BAB I

LATAR BELAKANG

Pada tahun 1921, James Ewing menggambarkan suatu tumor tulang

hemoragis-vaskuler yang tersusun dari sel bulat, kecil tanpa disertai pembentukan
osteoid yang biasanya terjadi di bagian tengah tulang panjang atau tulang pipih.
Tumor ini mulanya diperkirakan timbul dari sel endotelial, namun bukti yang
diperoleh baru-baru ini menunjukan bahwa kemungkinan tumor ini berasal dari
jaringan saraf primitif.(1)

Tumor ganas tulang yang tidak berasal dari system hematopoetik adalah
osteosarkoma, kondrosarkoma, fibrosarkoma dan sarcoma Ewing. Sarkoma
Ewing merupakan tumor ganas terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Tumor ini
tersusun atas sel bulat, lunak yang terjadi seringkali pada tiga dekade pertama dari
kehidupan. Kebanyakan terletak pada tulang panjang, meskipun berbagai tulang
lain dapat pula terlibat. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, prosedur pemeriksaan penunjang baik invasif maupun non
invasif.(2)

Sarkoma Ewing ini sangatlah ganas dengan rendahnya tingkat

kesembuhan walaupun dengan pembedahan ablatif baik disertai radiasi ataupun
tidak. Namun demikian terapi radiasi pada daerah primer dan daerah metastase
yang dikombinasi dengan kemoterapi menggunakan doxorubicine,
cyclophosphamide, vincristine dan dactynomycin dilaporkan dapat meningkatkan
kelangsungan hidup penderita sekalipun dengan metastase. Memang terapi
multimodalitas diyakini akan meningkatkan proporsi long-term disease-free
survival dari kurang 15 % menjadi lebih dari 50 % pada 2 – 3 dekade belakangan
ini.(2)

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat,
kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan.(2)
Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas primer yang paling sering mengenai
tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yangpaling sering terkena
adalah pelvis dan tulang iga.(3) Sarcoma Ewing adalah neoplasma ganas yang
tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa
muda.(4)

2.2. Insidensi

Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan
paling sering adalah tulang-tulang panjang.(5)Pada anak-anak, sarcoma
Ewing merupakan tumor tulang primer yang paling umum setelah
osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000 anak-
anak di diagnosis sebagai sarcoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160
kasus baru yang terjadi pada tahun 1993. Di seluruh dunia, insidensinya
bervariasi dari daerah dengan insidensi tinggi, misalnya Amerika Serikat dan
Eropa ke daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma
Ewing sering juga terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada
umur 5 tahun dan sesudah 30 tahun. Insidensinya sama antara pria dan
wanita. Biasanya sarcoma Ewing tidak berhubungan dengan sindroma
congenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomaly skeletal, misalnya :
enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal :
hipospadia.(1)

Ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi insidensi sarcoma Ewing, yaitu :

1). Faktor usia. Insidensi sarkoma Ewing meningkat dengan cepat dari mendekati
0 pada umur 5 tahun dan mencapai puncaknya pada umur 10 -18 tahun.

2
 Sesudah umur 20 tahun insidensinya menurun kembali dan mendekati 0 pada
umur 30 tahun.

2). Faktor jenis kelamin. Resiko pria sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita,
tetapi setelah umur 13 tahun insidensinya antara pria dan wanita hampir sama.

3). Faktor ras. Penyakit ini jarang didapatkan pada orang kulit hitam.

4). Faktor genetik, yang dikenal meliputi :

a) Riwayat keluarga. Faktor resiko pada garis keturunan pertama tidak

meningkat. Tidak ada sindroma familia yang berhubungan dengan
sarcoma Ewing.
b) Anomali genetik, terdapatnya anomali pada kromosom 22, translokasi atau
hilangnya kromosom ini terdeteksi pada 85 % penderita sarcoma Ewing.
c) Riwayat penyakit tulang, anomali congenital tertentu dari skeletal, yaitu
aneurisma kista tulang dan enchondroma meningkatkan resiko sarcoma
Ewing, juga anomali genitourinary seperti hipospadia dan duplikasinya
juga berhubungan dengan sarcoma Ewing.

2.3. Patofisiologi dan Histologi

A. Patofisiologi

Menurut Ackerman’s : tipe dari system gradasi yang biasa dipergunakan

tampaknya kurang begitu penting dari pada protocol peta regional dan evaluasi
histologis. Dengan mikroskop cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa
difuse dari sel tumor yang homogen. Seringkali terdapat populasi bifasik
dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan
nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan
menginfiltrasi tulang dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya
infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti jari yang kompak disertai
adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival penderita
yang buruk.

3
 Menurut WHO : sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan
gambaran histologis agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan
glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang prominen atau outline
sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita – pita
ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler
serabut retikulin yang merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang
didapatkan, namun perdarahan dan area nekrosi sering terjadi

B. Histologi

Diagnosis adalah satu dari perkecualian neoplasma sel bulat kecil yang
lain (small cell osteosarcoma, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma dan
limfoma) harus disingkirkan. Vaskularitas yang terhambat, nekrosis dan
populasi bifasik dari sel besar dan sel kecil gelap sangat khas pada sarcoma
Ewing ini.

2.4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupama manifestasi local

maupun sistemik. Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah
femur atau pelvis, meskipun tulang lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan
jaringan lunak didaerah sekitar tumor sering dan bisa teraba fluktuasi dan
terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi
sistemik biasanya meliputi : lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam
kadang terjadi serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan
metastase. Durasi dari munculnya gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan
dan seringkali memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis
tulang.
Tanda dan gejala yang khas adalah : nyeri,benjolan nyeri tekan,demam (38-40
oC), dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).

4
2.5. Diagnosis

Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada

semua pasien yang dicurigai sebagai sarcoma Ewing. Perhatian khusus harus
ditempatkan pada hal-hal berikut ini : Keadaan umum dan status gizi
penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi : jumlah, konsistensi, nyeri
tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta
inguinal harus dicatat.Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti
adanya efusi pleura dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara
napas, adanya bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan
perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus
digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi
untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan.
Pemeriksaan ekstremitas, meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang
gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan system saraf menyeluruh harus dicatat
dengan baik.

Diagnosis yang dipermasalahkan : klinisnya hal tersebut sangat penting

secepatnya untuk mengeluarkan tulang yang terinfeksi. Pada biopsy tingkat
esensialnya untuk mengenal keganasan sekitar sel tumor, kejelasan dari
osteosarcoma. Sekitar sel tumor yang lain bias menyerupai Ewings yaitu sel
reticulum sarcoma dan neuroblastoma metastatik.

2.7. Pemeriksaan Penunjang

Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien
yang dicurigai sarcoma Ewing :

1) Pemeriksaan darah :
a) Pemeriksaan darah rutin.
b) Transaminase hati.
c) Laktat dehidrogenase.

Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau

berkembangnya metastase.

5
2) Pemeriksaan radiologis :
a) Foto rontgen.
b) CT scan : Pada daerah yang dicurigai neoplasma (misal : pelvis,
ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi
massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya
metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga
sebaiknya dilakukan.
3) Pemeriksaan invasif :
a) Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample
sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk
menyingkirkan adanya metastase.
b) Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat
penting untuk mendiagnosis Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat
komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih
dimungkinkan.

2.7. Radiologi Diagnostik

Gambaran radiologist sarcoma Ewing : tampak lesi destruktif yang bersifat

infiltratif yang berawal di medulla ; pada foto terlihat sebagai daerah - daerah
radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal.
Kadang – kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis – garis yang
berlapis – lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel
appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini,
tetapi biasa dijumpai pada lesi tulang lain.

