............................./.........Thn/ Bln/ Hr
PENGKAJIAN
Ruang/ Kelas INSTALASI GAWAT
: ...................................... DARURAT
Tgl masuk : ..................................... Jam Datang
Perawat
( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)
Anamnesa Dokter : ............................................................................................................................................Jam :
...................................................................................................................................................
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Genetalia
Anus
Dokter
( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
Tindakan Keperawatan
Tgl dan Jam Tindakan Keperawatan Nama & Paraf Perawat
Tgl Jam Nama Obat/ Jenis Cairan Dosis Cara Paraf Nama Perawat & TTD
Observasi Lanjutan
□ IV Line □ Kateter
□ CVC □ NGT
Hasil Akhir
Keluar IGD : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan :
□ Dirawat di ruangan ............................................ Kelas..............., Discharge planning .......................................hari.
□ Kamar operasi ................................................... Tanggal : ............................................ Jam : .........................WIB.
□ Rujuk ke ........................................................... Alasan rujuk : □ Indikasi medis□ Tempat Penuh □ Permintaan pasien
□ Pulang : □ Indikasi medis □ Atas permintaan sendiri
□ Kontrol berobat jalan pada poli : .................................................. Hari, tanggal : ...........................................
□ Menolak rawat inap dengan alasan : .................................................................................................................
□ Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam : ..................WIB.
□ DOA, tanggal : ................................................................Jam : ..................WIB.
□ Lain- lain .............................................................................................................................................................................
Tanggal : Jam :
DEFIBRILASI
( .....................................................) ( .....................................................)
Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan