SELF AUDIT GPP

Nama Apotek :
Nama Apoteker :
Tanggal Audit :

URAIAN PARAMETER

Standar 1:
Fasilitas Peralatan dan Layanan Penunjang (Facility, Equipment and Auxiliary Service)

1.1.1. Luas Bangunan

1.1.2. Dinding

1.1.3. Plafon

1.1.4. Atap

1.1.5. Lantai

1.1. Bangunan

1.1.6. Area Tunggu

1.1.7. Area Peracikan dan

Penyiapan obat
 1.1.7. Area Peracikan dan
Penyiapan obat
URAIAN PARAMETER

1.1.8. Area Penyimpanan

Obat

TOTAL POIN "BANGUNAN"

1.2.1. Area Penyerahan

Obat

1.2.2. Area Pencucian Alat

1.2. Ruangan

1.2.3. Toilet

1.2.4. Sistem Ventilasi,

Penerangan, Pengaturan
suhu dan Sarana pemadam
api

TOTAL POIN "RUANGAN"

1.3.1. Alat Penghitung

tablet

1.3.2. Lemari es untuk

penyimpanan obat

1.3.3. Alat Timbang / Alat

ukur gelas
1.3. Peralatan
(Equipment)

1.3.4. Alat Racik

1.3. Peralatan
(Equipment)
URAIAN PARAMETER

1.3.4. Alat Racik

1.3.5. Wadah Obat

1.3.5.1. Klip plastik & pot

obat

1.3.5.2. Kertas
pembungkus puyer

TOTAL POIN "PERALATAN"

1.4.1. Buku Referensi

1.4. Alat Bantu layanan kefarmasian
Pelayanan (Auxiliary
Service)
1.4.2. Alat ukur gula darah

1.4.3. Alat ukur tekanan

darah

1.4.4. Alat ukur berat dan

1.4. Alat Bantu tinggi badan
Pelayanan (Auxiliary
Service)
1.4.5. Informasi Kesehatan
(Brosur, Majalah Dinding,
Leaflet)

TOTAL POIN "ALAT BANTU PELAYANAN"

Standar 2 :
Manajemen Mutu (Quality Management)

2.1.1. Apoteker Profesional

2.1. Ketenagaan

2.1.2. Tenaga Teknis

Kefarmasian

TOTAL POIN "KETENAGAAN"

2.2. Pembelajaran
Tersedia sistem dan
Berkelanjutan
modul pembelajaran
(Continuing Education)
TOTAL POIN "PEMBELAJARAN BERKELANJUTAN"

2.3.1. Perencanaan
 URAIAN PARAMETER
2.3.1. Perencanaan

2.3.2. Pengadaan

2.3.3. Penerimaan

2.3.4. Penyimpanan dan

2.3. Mutu Proses penataan

2.3.5. Penyerahan obat

2.3.6. Administrasi Resep

2.3.7. Administrasi Kartu

PMRs

2.3.8. Monitoring Efek

Samping Obat (MESO)

TOTAL POIN "MUTU PROSES"

Standar 3:
Mutu Pelayanan Famasi (Quality Pharmacy Service)

3.1.1. Skrining resep

3.1.2. Penyiapan Obat

3.1. Pelayanan Resep

3.1.3. Etiket

3.1.4. Kemasan Obat yang

diserahkan
 URAIAN PARAMETER

3.1.5. Penyerahan obat

oleh Apoteker

TOTAL POIN "PELAYANAN RESEP"

3.2. Swamedikasi atau

Apoteker praktek profesi
UPDS

TOTAL POIN "PELAYANAN UPDS / SWAMEDIKASI"

3.3. Monitoring dan
Evaluasi Penggunaan Pelanggan khusus
Obat
TOTAL POIN "MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN OBAT"
3.4.1. Pasien khusus dan
3.4. Pelayanan Permintaan pelanggan
Residensial (Home
Care services) 3.4.2. Promosi dan Edukasi

TOTAL POIN "PELAYANAN RESIDENTIAL/HOME CARE"

Standar 4:
Hukum, Regulasi dan Kode Etik (Law, Regulations and Ethics)

4.1.1. Perijinan

4.1. Hukum
4.1.2. Legalitas produk

4.1.3. Produk psikotropika

4.1. Hukum
& narkotika

TOTAL POIN "HUKUM"

Produk yang merugi kan
4.2. Etika
kesehatan
TOTAL POIN "ETIKA"

4.3. Regulasi Peraturan perundangan

TOTAL POIN "REGULASI"
Standar 5:
Partisipasi Dalam Kegiatan Sosial dan Kesehatan Masyarakat (Social and Community Participation)