2.8. Stadium Tumor

Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan

system staging untuk sarcoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep
TNM dianggap lebih sesuai untuk penyakit dari pada system yang berdasar
pada perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh karena itu maka
pendekatan kkontrol local pada tumor ini jarang dengan pembedahan.
Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarcoma Ewing mempunyai

6
 prognosis yang cukup penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan
tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima tahun dibandingkan dengan 20
% pada pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus (N) jarang
terlibat. Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara
nyata. Keterlibatan tulang atau sumsum tulang lebih sering didapat dari pada
hanya metastase tumor ke paru – paru.

Sarkoma Ewing adalah suatu sel tumor bulat tak terdiferensiasi yang tidak
memiliki pertanda morfologis. Sarkoma Ewing ini didiagnosis setelah
mengeksklusi tumor sel bulat, kecil dan biru yang lain yang meliputi sarcoma
tulang primer, sarcoma tulang primitive, rabdomiosarkoma, limfoma,
neuroblastoma dan neuroepitelioma perifer. Lokasi tempat paling umum dari
sarcoma Ewing adalah pelvis (21%), femur (21%), fibula (12%), tibia (11%),
humerus (11%), costa (7%), vertebra (5%), scapula (4%), tulang kepala (3%)
dan tempat lain (<2%).

2.9. Penyebaran metastase

a) Cara penyebarannya dapat secara :

Langsung. Sarkoma Ewing dapat secara langsung menyebar ke struktur

dan jaringan lunak sekitar. Metastase limfatik. Kadang – kadang, sarcoma
Ewing bisa metastase ke limfonodi regional. Metastase hematogen.
Sarkoma Ewing khas menyebar melalui saluran vaskuler pada tempat yang
lebih luas pada 50 % pasien.

Atas dasar inilah maka sarkoma Ewing dapat disebut sebagai penyakit
sistemik.

b) Tempat penyebaran

Tempat yang umum terlibat dengan sarcoma Ewing meliputi paru – paru,
tulang (termasuk sumsum tulang) dan system saraf pusat (1 – 5 %).
Mulligan : pernah melapokan adanya metastase sarcoma Ewing pada
pankreas.

7
2.10. Penatalaksanaan

Semua pasien dengan sarcoma Ewing, meskipun sudah mengalami

metastase harus diobati dengan sebaik – baiknya. Untuk kebehsilan
pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah,
kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang
efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol
pengobatan sarcoma Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3
hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi. Pemberian radioterapi awal
dipertimbangkan pada pasien dengan kompresi vertebra dan obtruksi jalan
napas yang disebabkan oleh tumor. Pemakaian doxorubicine
(adriamycine) dan dactinomycine yang umumnya dipakai sebagai agen
kemoterapi pada sarcoma Ewing, berinteraksi dengan radiasi, dan
potensial menimbulkan toksisitas lokal dan memerlukan penghentian
terapi, dengan konsekuensi negative untuk control lokal. Problem ini dapat
dikurangi dengan melambatkan radiasi untuk beberapa hari sesudah
pemberian obat dan direncanakan pengobatan radiasi secara hati – hati.(1)

Dengan terapi pembedahan saja, long-term survival rate pasien pada

kebanyakan seri awal adalah kurang dari 10 %. Kegagalan umumnya
disebabkan oleh adanya metastase jauh.

A. Pada sarcoma Ewing primer.

Pembedahan dilakukan atas dasar :

a) Indikasi.
Kemajuan terapi radiasi guna mengontrol sarcoma Ewing
menurunkan peran terapi pembedahan dalam pengobatan
sarcoma Ewing. Pada masa kini terapi reseksi bedah (biasanya
dilakukan setelah kemoterapi adjuvant preoperatif) dianjurkan
pada lesi pelvis dan tumor yang dapat menyebar ke jaringan
tulang, misalnya : fibula, costa dan tulang tarsal. Selanjutnya
amputasi diperlukan untuk fraktur patologis dan tumor

