi)manual per regio
13 Scaling (bersih karang Per Tindakan 60.000
gigi) ultrasonic
14 a. Curretage Per Tindakan 48.000
b. Curretage (per gigi) Per Tindakan 18.000
15 ENAP Per gigi Per Tindakan 180.000
16 a. Splinting per elemen Per Tindakan 60.000
b. Splinting dengan Per Tindakan 60.000
wire (per rahang)
17 Splinting dengan Per Tindakan 90.000
fibers per gigi pertama
18 Splinting dengan Per Tindakan 60.000
fibers gigi berikutnya
19 Occlusal Adjustment Per Tindakan 60.000
20 Perawatan Per Tindakan 60.000
hipersensitif
21 Gingivectomy per Per Tindakan 240.000
regio
 24

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
22 Frenectomy Per Tindakan 240.000
23 Plak kontrol + DHE Per Tindakan 25.000
24 Kontrol Scaling Per Tindakan 20.000

25 Kontrol Pasca Bedah Per Tindakan 30.000

(Polish, Buka Jahitan)
26 Kontrol Splinting Per Tindakan 20.000

28 Diagnosa (Konsultasi/ Per Tindakan 20.000

Premedikasi)
30 Operculectomy Per Tindakan 60.000
dengan jahitan
31 Operculectomy tanpa Per Tindakan 48.000
jahitan
36 Eksterpasi epulis Per Tindakan 55.000
gingiva
38 Fixed splint per gigi Per Tindakan 30.000

III. KONSERVASI GIGI Per Tindakan -

39 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 24.000

kelas I
40 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 150.000
kelas II
42 Tumpatan GIC kelas I, Per Tindakan 60.000
III, V(tambalan non
sinar)
43 Tumpatan Resin Per Tindakan 72.000
Komposit kelas I, III, V
44 Tumpatan Resin Per Tindakan 84.000
Komposit kelas II, IV
45 Tumpatan Resin Per Tindakan 84.000
Komposit kelas II
Sandwich (MOD)
46 Tumpatan Resin Per Tindakan 150.000
Komposit kelas IV
pasca endodontik
dengan pin
47 Tumpatan Resin Per Tindakan 120.000
Komposit kelas IV
pasca endodontik
tanpa pin
48 a. Semen resin Per Tindakan 50.000
(resementasi)
b. Semen resin Per Tindakan 60.000
(resementasi)
kompleks
49 Tumpatan Inlay/ Per Tindakan 180.000
Onlay kelas I, II, MOD
logam
 25

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
50 a. Tumpatan inlay Per Tindakan 120.000
kelas I, II Resin
Komposit
b. Tumpatan inlay Per Tindakan 300.000
kelas I, II porcelain
51 Mahkota Jaket Akrilik Per Tindakan 180.000

52 Mahkota Jaket Per Tindakan 420.000

Porcelain Fused to
Metal
53 Mahkota Jaket Per Tindakan 900.000
Porcelain Fused to
Zirconia
55 Mahkota Jaket Full Per Tindakan 600.000
Porcelain
56 Mahkota Penuh Per Tindakan 420.000
Porcelain Fused to
Metal
57 Mahkota Penuh Per Tindakan 1.200.000
Porcelain Fused to
Zirconia
59 Mahkota Penuh All Per Tindakan 360.000
Metal
60 Pulp Caping Per Tindakan 75.000

61 Pulpotomi vital (one Per Tindakan 75.000

visit, belum termasuk
restorasi)
62 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 96.000
Multivisit 1 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 120.000
Multivisit 1 saluran
akar kompleks
63 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 120.000
Multivisit 2 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 180.000
Multivisit 2 saluran
akar kompleks
64 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 210.000
Multivisit 3 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 240.000
Multivisit 3 saluran
akar kompleks
68 Mumifikasi (4 kali Per Tindakan 84.000
kunjungan)
b. Custom dowel one Per Tindakan 150.000
piece dengan core
build up (logam, tanpa
biaya lab) kompleks
 26

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
88 Kontrol Per Tindakan 15.000

89 Tumpatan sementara/ Per Tindakan 65.000

relief of pain
(trepanasi, kapas +
euganol, devital)
93 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 20.000
dengan chlor etyl
94 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 45.000
dengan infiltrasi
95 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 30.000
dengan anestesi blok
96 Fissure sealant/ Per Tindakan 50.000
preventif resin
restorative
97 Stainless Stell Crown Per Tindakan 185.000
(sudah termasuk ssc)
98 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 90.000
kelas I
99 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 110.000
kelas II
100 Tumpatan GIC kelas I, Per Tindakan 53.000
III, V
101 Pulpektomi gigi Per Tindakan 75.000
decidui
102 Pulpotomi gigi decidui Per Tindakan 75.000

103 Space Maintainer per Per Tindakan 90.000

rahang (akrilik)
105 a. Space Maintainer Per Tindakan 120.000
cekat
b. Space Maintainer Per Tindakan 180.000
regainer
106 Topikal Aplikasi Flour Per Tindakan 48.000

