Depok, 13 September 2018

Nomor : (Direktur RS)

Perihal : Pengajuan Perjanjian Kerja Sama Baru dengan BPJS
Lampiran : 2 Set Kronologis

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Kota Depok
Di Kantor BPJS Kesehatan Cabang Kota Depok
Jl. Margonda Raya No. 23,
Kel. Depok, Kec. Pancoran Mas
Kota Depok.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan terbitnya Surat dari BPJS Kesehatan Cabang Kota Depok
tanggal 24 Agustus 2018 Nomor : 1063/IV-09/0818 yang mana BPJS Kesehatan
menghentikan penjaminan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS di RS Citra
Medika Depok per 1 September 2018 dengan alasan-alasan sebagaimana terdapat di dalam
poin 1 huruf a, huruf b, dan huruf c, maka melalui surat ini kami mengajukan Perjanjian
Kerja Sama (PKS) baru dengan BPJS Kesehatan Cabang Kota Depok.

Berikut ini adalah beberapa hal yang hendak kami sampaikan dalam rangka pengajuan
PKS baru tersebut setelah menelaah Surat dari BPJS Kesehatan Cabang Kota Depok
tanggal 24 Agustus 2018 Nomor : 1063/IV-09/0818 antara lain :
1. Dalam poin 1 huruf a, maka kami menemukan bahwa pernyataan yang terdapat di
surat tersebut tidaklah tepat mengenai ketidakcakapan pihak-pihak yang bertanda
tangan di PKS Nomor : 305/KTR/IV-09/1217 Nomor : 135/PKS-
PELKES/MKT/XI/2007. Para Pihak, yaitu dr. Maya Febriyanti Purwandari (Kepala
BPJS Kesehatan Cabang Kota Depok) dan dr. Amir Fauzi, MARS (Direktur RS Citra
Medika Depok) yang bertanda tangan di dalam PKS antara BPJS Kesehatan dengan RS
Citra Medika Depok adalah sah, diangkat/ditunjuk dengan mengikuti ketentuan
sebagaimana mestinya, dan tidak memiliki kecacatan hukum dalam hal
kewenangan dan legalitas penunjukkan/pengangkatannya.
2. Hal-Hal tersebut di atas akan kami jelaskan melalui Lampiran yang berisi tentang
kronologi legalitas pendirian PT Citra Medika Lestari Jaya dan RS Citra Medika
Depok untuk menjawab (melakukan klarifikasi) atas pernyataan di dalam Surat yang
dimaksud poin 1 huruf a mengenai ketidakcakapan Para Pihak yang bertandatangan
tersebut.
3. Dengan demikian, sesuai dengan penjelasan dan pengemukaan data-data dan fakta di
atas, maka pembaharuan/Addendum PKS terhadap PKS Nomor : 305/KTR/IV-
09/1217 Nomor : 135/PKS-PELKES/MKT/XI/2007 sebagaimana dimaksud di
dalam poin 1 huruf b tidak diperlukan lagi karena telah sah secara hukum dan
 dibuktikan dengan bahwa Para Pihakpun telah bersepakat bahwa penghentian
penjaminan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS tidak menghilangkan kewajiban
dan hak yang timbul akibat penandatanganan tersebut dan tetap berlaku/dilaksanakan
sebagaimana tercantum di dalam PKS tersebut.
4. Oleh karena itu, PKS baru kiranya dapat segera disepakati bersama dan
diberlakukan sesegera mungkin yang akan ditandatangani oleh Kepala BPJS
Kesehatan Cabang Kota Depok dengan Direktur RS Citra Medika Depok yang baru
saat ini, dr. R. Dwinanto Ariwibowo (yang diangkat melalui SK Direktur PT Citra
Medika Lestari Jaya tanggal 20 Agustus 2018 Nomor : 003/SK/DIR-
PTCMLJ/VIII/2018), sebagai Para Pihak.
5. Dalam Pasal 62 huruf e Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Perizinan dan Sertifikasi Bidang Kesehatan dan Pasal 78 ayat (7) Peraturan
Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2017 Tentang Sistem Kesehatan Daerah telah
mempersyaratkan bahwa rumah sakit wajib melakukan kerja sama dengan BPJS
Kesehatan sehingga dalam rangka mematuhi hukum yang berlaku dan tidak melanggar
peraturan daerah maka BPJS Kesehatan Cabang Kota Depok dan RS Citra Medika
Depok hendaknya dengan itikad baik dan kesadaran hukum menjalin kembali
kerja sama melalui PKS yang baru.

Kami yakin bahwa PKS yang baru tersebut akan segera membuka penjaminan
pelayanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS yang mana sangatlah penting dan bermanfaat
bagi masyarakat luas khususnya dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan warga
Kota Depok serta mengingat bahwa RS Citra Medika Depok merupakan satu-satunya
rumah sakit di Kecamatan Cilodong. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

dr. R. Dwinanto Ariwibowo

Direktur RS Citra Medika Depok

Tembusan:
- Walikota Depok
- Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
- Ketua Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia Kota Depok
- Pemegang Saham PT Citra Medika Lestari Jaya
- Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya
- Wakil Direktur Medis dan Keperawatan RS Citra Medika Depok
- Wakil Direktur Umum dan Keuangan RS Citra Medika Depok
- PERSI
- ARSIP
 Lampiran 1

LEGALITAS
PT CITRA MEDIKA LESTARI JAYA
RS CITRA MEDIKA DEPOK

---------
BAGIAN PERTAMA
PT CITRA MEDIKA LESTARI JAYA
----------

BAB I
PENDIRIAN, BIDANG USAHA AWAL, DAN
DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS PERDANA

Referensi:
- Akta Pendirian Perseroan Terbatas Citra Medika Lestari Jaya,
Notaris Maghdalia, SH Nomor 9 Tanggal 21 Agustus 2009
- Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-56025.AH.01.01.2009 Tanggal 18 November 2009
Tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan

Pasal 1
AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN PERSEROAN TERBATAS

(1) PT Citra Medika Lestari Jaya sebagai Badan Hukum berbentuk Perseroan Terbatas
berdiri pada tanggal 21 Agustus 2009 sebagaimana termuat di dalam Akta Pendirian
Perseroan Terbatas Citra Medika Lestari Jaya yang dibuat oleh Notaris Maghdalia, SH
Nomor 9 Tanggal 21 Agustus 2009 yang berkedudukan di Depok.
(2) Akta Pendirian tersebut disahkan melalui Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-56025.AH.01.01.2009 Tanggal 18
November 2009 yang memutuskan Mengesahkan Badan Hukum PT Citra Medika
Lestari Jaya dengan Daftar Perseoran Nomor : AHU-0076471.AH.01.09.Tahun 2009
Tanggal 18 November 2009.

Pasal 2
PENETAPAN BIDANG USAHA AWAL

(1) Menurut Pasal 3 angka 1 dan angka 2 huruf b Anggaran Dasar PT Citra Medika Lestari
Jaya yang tertuang di dalam Akta Pendirian sebagaimana dimaksud di Pasal 1 ayat (1)
 tertulis bahwa, “Maksud dan tujuan Perseoran ialah: berusaha dalam bidang Jasa. Untuk
mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas Perseoran melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan pelayanan jasa kesehatan yang meliputi : pengelolaan rumah sakit,
klinik, poliklinik, dan balai kesehatan beserta sarana dan prasarana pendukung kegiatan
serta lingkup usaha yang terkait.”
(2) Pada tanggal 28 Oktober 2009, Presiden mengesahkan Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (UU Rumah Sakit) yang mana di dalam Pasal 7 ayat
(4) berbunyi, “Rumah Sakit yang didirikan oleh swasta sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang
perumahsakitan.”
(3) Walaupun pada akhirnya sejak tahun 18 Desember 2013 PT Citra Medika Lestari Jaya
memutuskan untuk mendirikan RS Citra Medika Depok, oleh karena maksud dan tujuan
Perseroan di dalam Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud di ayat (1) telah ditetapkan
di dalam Akta Pendiriannya pada tanggal 21 Agustus 2009, yaitu sekitar 2 (dua) bulan
sebelum UU Rumah Sakit disahkan, maka maksud dan tujuan Perseroan untuk berusaha
di bidang Jasa dan menyelenggarakan berbagai pelayanan jasa kesehatan (tidak hanya
rumah sakit saja) adalah sah secara hukum karena ditetapkan sebelum terbitnya UU
Rumah Sakit.
(4) Keabsahan Akta Pendirian tersebut juga harus ditinjau dari 3 (tiga) hal lainnya secara
bersamaan selain secara hukum sebagaiamana dijelaskan dalam ayat (3) yaitu:
a. Tidak adanya kegiatan perseroan dalam mendirikan rumah sakit saat/selama di
dalam Pasal 3 angka 1 Anggaran Dasar masih tertulis, “Maksud dan tujuan
Perseoran ialah: berusaha dalam bidang Jasa. Untuk mencapai maksud dan tujuan
tersebut di atas Perseoran melaksanakan kegiatan penyelenggaraan pelayanan jasa
kesehatan yang meliputi : pengelolaan rumah sakit, klinik, poliklinik, dan balai
kesehatan ....” sejak 21 Agustus 2009;
b. Ketika perseroan mulai berkomitmen untuk mendirikan rumah sakit, maka RUPS
pada tanggal 21 Mei 2013 mengubah Pasal 3 Anggaran Dasar tersebut menjadi “1.
Maksud dan tujuan Perseroan ialah berusaha dalam bidang : Kesehatan; 2. Untuk
mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas Perseroan dapat melaksanakan kegiatan
usaha sebagai berikut : Mendirikan dan melakukan pelayanan Rumah Sakit.”
c. Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit Citra Medika Depok dikeluarkan oleh Kepala
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Depok pada
tanggal 18 Desember 2013 setelah PT Citra Medika Lestari Jaya sudah mengubah
kegiatan usaha di dalam Anggaran Dasarnya hanya mendirikan dan melakukan
pelayanan Rumah Sakit.

Pasal 3
PARA PEMEGANG SAHAM, DIREKSI, DAN DEWAN KOMISARIS PERDANA

(1) Pada saat PT Citra Medika Lestari Jaya didirikan, terdapat 7 (tujuh) orang Pemegang
Saham dengan seluruhnya terdapat 2000 (dua ribu) saham.
(2) Selanjutnya, melalui Ketentuan Penutup Akta Pendirian, “..., telah diangkat sebagai :
Direktur Utama : Tuan Dokter Haryanto Tangke Allo, Spesialis Obstetri Ginekologi ...
Komisaris Utama : Tuan Dokter Henry Lili Santoso, Spesialis Bedah ....”
(3) Pasal 11 angka 3 Anggaran Dasar menyebutkan bahwa, “Anggota Direksi diangkat oleh
Rapat Umum Pemegang Saham, untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dengan tidak
mengurangi hak Rapat Umum Pemegang Saham untuk memberhentikannya sewaktu-
waktu.”
(4) Pasal 14 angka 3 Anggaran Dasar menyebutkan bahwa, “Anggota Dewan Komisaris
diangkat oleh Rapat Umum Pemegang Saham, untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
dengan tidak mengurangi hak Rapat Umum Pemegang Saham untuk memberhentikannya
sewaktu-waktu.”
(5) Dengan demikian, masa jabatan Direksi dan Dewan Komisaris berlaku selama 5 (lima)
tahun selama tidak diberhentikan sewaktu-waktu oleh Rapat Umum Pemegang Saham.

BAB II
PERUBAHAN SUSUNAN PEMEGANG SAHAM,
DIREKSI, DEWAN KOMISARIS, SERTA
SIUP DAN TDP BARU (PERDANA)

Referensi:
- Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT Citra Medika Lestari Jaya
Notaris Erwin Arifin, SH, M.Kn, Nomor : 49, Tanggal : 28 Mei 2012
- Surat Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementrian Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-AH.01.10-21991
- SIUP Menengah PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 0187/10-27/PM/IX/2012,
Tanggal 5 September 2012
- TDP) Baru PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 10.27.1.46.03908,
Tanggal 12 September 2012

Pasal 4
PERUBAHAN SUSUNAN PEMEGANG SAHAM

(1) Melalui Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) PT Citra Medika Lestari Jaya tanggal
28 Mei 2012, yang diaktakan dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT Citra Medika
Lestari Jaya yang dibuat oleh Notaris Erwin Arifin, SH, M.Kn Nomor : 49 Tanggal 28
Mei 2012 yang berkedudukan di Depok, telah terjadi jual beli saham sehingga susunan
pemegang saham berubah dari 7 (tujuh) orang menjadi 2 (dua) orang saja.
(2) Yang mana di dalam Akta tersebut berbunyi, “... untuk selanjutnya susunan pemegang
saham perseoran adalah sebagai berikut : Tuan Dokter Haryanto Tangke Allo, Spesialis
Obstetri Ginekologi, tersebut di atas, sejumlah 1.000 (seribu) saham ...; Nyonya Dokter
Yuliana Tarully Sitompul, Spesialis Obstetri Ginekologi di atas sejumlah 1.000 (seribu)
saham ...; Sehingga seluruhnya berjumlah 2.000 (dua ribu) lembar saham ....”
 Pasal 5
PERUBAHAN SUSUNAN DIREKSI, DAN DEWAN KOMISARIS

(1) Melalui RUPS dan Akta yang sama pula sebagaimana tersebut di Pasal 4 ayat (1) juga
memberhentikan dengan hormat seluruh anggota Direksi dan Dewan Komisaris serta
mengangkat Direktur dan Komisaris Perseroan yang baru yaitu, “- Direktur : Tuan
Dokter Haryanto Tangke Allo, Spesialis Obstetri Ginekologi ...; - Komisaris : Nyonya
Dokter Yuliana Tarully Sitompul, Spesialis Obstetri Ginekologi ....”
(2) Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT Citra Medika Lestari Jaya yang dibuat oleh
Notaris Erwin Arifin, SH, M.Kn Nomor : 49 Tanggal 28 Mei 2012 telah diterima dan
dicatat di dalam database Sistem Administrasi Badan Hukum Kementrian Hukum dan
Hak Asasi Republik Indonesia dengan Daftar Perseroan Nomor : AHU-
0054880.AH.01.09.Tahun 2012 Tanggal 15 Juni 2012 melalui Surat Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum Nomor : AHU-AH.01.10-21991.

Pasal 6
SIUP DAN TDP BARU (PERDANA)

(1) Surat Izin Usaha (SIUP) Menengah PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 0187/10-
27/PM/IX/2012 untuk pertama kalinya diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu pada tanggal 5 September 2012.
(2) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Baru (perdana) PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor :
10.27.1.46.03908 dikeluarkan oleh Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok
pada tanggal 12 September 2012 dengan Kegiatan Usaha Pokok : Perdagangan Besar
Alat Laboratorium, Farmasi, dan Kedokteran.
(3) SIUP dan TDP ini akan dilakukan perubahan dan pembaharuan seiring dengan fokusnya
bidang usaha PT Citra Medika Lestari Jaya hanya untuk mendirikan dan melakukan
pelayanan rumah sakit sebagaimana tertuang di dalam BAB III di bawah ini yang mana
sebelumnya tidak pernah ada kegiatan pendirian rumah sakit.

BAB III
PERUBAHAN MAKSUD DAN TUJUAN SERTA KEGIATAN USAHA SERTA
SIUP DAN TDP PEMBAHARUAN PT CITRA MEDIKA LESTARI JAYA

Referensi:
- Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT Citra Medika Lestari Jaya
Notaris Erwin Arifin, SH, M.Kn, Nomor 30, Tanggal 21 Mei 2013
- Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-40325.AH.01.02.Tahun 2013
Tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
 - Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit Nomor : 445/119/M.RS/XII/2013, Tanggal 16
Desember 2013
- SIUP Menengah PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 0214/10-27/PM/IX/2014,
Tanggal 8 September 2014
- TDP Pembaharuan PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 10.27.1.86.03908,
Tanggal 21 Agustus 2014

Pasal 7
PERUBAHAN MAKSUD DAN TUJUAN SERTA KEGIATAN USAHA

(1) Seiring dengan semakin fokusnya keinginan dan komitmen para Pemegang Saham untuk
hanya mendirikan dan melakukan pelayanan rumah sakit, maka melalui RUPS yang
mana akan dijabarkan di dalam BAB III ini, PT Citra Medika Lestari Jaya sejak tanggal
21 Mei 2013 memutuskan untuk mengubah Anggaran Dasarnya dengan hanya
melaksanakan kegiatan usaha mendirikan dan melakukan pelayanan rumah sakit dalam
rangka mematuhi Pasal 7 ayat (4) UU Rumah Sakit yang mewajibkan bahwa rumah sakit
yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya
bergerak di bidang perumahsakitan.
(2) RUPS pada tanggal 21 Mei 2013 yang tercatat di dalam Akta Pernyataan Keputusan
Rapat PT Citra Medika Lestari Jaya yang dibuat oleh Notaris Erwin Arifin, SH, M.Kn
Nomor : 30 Tanggal 21 Mei 2013 diadakan dengan acara rapat perubahan Anggaran
Dasar sebagaimana terdapat di dalam Akta tersebut yaitu, “Perubahan Pasal 3 tentang
Maksud dan Tujuan Serta Kegiatan Usaha Perseroan.”
(3) Dengan demikian, untuk selanjutnya Pasal 3 Anggaran Dasar PT Citra Medika Lestari
Jaya berbunyi sebagai berikut, “1. Maksud dan tujuan Perseroan ialah berusaha dalam
bidang : Kesehatan; 2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas Perseroan
dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut : Mendirikan dan melakukan
pelayanan Rumah Sakit.”
(4) Perubahan Anggaran Dasar tersebut disetujui melalui Keputusan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-40325.AH.01.02.Tahun 2013
Tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar dengan Daftar Perseroan Nomor AHU-
0071019.AH.01.09.Tahun 2013 Tanggal 24 Juli 2013.
(5) Atas dasar Akta inilah, Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota
Depok mengeluarkan Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit Nomor :
445/119/M.RS/XII/2013 Tanggal 18 Desember 2013 dalam rangka mematuhi Pasal 7
ayat (4) UU Rumah Sakit.

Pasal 8
SIUP DAN TDP PEMBAHARUAN

(1) SIUP Menengah PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 0214/10-27/PM/IX/2014

diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu pada tanggal
8 September 2014.
(2) TDP Pembaharuan PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 10.27.1.86.03908 dikeluarkan
oleh Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok pada tanggal 21 Agustus 2014
dengan Kegiatan Usaha Pokok : Jasa Rumah Sakit Swasta.

BAB IV
KEKOSONGAN KEPENGURUSAN PERSEROAN DAN
PENYELESAIAN PERSELISIHAN ANTAR PEMEGANG SAHAM

Referensi:
- Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor 002/DIR-SK/CMLJ/2017
Tanggal 20 April 2017
- Akta Kesepakatan Perdamaian, Notaris Suhardi Hadi Santoso, SH, Nomor 122,
Tanggal 16 Agustus 2018

Pasal 9
KEKOSONGAN KEPENGURUSAN PERSEROAN

(1) Berdasarkan Pasal 11 angka 3 Anggaran Dasar PT Citra Medika Lestari Jaya, Anggota
Direksi diangkat oleh Rapat Umum Pemegang Saham, untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun dan begitu juga menurut Pasal 14 angka 3 Anggaran Dasar ditentukan bahwa
Anggota Dewan Komisaris diangkat oleh Rapat Umum Pemegang Saham, untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun.
(2) Pengangkatan Direktur dan Komisaris Perseroan terakhir kalinya oleh RUPS terjadi pada
tanggal 28 Mei 2012 sebagaimana dijelaskan dalam Pasal 5 ayat (1) sehingga per tanggal
28 Mei 2017 masa jabatan dr. Haryanto Tangke Allo, Sp. OG sebagai Direktur Perseroan
dan dr. Yuliana Tarully Sitompul, Sp. OG sebagai Komisaris Perseroan sudah habis.
(3) Namun, sebelum masa jabatan yang bersangkutan habis di tanggal 28 Mei 2017, pada
tanggal 20 April 2017 dr. Haryanto Tangke Allo, Sp. OG mengangkat dr. Amir Fauzi,
MARS sebagai Direktur Operasional RS Citra Medika Depok melalui Keputusan
Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 002/DIR-SK/CMLJ/2017.
(4) Dengan demikian, dr. Amir Fauzi, MARS merupakan Direktur RS Citra Medika Depok
yang sah per 20 April 2017 karena diangkat oleh Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya
yang masih aktif (belum habis masa jabatannya) hingga pengunduran dirinya pada bulan
Februari 2018 sebagai Direktur Rumah Sakit.
(5) Setelah tanggal 28 Mei 2017, terjadi kekosongan kepengurusan perseroan yang mana
masa jabatan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya saat itu, dr. Haryanto Tangke Allo,
Sp. OG, telah habis karena diangkat sejak 5 (lima) tahun sebelumnya pada tanggal 28
Mei 2012.
(6) Pasal 15 angka 3 Anggaran Dasar sebenarnya dapat mencegah kekosongan kepengurusan
Perseroan karena berbunyi, “Apabila seluruh anggota Direksi diberhentikan sementara
dan Perseroan tidak mempunyai seorangpun anggota Direksi maka untuk sementara
Dewan Komisaris diwajibkan untuk mengurus Perseroan ....”
(7) Namun, Komisaris PT Citra Medika Lestari Jaya, dr. Yuliana Tarully Sitompul, Sp. OG,
telah habis masa jabatannya karena juga diangkat sejak 28 Mei 2017 dan memiliki masa
jabatan yang sama dengan Direktur Perseroan yaitu 5 (lima) tahun sebagaimana
ditentukan melalui Pasal 14 angka 3 Anggaran Dasar Perseroan.
(8) Pertemuan dan musyawarah yang diadakan setelah tanggal 28 Mei 2017 tidak pernah
mencapai kesepakatan karena adanya perselisihan antara para pemegang saham yang
memiliki jumlah saham yang sama sebagaimana disebut dalam Pasal 4 ayat (2) sehingga
Direktur dan Komisaris Perseroan yang baru tidak juga dapat diangkat oleh RUPS dan
terjadi kekosongan kepengurusan Perseroan.
(9) Ketiadaan Direktur dan Komisaris PT Citra Medika Lestari Jaya secara otomatis juga
berarti kekosongan kepemimpinan RS Citra Medika Depok karena tidak ada pihak yang
secara hukum sah untuk mengangkat Direktur Rumah Sakit yang baru setelah dr. Amir
Fauzi, MARS mengundurkan diri. Oleh sebab itu, karena terjadi kekosongan di
struktural PT Citra Medika Lestari Jaya sehingga tidak dapat mengangkat Direktur RS
baru. Sebagai Wakil direktur pelayanan medis maka dr. Dwinanto menggantikan
sebagai Kepala Pelayanan di struktural RS Citra Medika Depok, sesuai dengan undang-
undang RS no. 44 tahun 2009.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN ANTAR PEMEGANG SAHAM

(1) Pada tanggal 16 Agustus 2018 tercapailah kesepakatan perdamaian antar pemegang
saham yang tertuang dalam Akta Kesepakatan Perdamaian yang dibuat oleh Notaris
Suhardi Hadi Santoso, SH Nomor 122, Tanggal 16 Agustus 2018, berkedudukan di
Jakarta Barat.
(2) Dengan demikian, makan RUPS dapat kembali diadakan dan dapat segera mengangkat
kepengurusan Perseroan yaitu Direktur dan Komisaris PT Citra Medika Lestari Jaya
yang baru.

BAB V
SUSUNAN PEMEGANG SAHAM, DIREKTUR, DAN KOMISARIS, SERTA SIUP
TERBARU

Referensi:
- Akta Pernyataan Keputusan Rapat, Notaris Suhardi Hadi Santoso, SH, Nomor 123,
Tanggal 16 Agustus 2018
- Surat Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-
AH.01.03-0234671 Tanggal 22 Agustus 2018
- Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 003/SK/DIR-
PTCMLJ/VIII/2018 Tanggal 20 Agustus 2018
- SIUP Menengah PT Citra Medika Lestari Jaya dengan Nomor : 0214-P1/10-
27/PM/IX/2018, Tanggal 7 September 2018

Pasal 11
 SUSUNAN PEMEGANG SAHAM, DIREKTUR, DAN KOMISARIS TERBARU

(1) Pada tanggal 16 Agustus 2018, RUPS PT Citra Medika Lestari Jaya menghasilkan
beberapa keputusan yang mana tertuang di dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat
Nomor 123, Tanggal 16 Agustus 2018, yang dibuat oleh Notaris Suhardi Hadi Santoso,
SH, berkedudukan di Jakarta Barat, yaitu:
a. “1. Menyetujui pengalihan saham seluruhnya milik Tuan Dokter Haryanto Tangke
Allo, Spesialis Obstetri Ginekologi, ..., maka susunan pemegang sahamnya menjadi
sebagai berikut : a. Nyonya Dokter Yuliana Tarully Sitompul, Spesialis Obstetri dan
Ginekologi, tersebut, sebanyak 1.900 (seribu sembilan ratus) saham, ... b. Nyonya
Ruthua Purnama Sitompul, tersebut, sebanyak 100 (seratus) saham ...;”
b. “2. Menyetujui ... mengangkat pengurus Perseoran yang baru yaitu : - Direktur :
Tuan Dokter Gigi Ewaldo, Magister Manajemen ... – Komisaris : Nyonya Ruthua
Purnama Sitompul ...;”
(2) Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia melalui Surat Nomor :
AHU-AH.01.03-0234671 Tanggal 22 Agustus 2018 telah menerima pemberitahuan dan
mencatat Perubahan Data Perseroan PT Citra Medika Lestari Jaya mengenai perubahan
Direksi, Komisaris, dan Peralihan Saham di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum
dengan Daftar Perseroan Nomor AHU-0109731.AH.01.11.Tahun 2018 Tanggal 22
Agustus 2018.
(3) Untuk segera mengisi kekosongan yang ada di dalam kepemimpin RS Citra Medika
Depok sejak dr. Amir Fauzi, MARS mengundurkan diri sebagai Direktur Rumah Sakit
per bulan Februari 2018, maka drg. Ewaldo, MM, MH, MAk. yang diangkat secara sah
sebagai Direktur Perseroan yang baru, sebagaimana tertuang di ayat (1), mengangkat dr.
R. Dwinanto Ariwibowo sebagai Direktur RS Citra Medika pada tanggal 20 Agustus
2018 melalui Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor: 003/SK/DIR-
PTCMLJ/VIII/2018.

Pasal 12
SIUP TERBARU

(1) Dalam rangka mengganti Penanggung Jawab Perusahaan dari dr. Haryanto Tangke Allo,
Sp. OG ke Direktur Perseroan yang baru, drg. Ewaldo, MM, maka PT Citra Medika
Lestari Jaya mendaftarkan perubahan SIUP ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Depok.
(2) SIUP Menengah terbaru untuk PT Citra Medika Lestari Jaya dengan Nomor : 0214-
P1/10-27/PM/IX/2018 dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Depok pada tanggal 7 September 2018.
 ----------
BAGIAN KEDUA
RS CITRA MEDIKA DEPOK
----------

BAB VI
IZIN PENDIRIAN DAN OPERASIONAL

Referensi:
- Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit Nomor : 445/119/M.RS/XII/2013 Tanggal 18
Desember 2013
- Surat Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 445.5/022/O.RS-BPMP2T/II/2016
Tanggal 23 Februari 2016

Pasal 13
IZIN PENDIRIAN

(1) Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit Nomor : 445/119/M.RS/XII/2013 yang diberikan
kepada PT Citra Medika Lestari Jaya untuk mendirikan RS Citra Medika Depok
dikeluarkan oleh Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota
Depok pada tanggal 18 Desember 2013.
(2) Pemberian Izin Mendirikan Rumah Sakit ini diterbitkan berdasarkan Akta Pernyataan
Keputusan Rapat PT Citra Medika Lestari Jaya Notaris Erwin Arifin, SH, M.Kn Nomor
30 Tanggal 21 Mei 2013 yang mana RUPS menyetujui perubahan maksud dan tujuan
perseoran di Pasal 3 Anggaran Dasar sehingga menjadi berbunyi sebagai berikut, “1.
Maksud dan tujuan Perseroan ialah berusaha dalam bidang : Kesehatan; 2. Untuk
mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas Perseroan dapat melaksanakan kegiatan
usaha sebagai berikut : Mendirikan dan melakukan pelayanan Rumah Sakit.”
(3) Dengan demikian, RS Citra Medika Depok berdiri secara sah sesuai dengan Pasal 7 ayat
(4) UU Rumah Sakit yang mana Pemberian Izin Mendirikan Rumah Sakit oleh Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu pada tanggal 18 Desember 2013
dikeluarkan setelah perubahan kegiatan usaha PT Citra Medika Lestari Jaya yang hanya
mendirikan dan melakukan pelayanan rumah sakit.
(4) Selama PT Citra Medika Lestari Jaya belum mengubah maksud dan tujuan serta bidang
usaha hanya untuk mendirikan dan melakukan pelayanan rumah sakit pada tanggal 21
Mei 2013, Perseroan tidak pernah menyelenggarakan operasional rumah sakit manapun
sejak berdirinya Perseroan pada tanggal 21 Agustus 2009 sehingga tidak melanggar UU
Rumah Sakit.

Pasal 14
 IZIN OPERASIONAL

(1) Surat Nomor : 445.5/022/O.RS-BPMP2T/II/2016 Tentang Izin Operasional Rumah Sakit

Umum kepada PT Citra Medika Lestari Jaya untuk Mengoperasikan Rumah Sakit Umum
Citra Medika dikeluarkan oleh Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan
Terpadu pada tanggal 23 Februari 2016.
(2) Melalui Surat Izin Operasional Rumah Sakit Umum tersebut di ayat (1) juga diputuskan :
a. “KESATU : Memberikan Izin Operasional Rumah Sakit Umum “CITRA MEDIKA”
kelas C yang beralamat Jl. Raya Kalimulya No. 68 RT 006/007 Kel. Kalimulya Kec.
Cilodong ...;”
b. “KEDUA : Izin ... berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal 23 Februari
2016 sampai dengan tanggal 22 Februari 2021 ....”
(3) Dengan demikian hingga disajikannya Legalitas PT Citra Medika Lestari Jaya dan RS
Citra Medika Depok ini, Rumah Sakit beroperasi sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan belum pernah melakukan pelanggaran hukum yang mengakibatkan
dicabutnya izin operasional tersebut di atas.

BAB VII
DIREKTUR DAN WAKIL DIREKTUR RUMAH SAKIT

Referensi:
- Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 002/DIR-
SK/CMLJ/IV/2017 Tanggal 20 April 2017
- Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 005/DIR-
SK/CMLJ/IV/2017 Tanggal 26 Mei 2017
- Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 003/SK/DIR-
PTCMLJ/VIII/2018 Tanggal 20 Agustus 2018
- Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 005/SK/DIR-
PTCMLJ/VIII/2018 Tanggal 23 Agustus 2018
- Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 009/SK/DIR-
PTCMLJ/VIII/2018 Tanggal 27 Agustus 2018

Pasal 15
DIREKTUR RUMAH SAKIT

(1) Direktur RS Citra Medika Depok terdahulu :

- dr. Amir Fauzi, MARS, diangkat oleh dr. Haryanto Tangke Allo, Sp. OG pada
tanggal 20 April 2017 melalui Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari
Jaya Nomor : 002/DIR-SK/CMLJ/IV/2017;
(2) Direktur RS Citra Medika yang aktif menjabat saat ini:
- dr. R. Dwinanto Ariwibowo, diangkat oleh drg. Ewaldo, MM, MH, MAk. pada
tanggal 20 Agustus 2018 melalui Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari
Jaya Nomor : 003/SK/DIR-PTCMLJ/VIII/2018.
(3) Menurut Pasal 34 ayat (3) UU Rumah Sakit yang berbunyi, “Pemilik Rumah Sakit tidak
boleh merangkap menjadi kepala Rumah Sakit;” maka apabila ada Surat Keputusan yang
berisi tentang pengangkatan dr. Haryanto Tangke Allo, Sp. OG sebagai Direktur RS
Citra Medika Depok yang mana :
a. bertanggal sejak dikeluarkannya Izin Operasional Rumah Sakit pada tanggal 23
Februari 2016 (sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) dan ayat (2)) sampai
dengan pembuatan Akta Kesepakatan Perdamaian pada tanggal 16 Agustus 2018
(sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1));
b. dengan demikian Surat Keputusan tersebut batal demi hukum karena yang
bersangkutan adalah salah satu pemegang saham PT Citra Medika Lestari Jaya
(Pemilik RS Citra Medika Depok); dan
c. PT Citra Medika Lestari Jaya menyatakan tidak pernah mengeluarkan Surat
Keputusan yang terindikasi melanggar hukum tersebut.

Pasal 16
WAKIL DIREKTUR RUMAH SAKIT

(1) Wakil Direktur RS Citra Medika Depok terdahulu:

- dr. R. Dwinanto Ariwibowo, Wakil Direktur Medis, diangkat oleh dr. Haryanto
Tangke Allo, Sp. OG pada tanggal 26 Mei 2017 melalui Surat Keputusan
Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 005/DIR-SK/CMLJ/IV/2017.
(2) Wakil Direktur RS Citra Medika Depok yang aktif menjabat saat ini:
a. Rossyana Indah Sari, SE, SSos., MM, Wakil Direktur Umum dan Keuangan,
diangkat oleh drg. Ewaldo, MM, MH, MAk. pada tanggal 23 Agustus 2018
melalui Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor :
005/SK/DIR-PTCMLJ/VIII/2018;
b. dr. Mesati Magdalena Gulo, Wakil Direktur Medis dan Keperawatan, diangkat
oleh drg. Ewaldo, MM, MH, MAk. pada tanggal 27 Agustus 2018 melalui Surat
Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 009/SK/DIR-
PTCMLJ/VIII/2018.
 Lampiran : 2