8
 infragenikulatum primer yang tidak dapat ditangani secara
lokal dengan terapi radiasi.
b) Pendekatan
Pendekatan bedah sangat bervariasi tergantung pada besar,
lokasi dan penyebaran tumor.
c) Prosedur
1) Biopsi
Teknik untuk menjalankan biopsi pada tumor tulang
adalah identik dengan osteosarkoma.
2) Reseksi radikal
Jika terapi bedah diindikasikan, pengangkatan tumor
dengan menyertai tepi jaringan normal harus dilakukan,
kecuali jika terdapat defisit fungsional berlebihan.
Sebagai contoh, amputasi primer dengan:

 Terapi radasi adjuvant

a) Radioterapi preoperatif
Karena tingginya tingkat control local dengan
radiasi (sendiri dan dengan kemoterapi), terapi
ini tidak digunakan secara luas.
b) Terapi radiasi post operatif
Setelah reseksi bedah yang sesuai untuk
Ewing’s sarcoma, penanganan dapat
dilanjutkan dengan terapi radiasi, hanya jika
tetap ada sisa mikroskopik yang besar dan
bermakna.
Penyebaran local dan metastase sarcoma
Ewing. Terapi radiasi sering digunakan untuk
pengobatan metastase, khususnya setelah
kemoterapi sistemik. Radiasi paru bilateral
profilaksis telah dicoba, tetapi kurang berhasil

9
 bila dibandingkan dengan kemoterapi sistemik
dalam mencegah metastase pulmoner tumor.
Morbiditas dan mortalitas
Komplikasi setelah terapi radiasi umumnya
terjadi dan bervariasi dengan letak tumor
primer. Jika dosis tidak lebih dari 5000 cGy,
komplikasi defisit fungsional berat dan
malignansi sekunder yang terjadi kurang dari
18 % pasien

Banyak jenis sitostatika yang amat efektif

untuk sarcoma Ewing misalnya : vincristine,
adriamycine, cyclophosphamide,
isofosfamide, etoposid dan actinomycine D.
Sebelum digunakannya kemoterapi adjuvant,
long-term survival pasien sarcoma Ewing
tidaklah banyak. Pada seri penelitian pre-
kemoterapi, dari 374 pasien yang diterapi
bedah dan radisi, hanya 36 (9,6 %) yang
survive untuk waktu lima tahun.
Sarkoma Ewing primer Sekarang ini,
kemoterapi diberikan 3 – 5 siklus sebelum
pengobatan radiasi dan pembedahan pada
tumor primer. Ini memberikan respon
penilaian yang akurat pada kemoterapi.

 Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvant terdiri dari :
1). Kemoterapi preoperatif
Kemoterapi inisial (3 – 5 siklus) sekarang
merupakan standart pada pasien dengan indikasi
pembedahan.

10
2). Kemoterapi postoperatif
Kemoterapi tambahan dapat dikombinasikan
dengan terapi radiasi jika reseksi komplit tidak
bisa dilakukan.

Penyebaran lokal dan metastase sarkoma Ewing.

Dengan agen tunggal, sejumlah agen kemoterapi
berikut ini efektif untuk sarkoma Ewing dan
menghasilkan tingkat respon yang menyeluruh:
Cyclophosamide (50%), doxorubicine (40%), dan
actinomycin-D, car Mustine, etoposide,
Fluorouracil dan ifosfamide.

Dipikirkan juga kemungkinan adanya

immunoterapi pada sarkoma Ewing. Pemikiran ini
didasarkan pada adanya laporan metastase
sarkoma Ewing yang menghilang pada pasien
yang kebetulan mengalami infeksi pada daerah
metastase tadi. Diduga hal ini terjadi karena
aktivitas anti tumor pada pasien sehubungan
dengan infeksi bakterial.
Resiko rekurensi Meskipun kebanyakan
manisfestasi rekurensi adalah diantara 2-3 tahun,
pasien bisa berlanjut relaps selama 15 tahun
setelah pengobatan.
Tiga tahun survival Survival keseluruhan pada
semua pasien tergantung pada ada tidaknya
metastase dan tempat tumor primernya.