1. Memberikan informasi
obat dan edukasi
kesehatan masyarakat
URAIAN PARAMETER

2. Mencegah peng gunaan

obat yang tidak rasional

TOTAL POIN "C S R"

 SELF AUDIT GPP
Alamat Apotek :
Unit Bisnis :

GAP POIN
KRITERIA
Yes = 1 No = 0

ang (Facility, Equipment and Auxiliary Service)

1. Sekurang-kurangnya 60 m2 1
2. Area tunggu 1
3. Area peracikan/penyiapan obat 1
4. Area penyerahan obat 1
5. Area pencucian alat 1
6. Toilet 1
1. Tidak berdebu 1
2. Warna putih, tidak kusam 1
3. Tidak berjamur 1
4. Tidak bernoda 1
5. Instalasi kabel tertata dengan rapi 1
1. Tidak terdapat bekas bocor 1
2. Tidak terdapat sarang laba-laba 1
3. Tidak berlubang 1
1. Tidak bocor 1
2. Terbuat dari genteng atau bahan lain yang memadai 1
1. Tidak berdebu 1
2. Kesat tidak licin 1
3. Tidak bernoda 1
1. Terdapat kursi tunggu 1
2. Bersih 1
3. Tidak pengap 1
4. Tidak panas 1
5. Terdapat tempat sampah 1
6. Terdapat identitas apotek 1
7. Terdapat foto dan identitas Apoteker 1
8. Terdapat tulisan Hak pasien 1
9. Terdapat tulisan Dilarang Merokok 1
1. Terdapat peralatan racik (timbangan obat, stamfer &
mortar, pulverizer, alat ukur cairan) 1
2. Peralatan racik bersih dan kering 1
3. Terdapat lemari obat narkotika sesuai peraturan 1
4. Terdapat lemari obat psikotropik dan obat lainnya 1
5. Terdapat exhause fan 1
6. Terdapat tempat sampah basah (sisa makanan) 1
 GAP POIN
KRITERIA
Yes = 1 No = 0

7. Terdapat tempat sampah kering (kemasan obat, capsul)

1
8. Terang 1
1. Terdapat termometer ruangan 1
2. Terdapat lemari dan rak obat 1
3. Terdapat penandaan kategori terapi 1
4. Terdapat penandaan kadaluarsa obat 1
TOTAL POIN "BANGUNAN" 40
1. Terdapat meja (tidak berdebu, tidak lengket) 1
2.Terdapat sarana pengemas, stiker instruksi penggunaan
obat, form PMRs, form Pharm Care 1
3. Terdapat buku standar/referensi 1
4. Terhindar dari kebisingan 1
1. Bersih 1
2. Tidak terdapat sampah 1
3. Tidak berminyak 1
4. Tidak retak 1
5. Aliran pembuangan air lancar 1
6. Terdapat sabun dan Lap 1
1. Bersih 1
2. Tidak berbau 1
3. Tidak licin 1
4. Tersedia tempat sampah 1
5. Tersedia sabun dan pengharum ruangan 1
1. Penerangan cukup 1
2. Kondisi ruangan dengan temperatur yang sesuai 1
3. Tersedia Exhause Fan 1
4. Terdapat Termometer suhu ruang 1
5. Tersedia Alat pemadam api 1
TOTAL POIN "RUANGAN" 20
1. Bersih dan kering 1
2. Alat Penghitung tablet dipisahkan antara penggunaan
Antibiotik dengan Non-antibiotik 1
1. Rapi dan bersih, 1
2. Tidak terdapat makanan / minuman / barang lain selain
sediaan farmasi 1
3. Terdapat Termometer kulkas 1
4. Temperatur selalu terkontrol dan dicatat 1
1. Bersih dan kering 1
2. Terdapat Anak timbangan lengkap 1

3. Alat timbang dan Anak timbangan dikalibrasi setahun sekali

1
1. Bersih dan kering 1
 GAP POIN
KRITERIA
Yes = 1 No = 0
2. Tepisah untuk penggunaan Antibiotik dengan Non-
antibiotik serta antara Obat luar dan obat dalam 1
1
1. Tidak bocor dan tertutup rapat 1
2. Klip plastik dan pot obat berwarna gelap 1
3. Tersedia tempat untuk menempel Stiker instruksi 1

1. Tersedia 2 macam kertas bungkus puyer (perkamen, sachet)

1
2. Penandaan dengan angka /warna yang berbeda untuk
puyer yang lebih dari 1 dalam 1 lembar resep 1
TOTAL POIN "PERALATAN" 17
Tersedia buku referensi standar edisi terbaru, minimal 5
buku (Farmakope, ISO Farmakoterapi, BNF, Peraturan
Perundangan Kesehatan, Buku panduan GPP) 1
1. Jenis Digital 1
2. Kondisi baik, siap pakai dan sudah ditera 1
1. Jenis Digital 1
2. Kondisi baik, siap pakai dan sudah ditera 1
1. Tersedia timbangan badan yang dilengkapi dengan
ukur tinggi badan, siap pakai dan sudah ditera 1
2. Terdapat label BMI pada Timbangan badan 1
1. Tersedia majalah dinding yang mudah dilihat dan dibaca 1
2. Isi majalah dinding tentang informasi kesehatan. 1
3. Tersedia brosur dan leaflet yang berisi Informasi obat
& Edukasi tentang kesehatan 1
TOTAL POIN "ALAT BANTU PELAYANAN" 10

t)
1. Mempunyai STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker),
SIPA dan Sertifikat kompetensi 1
2. Terdapat jadwal praktek Apoteker 1
3. Apoteker mengenakan jas praktek setiap hari kerja
dengan tanda pengenal 1
1. Mempunyai STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian) & SIK 1
2. Mengenakan seragam kerja lengkap dengan tanda
pengenal 1
3. Memiliki sertifikat pelatihan product knowledge 1
TOTAL POIN "KETENAGAAN" 6
1. Dilakukan secara terencana dan berkelanjutan 1
2. Bersertifikat 1
TOTAL POIN "PEMBELAJARAN BERKELANJUTAN" 2
1. Berdasarkan Data penjualan/pareto produk 1
 GAP POIN
KRITERIA
Yes = 1 No = 0
2. Pola penyakit 1
1. Distributor resmi yang berlaku 1
2. Surat pesanan & ditandatangani oleh Apoteker 1
1. Nama dan jumlah (sesuai surat pesanan) 1

2. Tanggal kadaluarsa (>1 thn utk obat, >3 bln utk vaksin)
1
3. Kondisi Barang (baik dan tidak rusak) 1
4. Kesesuaian nomor batch (barang dgn faktur/dok.
dropping) 1
1. Sesuai dengan sifat fisika & kimia obat 1
2. Pengelompokan berdasarkan golongan dan bentuk
sediaan obat dengan sistem FIFO dan FEFO 1
3. Ditata berdasarkan kelas / kategori terapi 1
1. Kesesuaian data pasien dengan obat yang diserahkan 1
2. Etiket jelas terbaca 1
3. Informasi obat minimal ttg cara pakai, cara simpan dan
jangka waktu penggunaan obat dan edukasi kesehatan 1
Pengarsipan/penyimpanan resep disusun sesuai nomor
,tanggal resep, dan bulan tersimpan selama tiga tahun 10
1. Data pasien dan Riwayat pengobatan diisi dengan
lengkap dan konsisten 1
2. Disusun berdasarkan abjad dan jenis penyakit 1

1. Data MESO diisi dengan lengkap sesuai dengan

laporan pasien 1
TOTAL POIN "MUTU PROSES" 18

macy Service)
1. Identitas dokter: Nama, SIP dan alamat ;Tanggal
penulisan resep ;Tanda tangan/paraf. 1
2. Identitas Pasien: Nama, alamat, umur, jenis kelamin,
dan berat badan pasien 1
3. Nama Obat, potensi, dosis,jumlah yang diminta; Cara
pemakaian dan Informasi lainnya terkait dengan DRP 1
4. Pertimbangan efek klinis (alergi, efek samping,
interaksi, kesesuaian dosis, frekuensi, bentuk sediaan) 1
1. Tepat Dosis 1
2. Tepat Obat 1
3. Tepat Pasien 1
1. Etiket harus jelas dan terbaca 1
2. Tepat Penggunaan ( Obat luar dan Obat Dalam ) 1
3. Tepat signa ( sesuai resep dokter ) 1
1. Kemasan sesuai dengan sifat fisika dan kimia obat 1
2. Kemasan rapi 1
 GAP POIN
KRITERIA
Yes = 1 No = 0
1. Tidak terjadi kesalahan Obat 1
2. Informasi Obat (Tepat dan mudah dimengerti) 1
3. Konseling: Polifarmasi, Obat dengan penggunaan
khusus, Pasien dengan kondisi khusus 1
TOTAL POIN "PELAYANAN RESEP" 15
1. Tersedianya form UPDS 1
2. Tersedianya form Pharm. Care 1
3. Tersedia Daftar Obat Wajib Apotek (DOWA) 1
TOTAL POIN "PELAYANAN UPDS / SWAMEDIKASI" 3
1. Polifarmasi 1
2. Obat dengan penggunaan khusus 1
3. Pasien dengan kondisi khusus 1
L POIN "MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN OBAT" 3
1. Obat dengan penggunaan khusus 0
2. Pasien dengan kondisi khusus (Geriatri) 0
Ceramah kesehatan, tersedia Brosur, Leaflet dan Poster
yang berisi informasi obat dan kesehatan 1
TOTAL POIN "PELAYANAN RESIDENTIAL/HOME CARE" 1