PENJELASAN KRONOLOGIS HUBUNGAN KERJASAMA

RS CITRA MEDIKA DEPOK DENGAN BPJS CABANG KOTA DEPOK
SAMPAI DENGAN PENGHENTIAN JAMINAN SEMENTARA

1. MOU ditanda tangani oleh dr. Maya Febriyanti selaku Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Depok dan dr. Amir Fauzi, MARS selaku Direktur RS. Citra Medika pada
tanggal 21 Desember 2017.
Adapun Kredensialing yang dilakukan BPJS Kesehatan kepada RS. Citra Medika,
sebagai berikut :
a. Tenaga Medis
b. Izin Operasional
c. Fasilitas Pelayanan dan Penunjang

2. Tanggal 31 Januari 2018 bertempat di gedung DPRD Depok sesuai dengan undangan
DPRD Depok yang mendapat pengaduan dari LSM Gelombang, Gerakan Otomotif
Indonesia mengenai layanan BPJS Kesehatan di RS Citra Medika dan SIP. Dalam hal
ini RS Citra Medika diwakili oleh dr Amir selaku Direktur RS. Citra Medika dan dr.
R. Dwinanto Ariwibowo selaku wadir Medis dan pihak BPJS diwakili oleh dr. Maya
Febriyanti, dr. Rena Octora sangat disayangkan saat pertemuan ini tidak dapat dicapai
kata sepakat dan sidang ditunda saat akan dilakukan pembacaan putusan karena
terjadi insiden pemukulan dari salah satu peserta rapat yaitu dr. Haryanto yang akan
memukul dr. Amir. Namun kami berterima kasih kepada BPJS yang memberikan
keterangan positif tentang RS. Citra Medika Depok.

3. Pada tanggal 01 Maret 2018, dr. Amir selaku Direktur Operasional RS Citra Medika
menggundurkan diri dari jabatannya dan untuk sementara jabatan tersebut digantikan
oleh dr. R. Dwinanto Ariwibowo dikarena adanya tekanan dari kelanjutan masalah
internal di RS Citra Medika, yang saat ini jabatan Direktur Rumah Sakit dipegang
oleh dr. R. Dwinanto Ariwibowo.

4. Tanggal 08 Maret 2018, BPJS mengeluarkan SP pertama

a. BPJS Kesehatan mengirim SP pertama No. 202/IV-09/0318 yang berisikan :
 Hasil audit terhadap dokter yang sedang pengurusan SIP
 Penalti berupa pengembalian hasil audit pasian pada bulan Januari 2018
b. RS Citra Medika Depok telah menjawab melalui surat Np. 044/RSCMD-
DIR/KSPP/III/2018 tanggal 12 Maret 2018, yang menjelaskan tentang mengenai
dokter yang belum memiliki SIP secara tertulis dan juga untuk klaim pasien telah
dikembalikan pada tanggal 12 April 2018, dengan memotong klaim bulan
pelayanan Februari ( No. FPK 10120218000014 ).
5. Tanggal 19 Maret 2018 BPJS mengeluarkan Surat Peringatan Kedua No. 271/IV-
09/0318:
a. Hasil audit tenaga Medis ( dokter ) yang belum memiliki SIP
b. Pelayanan pasien fisioterapi periode pelayanan bulan Januari 2018 yang belum
mendapatkan pengantar dari instalasi Rehabilitasi Medik, tetapi pasien tetap dilayani.
c. Tagihan Rumah sakit sudah dinyatakan tidak diterima oleh BPJS Kesehatan pada
bulan Januari 2018, tetapi pada SP kedua ini sebanyak 23 kasus diangkat dan
dimasukkan kembali sebagai daftar kasus yang berpotensi kecurangan pada klaim
rumah sakit.

6. Tanggal 26 Maret 2018 RS Citra Medika melakukan balasan klarifikasi terhadap SP

kedua:
a. Klarifikasi 18 klaim penagihan pasien Fisioterapi dan Poli saraf yang tidak
dilayakkan oleh BPJS dan tidak pernah ada pembayaran dari BPJS kepada Rumah
Sakit.
b. Rumah Sakit hanya bersedia mengembalikan pembayaran terhadap 5 pasien yang
pengklaimannya sudah dibayar oleh BPJS yaitu sebesar Rp. 861.800,-

7. Tanggal 03 April 2018 diadakan Pertemuan antara RS Citra Medika dengan Kepala
Cabang BPJS Kesehatan Depok di RS Citra Medika yang dihadiri oleh :
- dr. Maya Febriati selaku Kepala Cabang BPJS Kesehatan Depok,
- dr. Rena Octora selaku Kepala Bidang Pelayanan FKRTL beserta staff yang lain

Pokok Bahasan :
- BPJS memberikan arahan kepada pihak rumah sakit mengenai Surat Peringatan
yang sudah diberikan BPJS kepada pihak rumah sakit.
- RS Citra Medika diminta untuk berkomitmen untuk melakukan pembenahan pada
sistem management, pengklaiman, dan administrasi kelengkapan SIP dokter.
- Pihak BPJS berjanji untuk:
a. Tidak akan mengeluarkan SP selanjutnya untuk periode tahun pelayanan 2015
sampai dengan Maret 2018
b. Audit klaim akan dilakukan terhitungan sejak pelayanan bulan April 2018 ke
depan.

8. Tanggal 24 April 2018

BPJS Kesehatan Depok mengirimkan surat yang berisi mengenai Addendum PKS
dengan nomor 504/IV-09/0418 dikarenakan dr. Amir Fauzi, MARS mengundurkan
diri sebagai Direktur RS Citra Medika Depok pertanggal 1 Maret 2018 sehingga
harus dilakukan Addendum PKS yang ditandatangani oleh Direktur Baru untuk
menjadi penangung jawab di RS Citra Medika Depok.
 9. Tanggal 6 Juni 2018 BPJS Kesehatan Depok mengirimkan surat nomor 679/IV-
09/0618, mengenai permintaan surat Penunjukan Direktur RS Citra Medika

10. Tanggal 7 Juni 2018 RS Citra Medika membalas surat BPJS dengan nomor
076/RSCMD-DIR/VI/2018 mengenai penunjukan dr. R. Dwinanto Ariwibowo
sebagai Direktur RS. Citra Medika.