V. ORTODONSIA Per Tindakan

107 a. Removable Per Tindakan 360.000

apliances RA & RB
(termasuk bahan +
lab)
b. Ganti plat Per Tindakan 160.000
removable apliances
RA & RB (satu rahang)
108 Removable apliances Per Tindakan 180.000
satu rahang
109 Removable apliences Per Tindakan 360.000
myofungsional
(termasuk bahan +
lab)
111 Kontrol removable Per Tindakan 40.000
apliances
 27

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
132 GTC akrilik (per unit) Per Tindakan 180.000

133 GTC porcelain fused to Per Tindakan 300.000

metal (per unit)
138 a. Temporary crown Per Tindakan 120.000
(per unit)
b. Temporary crown Per Tindakan 120.000
(per unit) (termasuk
lab)
155 Relining direct Per Tindakan 75.000

156 Rebasing indirect Per Tindakan 150.000

161 Boxing Per Tindakan 7.200

162 Kontrol Per Tindakan 15.000

163 Gigitan dengan Putty Per Tindakan 120.000

VII. ORAL MEDICINE Per Tindakan -

165 Pemeriksaan recall Per Tindakan 6.000

166 Pemeriksaan Per Tindakan 12.000

comprehensive
168 Pemeriksaan dengan Per Tindakan 6.000
KOH
169 Pemeriksaan Cytologi Per Tindakan 120.000

170 Pengukuran Curah Per Tindakan 6.000

saliva
171 Selective grinding Per Tindakan 6.000

172 Dressing luka Per Tindakan 12.000

VIII. RADIOLOGI Per Tindakan

DENTAL
173 Periapikal foto Per Tindakan 19.800

174 Bitewing foto Per Tindakan 19.800

175 Oklusal foto Per Tindakan 36.000

176 a. Panaromik foto Per Tindakan 60.000

(Analog)
b. Panaromik foto Per Tindakan 96.000
digital
177 a. Sefalometri foto Per Tindakan 60.000
analog
b. Sefalometri foto Per Tindakan 96.000
digital
c. Tambahan 1 CD Per Tindakan 12.000
 28

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
b. Klinik UPU
Pendaftaran Per Paket 9.000
I. BEDAH MULUT
1 Ekstraksi gigi dewasa Per Tindakan 84.000
tanpa komplilkasi

2 Ekstraksi gigi dewasa Per Tindakan 108.000

dengan komplilkasi
3 Odontektomi (cabut Per Tindakan
gigi
miring/terpendam)
a. Odontektomi kelas I Per Tindakan 360.000

b. Odontektomi kelas Per Tindakan 420.000

II
c. Odontektomi kelas Per Tindakan 600.000
III
4 Bedah Minor Per Tindakan -

a. Operasi mucocel/ Per Tindakan 180.000

frenectomy/
operculectomy
b. Operasi mucocel Per Tindakan 240.000
kompleks
c. Operasi odontoma Per Tindakan 300.000

d. Operasi exposure Per Tindakan 300.000

e. Operasi tumor kecil Per Tindakan 240.000

(ukuran kurang dari 1
cm)
f. Operasi tumor besar Per Tindakan 360.000
(ukuran lebih dari 1
cm)
g. Perawatan fraktur Per Tindakan 600.000
dentoalveolar (sudah
termasuk Arch Bar)
h. Perawatan fraktur Per Tindakan 1.200.000
rahang
p. Operasi ranula Per Tindakan 420.000

5 Insisi abses Intra Oral Per Tindakan 184.000

6 a. Insisi Abses Ektra Per Tindakan 108.000

Oral
b. Insisi Abses Ektra Per Tindakan 240.000
Oral Kompleks
7 Alveolektomi Per Tindakan 240.000

8 Papiloma (belum Per Tindakan 300.000

termasuk biaya lab)
 29

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
10 Diagnosa (Konsultasi/ Per Tindakan 24.000
Premedikasi)
11 Kontrol Bedah Mulut/ Per Tindakan 58.000
Lepas Jahitan/ Irigasi
II. PERIODONSIA Per Tindakan -

a. Ringan (skor 1/4 - Per Tindakan 108.000

1/2) seluruh regio
b. Sedang (skor 3/4 - Per Tindakan 138.000
1) seluruh regio
c. Berat (skor > 1) Per Tindakan 168.000
seluruh regio
14 a. Curretage Per Tindakan 180.000

b. Curretage (per gigi) Per Tindakan 85.000

15 ENAP Per gigi Per Tindakan 240.000

16 a. Splinting per elemen Per Tindakan 84.000

b. Splinting dengan Per Tindakan 120.000

wire (per rahang)
17 Splinting dengan Per Tindakan 90.000
fibers per gigi pertama
18 Splinting dengan Per Tindakan 80.000
fibers gigi berikutnya
19 Occlusal Adjustment Per Tindakan 60.000

20 Perawatan Per Tindakan 84.000

hipersensitif
21 Gingivectomy per Per Tindakan 360.000
regio
22 Frenectomy Per Tindakan 360.000

23 Plak kontrol + DHE Per Tindakan 36.000

24 Kontrol Scaling Per Tindakan 27.000

25 Kontrol Pasca Bedah Per Tindakan 48.000

(Polish, Buka Jahitan)
26 Kontrol Splinting Per Tindakan 24.000

27 Perawatan abses Per Tindakan 90.000

periodontal
28 Diagnosa (Konsultasi/ Per Tindakan 24.000
Premedikasi)
29 Operculectomy Per Tindakan 120.000
dengan eliminasi
poket
30 Operculectomy Per Tindakan 180.000
dengan jahitan
31 Operculectomy tanpa Per Tindakan 120.000
jahitan
 30

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
36 Eksterpasi epulis Per Tindakan 180.000
gingiva
38 Fixed splint per gigi Per Tindakan 90.000

III. KONSERVASI GIGI Per Tindakan -

39 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 110.000

kelas I
40 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 130.000
kelas II

42 Tumpatan GIC kelas I, Per Tindakan 96.000

III, V(tambalan non
sinar)
43 Tumpatan Resin Per Tindakan 150.000
Komposit kelas I, III, V
44 Tumpatan Resin Per Tindakan 180.000
Komposit kelas II, IV

45 Tumpatan Resin Per Tindakan 240.000

Komposit kelas II
Sandwich (MOD)
46 Tumpatan Resin Per Tindakan 300.000
Komposit kelas IV
pasca endodontik
dengan pin
47 Tumpatan Resin Per Tindakan 240.000
Komposit kelas IV
pasca endodontik
tanpa pin
48 a. Semen resin Per Tindakan 72.000
(resementasi)
b. Semen resin Per Tindakan 120.000
(resementasi)
kompleks
49 Tumpatan Inlay/ Per Tindakan 360.000
Onlay kelas I, II, MOD
logam
50 a. Tumpatan inlay Per Tindakan 360.000
kelas I, II Resin
Komposit
b. Tumpatan inlay Per Tindakan 600.000
kelas I, II porcelain
51 Mahkota Jaket Akrilik Per Tindakan 420.000

52 Mahkota Jaket Per Tindakan 780.000

Porcelain Fused to
Metal
53 Mahkota Jaket Per Tindakan 1.500.000
Porcelain Fused to
Zirconia
 31

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
55 Mahkota Jaket Full Per Tindakan 1.200.000
Porcelain
56 Mahkota Penuh Per Tindakan 600.000
Porcelain Fused to
Metal
57 Mahkota Penuh Per Tindakan 1.500.000
Porcelain Fused to
Zirconia
59 Mahkota Penuh All Per Tindakan 420.000
Metal
60 Pulp Caping Per Tindakan 54.000

61 Pulpotomi vital (one Per Tindakan 120.000

visit, belum termasuk
restorasi)
62 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 240.000
Multivisit 1 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 300.000
Multivisit 1 saluran
akar kompleks
63 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 300.000
Multivisit 2 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 420.000
Multivisit 2 saluran
akar kompleks
64 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 420.000
Multivisit 3 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 540.000
Multivisit 3 saluran
akar kompleks
68 Mumifikasi (4 kali Per Tindakan 180.000
kunjungan)
72 a. Custom dowel one Per Tindakan 240.000
piece dengan core
build up (logam, tanpa
biaya lab) kompleks
73 a. Custom dowel two Per Tindakan 360.000
piece dengan core
build up kompleks
b. Custom dowel three Per Tindakan 480.000
piece dengan core
build up kompleks
74 a. Pasak fiber dengan Per Tindakan 300.000
core bulid up di luar
bahan kompleks
79 Apikoektomi Per Tindakan 900.000

80 Hemiseksi, amputasi Per Tindakan 1.200.000

akar + PSA
 32

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
81 Bleaching non vital 1 Per Tindakan 180.000
gigi
84 Drainase Per Tindakan 90.000

88 Kontrol Per Tindakan 12.000

89 Tumpatan sementara/ Per Tindakan 36.000

relief of pain
(trepanasi, kapas +
euganol, devital)
90 Veneer Direk Resin Per Tindakan 300.000
Komposit
91 Veneer inDirek Resin Per Tindakan 420.000
Komposit
92 Veneer inDirek Per Tindakan 900.000
Porcelain
IV. PEDODONSIA Per Tindakan -

93 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 36.000

dengan chlor etyl

94 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 48.000

dengan infiltrasi
95 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 54.000
dengan anestesi blok
96 Fissure sealant/ Per Tindakan 60.000
preventif resin
restorative
97 Stainless Stell Crown Per Tindakan 120.000
(sudah termasuk ssc)
98 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 48.000
kelas I
99 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 60.000
kelas II
100 Tumpatan GIC kelas I, Per Tindakan 72.000
III, V
101 Pulpektomi gigi Per Tindakan 90.000
decidui
102 Pulpotomi gigi decidui Per Tindakan 72.000

103 Space Maintainer per Per Tindakan 240.000

rahang (akrilik)
104 Space Maintainer Per Tindakan 360.000
construct
105 a. Space Maintainer Per Tindakan 240.000
cekat
b. Space Maintainer Per Tindakan 360.000
regainer
c. Orto fixed quad helix Per Tindakan 75.000

d. Orto fixed twin Per Tindakan 75.000

block
 33

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
106 Topikal Aplikasi Flour Per Tindakan 90.000

V. ORTODONSIA Per Tindakan -

107 a. Removable Per Tindakan 720.000

apliances RA & RB
(termasuk bahan +
lab)
b. Ganti plat Per Tindakan 250.000
removable apliances
RA & RB (satu rahang)
108 Removable apliances Per Tindakan 360.000
satu rahang
109 Removable apliences Per Tindakan 720.000
myofungsional
(termasuk bahan +
lab)
110 Removable apliances Per Tindakan 840.000
dengan expansi RA &
RB
111 Kontrol removable Per Tindakan 45.000
apliances
112 Orto fixed straight Per Tindakan 3.600.000
(stainless)
113 Orto fixed straight Per Tindakan 4.800.000
(ceramic)
115 a. Kontrol + bahan Per Tindakan 80.000
power O + power
chain
b. Tambah bahan wire Per Tindakan 125.000
niti round (perbiji)
c. Tambah bahan wire Per Tindakan 60.000
stainless round
(perbiji)
d. Tambah bahan wire Per Tindakan 72.000
niti rectanguler
(perbiji)
e. Tambah bahan wire Per Tindakan 65.000
stainless rectanguler
(perbiji)
f. Tambah bahan wire Per Tindakan 90.000
niti curve von spee
(perbiji)
g. Tambah bahan Per Tindakan 175.000
bracket (perbiji)
h. Tambah bahan Per Tindakan 140.000
buccal tube (perbiji)
i. Tambah bahan molar Per Tindakan 115.000
band (perbiji)
j. Tambah bahan open Per Tindakan 35.000
coil spring roll (per
biji)
 34

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
k. Tambah bahan open Per Tindakan 100.000
close coil spring
(perbiji)
l. Tambah bahan hug Per Tindakan 48.000
(perbiji)
m. Tambah bahan Per Tindakan 48.000
bottom (perbiji)
n. Tambah bahan Per Tindakan 55.000
komposit
VI. PROSTODONSIA Per Tindakan -

116 GTS akrilik + gigi Per Tindakan 300.000

pertama (sudah
termasuk lab)
117 GTS akrilik + gigi Per Tindakan 220.000
berikutnya
118 GTS frame + gigi Per Tindakan 720.000
pertama
119 GTS frame + gigi Per Tindakan 250.000
berikutnya
120 GTS valplast + gigi Per Tindakan 840.000
pertama
121 GTS valplast + gigi Per Tindakan 220.000
berikutnya
122 GTS kombinasi frame Per Tindakan 1.200.000
+ valplast
123 GTS kombinasi frame Per Tindakan 220.000
+ valplast tambah gigi
berikutnya
124 GTS immediate 1 gigi Per Tindakan 300.000
resin akrilik
125 GTS immediate Per Tindakan 200.000
tambah gigi
berikutnya
126 GTL akrilik (RA & RB) Per Tindakan 3.400.000

129 Single denture akrilik Per Tindakan 1.200.000

132 GTC akrilik (per unit) Per Tindakan 680.000

133 GTC porcelain fused to Per Tindakan 780.000

metal (per unit)
134 GTC all porcelain Per Tindakan 1.500.000

135 Adhesive bridge 3 unit Per Tindakan 1.500.000

138 a. Temporary crown Per Tindakan 150.000

(per unit)
b. Temporary crown Per Tindakan 160.000
(per unit) (termasuk
lab)
152 a. Reparasi plat GTS Per Tindakan 140.000
resin akrilik
 35

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
b. Reparasi plat GTS Per Tindakan 140.000
resin akrilik (gigi
pertama)
c. Reparasi plat GTS Per Tindakan 120.000
resin akrilik (+gigi
berikutnya)
153 Reparasi 1 gigi Per Tindakan 120.000

154 Reparasi klamer Per Tindakan 120.000

155 Relining direct Per Tindakan 120.000

156 Rebasing indirect Per Tindakan 360.000

157 Penyemenan ulang Per Tindakan 90.000

dengan GIC
158 Penyemenan ulang Per Tindakan 95.000
dengan semen resin

159 Bongkar GTS (per Per Tindakan 240.000

rahang)
160 a. Bongkar GTC (per Per Tindakan 120.000
unit)
b. Bongkar GTC (per Per Tindakan 240.000
unit ) kompleks
162 Kontrol Per Tindakan 25.000

163 Gigitan dengan Putty Per Tindakan 150.000

VII. ORAL MEDICINE Per Tindakan -

164 Pemeriksaan Per Tindakan 60.000

screening
165 Pemeriksaan recall Per Tindakan 30.000

166 Pemeriksaan Per Tindakan 90.000

comprehensive
167 Biopsi Per Tindakan 60.000

168 Pemeriksaan dengan Per Tindakan 24.000

KOH
169 Pemeriksaan Cytologi Per Tindakan 120.000

170 Pengukuran Curah Per Tindakan 24.000

saliva
171 Selective grinding Per Tindakan 30.000

172 Dressing luka Per Tindakan 30.000

VIII. RADIOLOGI Per Tindakan -

DENTAL
173 Periapikal foto Per Tindakan 50.000

174 Bitewing foto Per Tindakan 50.000

 36

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
175 Oklusal foto Per Tindakan 80.000

176 a. Panaromik foto Per Tindakan 125.000

(Analog)
b. Panaromik foto Per Tindakan 190.000
digital
177 a. Sefalometri foto Per Tindakan 96.000
analog
b. Sefalometri foto Per Tindakan 165.000
digital
c. Tambahan 1 CD Per Tindakan 12.000

c. Paviliun Serayu

Pendaftaran Per Paket 9.000

I. BEDAH MULUT
1 Ekstraksi gigi dewasa Per Tindakan 120.000
tanpa komplilkasi
2 Ekstraksi gigi dewasa Per Tindakan 300.000
dengan komplilkasi
3 Odontektomi (cabut Per Tindakan -
gigi
miring/terpendam)
a. Odontektomi kelas I Per Tindakan 840.000

b. Odontektomi kelas Per Tindakan 1.440.000

II
c. Odontektomi kelas Per Tindakan 1.800.000
III
4 Bedah Minor Per Tindakan -

a. Operasi mucocel/ Per Tindakan 300.000

frenectomy/
operculectomy
b. Operasi mucocel Per Tindakan 480.000
kompleks
c. Operasi odontoma Per Tindakan 480.000

d. Operasi exposure Per Tindakan 480.000

e. Operasi tumor kecil Per Tindakan 360.000

(ukuran kurang dari 1
cm)
f. Operasi tumor besar Per Tindakan 540.000
(ukuran lebih dari 1
cm)
g. Perawatan fraktur Per Tindakan 900.000
dentoalveolar (sudah
termasuk Arch Bar)
 37

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
h. Perawatan fraktur Per Tindakan 2.400.000
rahang
i. Perawatan fraktur Per Tindakan 240.000
aff IMW
j. Perawatan fraktur Per Tindakan 300.000
aff IDW per rahang
k. Perawatan fraktur Per Tindakan 240.000
ganti kawat IMW
l. Sinus leafting (lateral Per Tindakan 1.800.000
window)
m. Sinus leafting Per Tindakan 1.200.000
internal
n. Perforasi sinus Per Tindakan 600.000

o. Caldwel luc Per Tindakan 1.800.000

p. Operasi ranula Per Tindakan 600.000

5 Insisi abses Intra Oral Per Tindakan 120.000

6 a. Insisi Abses Ektra Per Tindakan 150.000

Oral
b. Insisi Abses Ektra Per Tindakan 480.000
Oral Kompleks
7 Alveolektomi Per Tindakan 360.000

8 Papiloma (belum Per Tindakan 480.000

termasuk biaya lab)
9 a. Bedah pre implant Per Tindakan 480.000

b. Bedah pre implant Per Tindakan 600.000

tanpa graft
c. Bedah preimplant Per Tindakan 1.800.000
dengan autograft
10 Diagnosa (Konsultasi/ Per Tindakan 42.000
Premedikasi)
11 Kontrol Bedah Mulut/ Per Tindakan 72.000
Lepas Jahitan/ Irigasi
Per Tindakan -
II. PERIODONSIA
a. Ringan (skor 1/4 - Per Tindakan 150.000
1/2) seluruh regio
b. Sedang (skor 3/4 - Per Tindakan 180.000
1) seluruh regio
c. Berat (skor > 1) Per Tindakan 240.000
seluruh regio
14 Per Tindakan 300.000
a. Curretage
Per Tindakan 100.000
b. Curretage (per gigi)
15 Per Tindakan 360.000
ENAP Per gigi
16 Per Tindakan 120.000
a. Splinting per elemen
 38

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
b. Splinting dengan Per Tindakan 240.000
wire (per rahang)
17 Splinting dengan Per Tindakan 240.000
fibers per gigi pertama
18 Splinting dengan Per Tindakan 120.000
fibers gigi berikutnya
19 Occlusal Adjustment Per Tindakan 120.000

20 Perawatan Per Tindakan 150.000

hipersensitif
21 Gingivectomy per Per Tindakan 480.000
regio
22 Frenectomy Per Tindakan 480.000

