INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1671051202
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SEKIP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Tahun 1962
KECAMATAN : KEMUNING
KABUPATEN/KOTA : PALEMBANG
PROVENSI : SUM-SEL

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA “1” DI KOLOM “YA” BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA “0” DIKOLOM “TIDAK” JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATAN PARAMETER HASIL KETERANGAN

PUSKESMAS YA TIDAK
A. LOKASI 1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 1

3 Tersedia Fasilitas parkir 1 Tempat parkir sempit

4 Tersedia Fasilitas pagar 1

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tengangan Tinggi 1

(SUTT) Saluran Udara Tengangan Ekstra Tinggi
B. BANGUNAN 6 Permanen 1

7 Terpisah dengan bangunan lainnya 1

8 Terdapat rumah dinas nakes 0

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas 1

10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas 1

11 Terdapat ruangan administrasi/kantor 1

12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas 1

13 Terdapat ruangan rapat 1

14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medic 1

15 Terdapat ruangan tunggu 1

16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum 1

17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat 0 Bergabung denagan ruangan pemeriksaan

umum

18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1

19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

20 Terdapat ruangan ASI 0

21 Terdapat ruangan promosi kesehatan 0

22 Terdapat ruang farmasi 1

23 Terdapat ruangan persalinan 0

24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan 0

25 Terdapat laboratorium 1

26 Terdapat ruangan sterilisasi 0

27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur 1

28 Terdapat kamar mandi 1

29 Terdapat gudang umum 1

C. PRASARANA 30 Terdapat ventilasi ruangan 1

31 Terdapat sumber air bersih 1 PDAM

32 Terdapat sistim pembuangan limbah 1 Limbah cair : terpisah dengan septitank

33 Terdapat sumber daya listrik 1 PLN 24 Jam Daya listrik : 12300 watt

34 Terdapat sambungan telepon 1

35 Terdapat sistem proteksi petir 0

36 Terdapat alat pemadam kebakaran 1

37 Terdapat kendaraan puskesmas keliling 0

38 Terdapat kendaraan Ambulan 1 1 ambulan kondisi baik

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1671051202
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SEKIP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Tahun 1962
KECAMATAN : KEMUNING
KABUPATEN/KOTA : PALEMBANG
PROVENSI : SUM-SEL

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA “1” DI KOLOM “YA” BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA “0” DIKOLOM “TIDAK” JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATAN PARAMETER HASIL KETERANGAN

PUSKESMAS YA TIDAK
D. PERALATAN 39 Terdapat set pemeriksaan umum 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
43 Terdapat set pelayanan KB 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
44 Terdapat set Imunisasi 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
45 Terdapat set obgyn 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
46 Terdapat set insersi dan ekstraksi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
47 Terdapat set resusitasi bayi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
48 Terdapat set perawatan pasca persalinan 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
50 Terdapat set promosi kesehatan 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
51 Terdapat set ASI 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
52 Terdapat set laboratorium 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
53 Terdapat set farmasi 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
54 Terdapat set seterilisasi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
55 Terdapat set Puskesmas keliling 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
56 Terdapat kit keperawatan kesehatan masyarakat 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
57 Terdapat kit Imunisasi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
58 Terdapat kit UKS 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
59 Terdapat kit UKGS 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
D. PERALATAN 60 Terdapat kit bidan 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
61 Terdapat kit Posyandu 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
62 Terdapat kit kesehatan lingkungan 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
E. KETENAGAAN 63 Tersedia dokter atau DL ? 1 4 Orang dokter umum PNS 1 dokter PTT

64 Tersedia dokter gigi 1 1 Orang dokter gigi PNS

65 Tersedia perawat 1 8 orang perawat PNS, 1 orang perawat Honda,

2 orang perawat gigi,3 orang perawat BLUD
66 Tersedia bidan 1 11 Bidan PNS, 1 Bidan Honda, 4 Bidan tenaga
BLUD
67 Tersedia tenaga kesmas 1 1 orang PNS

68 Tersedia tenaga kesling 1 2 orang PNS

69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik ( analis lab ) 1 2 orang PNS

70 Tersedia tenaga gizi 1 1 orang PNS

71 Tersedia tenaga kefarmasian 1 1 orang Apoteker PNS,2 orang Asisten

Apoteker PNS
72 Tersedia tenaga kesehatan lainya 0

73 Tersedia tenaga administrasi 1 5 orang PNS, 2 orang BLUD

F. PERIZINAN DAN 74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0

REGRISTRAS 75 Mempunyai nomor regristrasi puskesmas 1

G. PENYELENGGARAAN 76 Kepala puskesmas memenuhi kriteria di pasal 33 PMK 75 1

tahun 2014 tentang Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi 1

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Peanggungjawab : Misbayani,SKM

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Penanggungjawab : Rofikoh

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Penanggungjawab : Ratih Aprilia,Am.Keb

81 Melaksanakan pelayanan GIZI 1 Penanggungjawab : Nova Roseta, AMG

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 Penanggungjawab : dr.Rini Oktavianti,M.Kes

penyakit
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1671051202
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SEKIP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Tahun 1962
KECAMATAN : KEMUNING
KABUPATEN/KOTA : PALEMBANG
PROVENSI : SUM-SEL

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA “1” DI KOLOM “YA” BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA “0” DIKOLOM “TIDAK” JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATAN PARAMETER HASIL KETERANGAN

PUSKESMAS YA TIDAK
G. PENYELENGGARAAN 83 Melaksanakan UKM pengembangan 1 Penanggungjawab : Drg. Iin Wongso

84 Melaksanakan UKP 1 Penanggungjawab : dr. Hj.Rini

Oktavianti,M.Kes

85 Melaksanakan manajemen puskesmas 1 Penanggungjawab : Dra.Faizh

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Penanggungjawab : Fitri,S.Farm.APT

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 Peanggungjawab : Nia Fernika,Am.Kep

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Peanggungjawab : Ida Yusnita,AMAK

TOTAL NILAI

Palembang, Maret 2016

Kepala Puskesmas Sekip

Dr. Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

Pembina Utama Madya
NIP. 195606231987032001