11. Tanggal 05 Juli 2018 BPJS bersurat nomor 749/IV-09/0718

a. Akta RUPS yang menyatakan masa berlaku jabatan Direktur Utama RS Citra
Medika pada
28 Mei 2017.
b. Akta RUPS terbaru dan anggaran dasar PT Citra Medika Lestari Jaya.

12. Tanggal 26 Juli 2018 BPJS mengeluarkan Surat Peringatan Ketiga dengan nomor
864/IV-09/0718 :
Pemberian pelayanan kesehatan yang tercatat pada buku catatan khusus fisioterapi
Rumah Sakit (oleh karena fisio terapi saat itu merupakan KSO dengan Pihak Ketiga),
yang dianggap oleh pihak BPJS berpotensi sebagai klaim fiktif.

13. Tanggal 27 Juli 2018 = balasan surat dari RS Citra Medika dengan surat nomor
116/RSCMD-DIR/VIII/2018 Berisi klarifikasi case klaim sudah dikirimkan kepada
pihak RS Citra Medika Depok kepada pihak BPJS Kesehatan.

14. Tanggal 27 Juli 2018 BPJS Kesehatan melakukan kunjungan ke RS Citra Medika
Depok yang di hadiri oleh :
- dr. Ni Made Ayu Sri Ratna Sudewi (dr. Ratna) selaku Kepala Kantor Wilayah,
- dr. Maya Febriati selaku Kepala Cabang BPJS Kesehatan Depok,
- dr. Rena Octora selaku Kepala Bidang Pelayanan FKRTL beserta staf yang lain.

Dalam pertemuan tersebut dijelaskan bahwa :

- BPJS Kesehatan tidak akan memberikan Surat Peringatan lagi
- Tidak akan melakukan pemutusan kerjasama dengan RS Citra Medika Depok.
- Memberikan kesempatan kembali kepada pihak RS Citra Medika Depok untuk
membenahi pelayanan kepada pasien BPJS dan penagihan supaya tidak ada lagi
indikasi kecurangan yang didapat pada saat audit.

15. Tanggal 15 Agustus 2018

Sistem online penerimaan pasien BPJS (P-CARE) di beberapa klinik perujuk (fasilitas
kesehatan tingkat 1) tidak dapat merujuk ke RS Citra Medika Depok, dikarenakan
nama Rumah Sakit sudah tidak terdaftar pada P-Care. (Temuan di dapat dari pihak
klinik dr. Salsabila, klinik Bhakti Kerinci yang menghubungi langsung ke no. telp
RS).
16. Tanggal 24 Agustus 2018
a. Jam : 09.30 wib
Karyawan RS Citra Medika Depok mendapat kabar dari Klinik Bhakti Kerinci
bahwa RS Citra Medika Depok putus kerjasama oleh BPJS Kesehatan Depok mulai
1 September 2018, info tersebut pihak Klinik terima dari petugas BPJS yang
bernama Suci (Staf BPJS bagian Rujukan Faskes tingkat 1). Dimana pada waktu itu
pihak RS Citra Medika Depok belum mendapatkan informasi apapun mengenai
pemutusan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

b. Jam : 10.30 wib Pihak BPJS Kesehatan mengunjungi RS Citra Medika Depok,
di hadiri oleh :
1. dr. Maya Febriati selaku Kepala Cabang BPJS Kesehatan Depok,
2. dr. Rena Octora selaku Kepala Bidang Pelayanan FKRTL,
3. Yuni Purwanti selaku Deputi JPKR,
4. Rachma Melati, Sefrina Hari Andini, M Ridha, M Makruf, Ayu Kusuma dan Sri
Elly Maryati (BPJS Pusat)

- Pada pertemuan tersebut BPJS Kesehatan membicarakan tentang :

 Pemberitahuan tentang keputusan Penghentian Penjaminan Pelayanan Peserta
JKN KIS Per 1 September 2018, dengan alasan sesuai dengan hasil koordinasi
pihak BPJS Depok dengan BPJS Pusat dan Kejaksaan Negeri Depok,
menyatakan bahwa kontrak kerjasama cacat hukum karena kerjasama dijalin
dengan pihak-pihak RS bukan dengan Pihak PT. (Penjelasan detail ada di
surat no. 1063/IV-09/0818), dan BPJS Depok menerima SK pengangkatan dr
Haryanto TA sebagai dir RS yang diangkat oleh dirinya sendiri ( di mana
pihak RS sama sekali tidak ada yang mengetahui SK tersebut), dan ijin
operasional yang menyatakan bahwa ijin tidak sesuai peruntukannya ( hal tsb
tidak benar krn ijin ops rs umum tipe C berakhir thn 2021). Selain itu terkait
dengan SP 1 sd 3 terkait layanan Fisioterapi yg administrasinya menurut
BPJS tidak sesuai keinginan BPJS, dan penagihan pasien bayi asfiksia yg
belum terdaftar sebagai BPJS periode layanan Maret 2018 sedangkan edaran
terakhir mengenai bayi baru lahir berlaku Permenkes terbaru 21 Juli 2018.
 RS Citra Medika Depok diarahkan untuk mengajukan PKS Baru.
 Pihak BPJS Kesehatan akan mengeluarkan addendum untuk pembayaran
tagihan klaim sampai dengan bulan pelayanan agustus 2018.

c. Jam : 13.00 wib

Beredar surat dari BPJS Depok kepada semua Klinik dan Rumah Sakitdan RS
Citra Medika No. 1061/IV-09/0818 tentang pemberitahuan penghentian
kerjasama RS Citra Medika dengan BPJS Depok , tetapi manajemen RS Citra
Medika Depok belum menerima surat penghentiaan kerjasama dari pihak BPJS.