23 Plak kontrol + DHE Per Tindakan 60.000

24 Kontrol Scaling Per Tindakan 42.000

25 Kontrol Pasca Bedah Per Tindakan 72.000

(Polish, Buka Jahitan)
26 Kontrol Splinting Per Tindakan 42.000

27 Perawatan abses Per Tindakan 180.000

periodontal
28 Diagnosa (Konsultasi/ Per Tindakan 42.000
Premedikasi)
29 Operculectomy Per Tindakan 480.000
dengan eliminasi
poket
30 Operculectomy Per Tindakan 360.000
dengan jahitan
31 Operculectomy tanpa Per Tindakan 300.000
jahitan
32 Operasi crown Per Tindakan 480.000
lengthening
33 Depigmentasi gingiva Per Tindakan 420.000

34 Furcation involvement Per Tindakan 480.000

35 a. Vestibuloplasty Per Tindakan 420.000

b. Vestibuloplasty Per Tindakan 600.000

Kompleks
36 Eksterpasi epulis Per Tindakan 600.000
gingiva
37 Bedah flap periodental Per Tindakan 2.400.000
+ bone graft (di luar
biaya bahan)
kompleks
38 Fixed splint per gigi Per Tindakan 180.000

III. KONSERVASI GIGI Per Tindakan -

 39

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
39 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 115.000
kelas I
40 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 96.000
kelas II
41 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 240.000
dengan pin retained
42 Tumpatan GIC kelas I, Per Tindakan 138.000
III, V(tambalan non
sinar)
43 Tumpatan Resin Per Tindakan 210.000
Komposit kelas I, III, V
44 Tumpatan Resin Per Tindakan 300.000
Komposit kelas II, IV
45 Tumpatan Resin Per Tindakan 240.000
Komposit kelas II
Sandwich (MOD)
46 Tumpatan Resin Per Tindakan 480.000
Komposit kelas IV
pasca endodontik
dengan pin
47 Tumpatan Resin Per Tindakan 360.000
Komposit kelas IV
pasca endodontik
tanpa pin
48 a. Semen resin Per Tindakan 120.000
(resementasi)
b. Semen resin Per Tindakan 180.000
(resementasi)
kompleks
49 Tumpatan Inlay/ Per Tindakan 540.000
Onlay kelas I, II, MOD
logam
50 a. Tumpatan inlay Per Tindakan 660.000
kelas I, II Resin
Komposit
b. Tumpatan inlay Per Tindakan 780.000
kelas I, II porcelain
51 Mahkota Jaket Akrilik Per Tindakan 540.000

52 Mahkota Jaket Per Tindakan 1.140.000

Porcelain Fused to
Metal
53 Mahkota Jaket Per Tindakan 2.100.000
Porcelain Fused to
Zirconia
54 Mahkota Jaket Per Tindakan 3.000.000
Porcelain Fused to
Gold
55 Mahkota Jaket Full Per Tindakan 1.800.000
Porcelain
 40

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
56 Mahkota Penuh Per Tindakan 1.020.000
Porcelain Fused to
Metal
57 Mahkota Penuh Per Tindakan 2.100.000
Porcelain Fused to
Zirconia
58 Mahkota Penuh Per Tindakan 3.000.000
Porcelain Fused to
Gold
59 Mahkota Penuh All Per Tindakan 600.000
Metal
60 Pulp Caping Per Tindakan 90.000

61 Pulpotomi vital (one Per Tindakan 180.000

visit, belum termasuk
restorasi)
62 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 360.000
Multivisit 1 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 420.000
Multivisit 1 saluran
akar kompleks
63 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 420.000
Multivisit 2 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 600.000
Multivisit 2 saluran
akar kompleks
64 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 600.000
Multivisit 3 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 780.000
Multivisit 3 saluran
akar kompleks
65 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 420.000
One Visit 1 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 600.000
One Visit 1 saluran
akar kompleks
66 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 480.000
One Visit 2 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 720.000
One Visit 2 saluran
akar kompleks
67 a. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 540.000
One Visit 3 saluran
akar
b. Pulpektomi/ PSA Per Tindakan 840.000
One Visit 3 saluran
akar kompleks
 41

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
68 Mumifikasi (4 kali Per Tindakan 300.000
kunjungan)
69 Pasak fiber Per Tindakan 300.000

70 Contalus Per Tindakan 120.000

71 Unimetric del Per Tindakan 300.000

72 a. Custom dowel one Per Tindakan 480.000

piece dengan core
build up
b. Custom dowel one Per Tindakan 360.000
piece dengan core
build up (logam, tanpa
biaya lab) kompleks
73 a. Custom dowel two Per Tindakan 600.000
piece dengan core
build up
b. Custom dowel two Per Tindakan 480.000
piece dengan core
build up kompleks
c. Custom dowel three Per Tindakan 600.000
piece dengan core
build up kompleks
74 a. Pasak fiber dengan Per Tindakan 480.000
core build up
b. Pasak fiber dengan Per Tindakan 480.000
core bulid up di luar
bahan kompleks
75 Prefabricated dowel Per Tindakan 480.000
dengan dengan core
bulid up
76 Apeksifikasi (sampai Per Tindakan 540.000
obturasi)
77 Apeksifikasi dengan Per Tindakan 600.000
CaOh
78 Apeksifikasi MTA Per Tindakan 780.000