Regulations and Ethics)

Mempunyai SIA, SIPA, SIK, STRA & Sertifikat uji
kompetensi yang masih berlaku 1
1. Tidak menyediakan produk farmasi yang tidak
mempunyai Nomor Registrasi 1
2. Pembelian ke distributor resmi 1
1. Pengelolaan Produk psikotropika dan narkotika sesuai
peraturan perundang-undangan 1
2. Mengirim laporan penggunaan psikotropika dan
narkotika 1
TOTAL POIN "HUKUM" 5
Tidak menyediakan rokok, minuman beralkohol dan lain
lain 1
TOTAL POIN "ETIKA" 1
Tersedia buku kumpulan peraturan perundangan yang
berlaku 1
TOTAL POIN "REGULASI" 1

Kesehatan Masyarakat (Social and Community Participation)

1. Apoteker memberikan penyuluhan tentang kesehatan
kepada masyarakat sekitar 0
2. Apoteker memberikan informasi tentang penggunaan
obat yang rasional pada masyarakat 00
 GAP POIN
KRITERIA
Yes = 1 No = 0

Melakukan sosialisasi cara penggunaan obat yang

rasional
0
TOTAL POIN "C S R" 0 0
GRAND TOTAL POIN 142

___________,_____________ 2015
AUDITOR

( ___________________)
 RATING GPP

Nama Apotek : at Apotek :

Nama Apoteker : Unit Bisnis :
Tanggal Audit : 6
7
%ase NILAI BOBOT SKOR 3
URAIAN POIN
(a) (b) (c) b x (c/∑c) 3
STANDAR 1 19
1 Bangunan 15% 40 6.00 0.60
2 Ruangan 35% 20 7.00 10 0.70
3 Peralatan 20% 17 3.40 0.34
4 Alat bantu layanan 30% 10 3.00 0.30
TOTAL SKOR STANDAR 1 87 1.94
STANDAR 2
1 Ketenagaan 30% 6 1.80 0.45
2 Pembelajaran 20% 2 0.40 25 0.10
3 Mutu Proses 50% 18 9.00 2.25
TOTAL SKOR STANDAR 2 26 2.80
STANDAR 3
1 Layanan Resep 35% 15 5.25 2.10
2 Layanan UPDS 35% 3 1.05 0.42
3 Monitoring 15% 3 0.45
40 0.18
4 Home Care 15% 1 0.15 0.06
TOTAL SKOR STANDAR 3 22 2.76
STANDAR 4
1 Hukum 40% 5 2.00 0.20
2 Etika 30% 1 0.30 10 0.03
3 Regulasi 30% 1 0.30 0.03
TOTAL SKOR STANDAR 4 7 0.26
STANDAR 5 15
TOTAL SKOR STANDAR 5 0 100 -
TOTAL 500% 142 40.1 7.76
RATING APOTEK (*)

Keterangan : SKOR Terpenuhi > 80%

0-2 Terdokumentasi > 80%
>2 - 4 nsistensi, minimal 3x audit
>4 - 5 Konsistensi : aktivitas
>5 - 7 yang terdokumentasi setiap
>7 - 8 bulan (20 hari kerja
>8 + Audit external dokumentasi gpp)
 41 150
21
0.0689655

142
 REKAPITULASI SELF AUDIT GPP

Unit Bisnis : _____________________

Tanggal : _________________ 2015

NO. NAMA APOTEK SKOR TOTAL GPP RATING GPP (BINTANG)

Contoh :
1 Apotek KF No.xx1 7.56 4
2 Apotek KF No.xx2 6.50 3
3 Apotek KF No.xx3 7.25 4
4 Apotek KF No.xx4 5.50 3
5 Apotek KF No.xx5 6.00 3
dst

________, ____________ 2015

ttd

(nama)
Manager Bisnis