79 Apikoektomi Per Tindakan 1.800.000

80 Hemiseksi, amputasi Per Tindakan 1.800.000

akar + PSA
81 Bleaching non vital 1 Per Tindakan 240.000
gigi
82 Bleaching gigi vital 1 Per Tindakan 1.200.000
rahang (6 gigi) teknik
termokatalik
83 a. Bleaching gigi vital 1 Per Tindakan 2.700.000
rahang (6 gigi) teknik
mouthguard
b. Bleaching gigi vital 1 Per Tindakan 900.000
rahang (6 gigi) one
visit
 42

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
84 Drainase Per Tindakan 180.000

85 Replantasi Per Tindakan 780.000

86 Transpalntasi Per Tindakan 1.200.000

87 Implantasi Per Tindakan 3.000.000

88 Kontrol Per Tindakan 24.000

89 Tumpatan sementara/ Per Tindakan 90.000

relief of pain
(trepanasi, kapas +
euganol, devital)
90 Veneer Direk Resin Per Tindakan 360.000
Komposit
91 Veneer inDirek Resin Per Tindakan 660.000
Komposit
92 Veneer inDirek Per Tindakan 1.200.000
Porcelain
IV. PEDODONSIA Per Tindakan -

93 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 60.000

dengan chlor etyl
94 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 90.000
dengan infiltrasi
95 Extraksi gigi sulung Per Tindakan 96.000
dengan anestesi blok
96 Fissure sealant/ Per Tindakan 84.000
preventif resin
restorative
97 Stainless Stell Crown Per Tindakan 180.000
(sudah termasuk ssc)
98 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 72.000
kelas I
99 Tumpatan Amalgam Per Tindakan 96.000
kelas II
100 Tumpatan GIC kelas I, Per Tindakan 120.000
III, V
101 Pulpektomi gigi Per Tindakan 150.000
decidui
102 Pulpotomi gigi decidui Per Tindakan 120.000

103 Space Maintainer per Per Tindakan 360.000

rahang (akrilik)
104 Space Maintainer Per Tindakan 480.000
construct
105 a. Space Maintainer Per Tindakan 360.000
cekat
b. Space Maintainer Per Tindakan 480.000
regainer
c. Orto fixed quad helix Per Tindakan 1.800.000
 43

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
d. Orto fixed twin Per Tindakan 1.800.000
block
106 Topikal Aplikasi Flour Per Tindakan 150.000

V. ORTODONSIA Per Tindakan -

107 a. Removable Per Tindakan 1.200.000

apliances RA & RB
(termasuk bahan +
lab)
b. Ganti plat Per Tindakan 250.000
removable apliances
RA & RB (satu rahang)
108 Removable apliances Per Tindakan 600.000
satu rahang
109 Removable apliences Per Tindakan 1.200.000
myofungsional
(termasuk bahan +
lab)
110 Removable apliances Per Tindakan 1.320.000
dengan expansi RA &
RB
111 Kontrol removable Per Tindakan 60.000
apliances
112 Orto fixed straight Per Tindakan 6.000.000
(stainless)
113 Orto fixed straight Per Tindakan 7.200.000
(ceramic)
114 Orto fixed self ligating Per Tindakan 8.400.000

115 a. Kontrol + bahan Per Tindakan 90.000

power O + power
chain
b. Tambah bahan wire Per Tindakan 125.000
niti round (perbiji)
c. Tambah bahan wire Per Tindakan 60.000
stainless round
(perbiji)
d. Tambah bahan wire Per Tindakan 72.000
niti rectanguler
(perbiji)
e. Tambah bahan wire Per Tindakan 65.000
stainless rectanguler
(perbiji)
f. Tambah bahan wire Per Tindakan 90.000
niti curve von spee
(perbiji)
g. Tambah bahan Per Tindakan 180.000
bracket (perbiji)
h. Tambah bahan Per Tindakan 150.000
buccal tube (perbiji)
 44

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
i. Tambah bahan molar Per Tindakan 120.000
band (perbiji)
j. Tambah bahan open Per Tindakan 35.000
coil spring roll (per
biji)
k. Tambah bahan open Per Tindakan 100.000
close coil spring
(perbiji)
l. Tambah bahan hug Per Tindakan 48.000
(perbiji)
m. Tambah bahan Per Tindakan 48.000
bottom (perbiji)
n. Tambah bahan Per Tindakan 60.000
komposit
VI. PROSTODONSIA Per Tindakan -

116 GTS akrilik + gigi Per Tindakan 420.000

pertama (sudah
termasuk lab)
117 GTS akrilik + gigi Per Tindakan 180.000
berikutnya
118 GTS frame + gigi Per Tindakan 840.000
pertama
119 GTS frame + gigi Per Tindakan 260.000
berikutnya
120 GTS valplast + gigi Per Tindakan 960.000
pertama
121 GTS valplast + gigi Per Tindakan 250.000
berikutnya
122 GTS kombinasi frame Per Tindakan 1.800.000
+ valplast
123 GTS kombinasi frame Per Tindakan 250.000
+ valplast tambah gigi
berikutnya
124 GTS immediate 1 gigi Per Tindakan 420.000
resin akrilik
125 GTS immediate Per Tindakan 120.000
tambah gigi
berikutnya
126 GTL akrilik (RA & RB) Per Tindakan 3.600.000

127 GTL frame Per Tindakan 6.000.000

128 GTL valplast Per Tindakan 8.400.000

129 Single denture akrilik Per Tindakan 2.400.000

130 Single denture frame Per Tindakan 3.600.000

131 Single denture valplast Per Tindakan 4.800.000

132 GTC akrilik (per unit) Per Tindakan 600.000

 45

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
133 GTC porcelain fused to Per Tindakan 900.000
metal (per unit)
134 GTC all porcelain Per Tindakan 2.100.000

135 Adhesive bridge 3 unit Per Tindakan 1.800.000

136 Spring bridge ( per Per Tindakan 960.000

unit)
137 GTC canteliver (per Per Tindakan 960.000
unit)
138 a. Temporary crown Per Tindakan 145.000
(per unit)
b. Temporary crown Per Tindakan 165.000
(per unit) (termasuk
lab)
139 Penyangga over Per Tindakan 180.000
denture base root
(komposit/ amalgam)
140 Penyangga over Per Tindakan 240.000
denture abutment post
141 Obturator definitive Per Tindakan 1.200.000

142 Obturator pasca bedah Per Tindakan 420.000

143 Baby bottle feeding Per Tindakan 420.000

144 Protesa mata Per Tindakan 1.200.000

145 Protesa hidung Per Tindakan 1.200.000

146 Protesa telinga Per Tindakan 1.200.000

147 Implant MDI/ Trinon Per Tindakan 9.000.000

148 Implant Trinon + Per Tindakan 9.000.000

single restorasi (per
unit)
149 Occlusal splint akrilik Per Tindakan 600.000

150 Occlusal spilnt silicone Per Tindakan 1.800.000

151 Occlusal Adjustment Per Tindakan 240.000

152 a. Reparasi plat GTS Per Tindakan 180.000

resin akrilik
b. Reparasi plat GTS Per Tindakan 180.000
resin akrilik (gigi
pertama)

c. Reparasi plat GTS Per Tindakan 120.000

resin akrilik (+gigi
berikutnya)
153 Reparasi 1 gigi Per Tindakan 180.000
 46

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
154 Reparasi klamer Per Tindakan 180.000

155 Relining direct Per Tindakan 240.000

156 Rebasing indirect Per Tindakan 480.000

157 Penyemenan ulang Per Tindakan 95.000

dengan GIC
158 Penyemenan ulang Per Tindakan 180.000
dengan semen resin
159 Bongkar GTS (per Per Tindakan 360.000
rahang)
160 a. Bongkar GTC (per Per Tindakan 180.000
unit)
b. Bongkar GTC (per Per Tindakan 360.000
unit ) kompleks
162 Kontrol Per Tindakan 24.000

163 Gigitan dengan Putty Per Tindakan 160.000

VII. ORAL MEDICINE Per Tindakan -

164 Pemeriksaan Per Tindakan 120.000

screening
165 Pemeriksaan recall Per Tindakan 60.000

166 Pemeriksaan Per Tindakan 120.000

comprehensive
167 Biopsi Per Tindakan 120.000

168 Pemeriksaan dengan Per Tindakan 60.000

KOH
169 Pemeriksaan Cytologi Per Tindakan 180.000

170 Pengukuran Curah Per Tindakan 60.000

saliva
171 Selective grinding Per Tindakan 60.000

172 Dressing luka Per Tindakan 60.000

VIII. RADIOLOGI Per Tindakan -

DENTAL
173 Periapikal foto Per Tindakan 50.000

174 Bitewing foto Per Tindakan 50.000

175 Oklusal foto Per Tindakan 84.000

176 a. Panaromik foto Per Tindakan 140.000

(Analog)
b. Panaromik foto Per Tindakan 215.000
digital
177 a. Sefalometri foto Per Tindakan 138.000
analog
 47

Tarif
No Tarif Layanan Satuan Keterangan
(Rp.)
b. Sefalometri foto Per Tindakan 210.000
digital
c. Tambahan 1 CD Per Tindakan 24.000

IV. Layanan Lainnya

A. Layanan Percetakan
1. Percetakan HPP +20%
margin