Tempat Tumor

11
 Keseluruhan, lebih dari dari 60% pasien bertahan
untuk 3 tahun. Tumor yang terletak di tengkorak
dan vertebra, terdapat lebih dari 95%, tibia dan
fibula , 60-70%. Pasien berprognosis buruk
apabila mempunyai tumor pada bagian atas dan
posterior kosta serta daerah sekitarnya. Ukuran
tumor, ada tidaknya efusi pleura, tipe pembedahan
dan respon kemoterapi bukan merupakan faktor
prognostik yang bermakna. Kebanyakn kasus
yang terlokalisir dapat dikontrol dengan terapi
kombinasi, tetapi kasus tumor pada daerah kosta
ini tetap buruk . Femur dan humerus, 50 %.
Sarkoma Ewing pada femur mempunyai
prognosis buruk, karena radiasi saja untuk terapi
lokal menimbulkan komplikasi dan kekambukan
lokal yang tinggi. Strategi pengobatan lokal
sarkoma Ewing meliputi pembedahan dan radio
terapi adjuvant. Tumor yang terletak di pelvis,
jumlahnya kurang dari 40 %. Namuan demikian
pernah dilaporkan oleh Yang dan Eilber, : Bahwa
pembedahan, kemoterapi dan radioterapi
sangatlah berguna untuk pasien dengan sarkoma
Ewing pelvis selama tumor tersebut terbatas pada
pelvis saja.
Tumor metastase
Keseluruhan kelangsungan hidup penderita tumor
yang metastase kurang dari 40 %.

2.11. Faktor prognostik buruk

Pada tidak adanya metastase di lain tempat gambaran patologis berikut ini
biasanya akan mempunyai prognosis buruk :

12
1). Tumor yang terletak pada bagian proksimal dari tulang.

2). Tumor besar (> 8 cm) dan terletek pada ekstrimitas. Ini mengurangi survival
bebas penyakit 5 tahun dari 72 % menjadi 22 % dan menaikkan rekurensi lokal
dari 10 % menjadi 30 %. Lesi pelvis yang lebih besar dari pada 5 cm akan
menurunkan tingkat kontrol lokal dari 92 % menjadi 83 %.

3). Ekstensi ekstraosea menurunkan survival dari 87 % menjadi 20 %.

4). Serum laktat dehidrogenase yang miningkat.

5). Tumor yang responnya buruk terhadap kemoterapi inisial.

Prognosis pasien yang hanya mendapatkan radioterapi lebih buruk dari pada
menjalani pembedahan dengan/tanpa radioterapi. Sedangkan adanya fraktur
patologis tidak mempengaruhi prognosis sarkoma Ewing.

Panduan umum Pasien dengan sarkoma Ewing seharusnya diikuti setiap 3

bulan selama 3 tahun, kemudian setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya,
kemudian setiap tahun diperiksa adanya kemungkinan rekurensi.

Panduan khusus yang bisa dipakai adalah evaluasi rutin : Setiap kunjungan
klinik dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

1). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit harus diperoleh.
Pemeriksaan fisik menyeluruh haruslah dilakukan selama kunjungan pasien.

2). Pemeriksaan darah :

a). Pemeriksaan darah rutin.

b). Transminase serum hepar.

c). Alkali fosfatase.

d). Laktat dehidrogenase.

3). Foto rontgen.

13
 BAB III
KESIMPULAN

Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas tulang primer yang paling banyak
kedua pada anak – anak dan dewasa muda. Pengobatan secara multidisipliner
telah dibuat lebih dari 25 tahun belakangan ini. Kemopterapi agresif telah
meningkatkan 5-years survival rates dari 10 % menjadi 70 %.

Peran pembedahan dan radioterapi guna kontrol lokal tumor juga makin
bertambah penting. Sebenarnyalah walaupun sarkoma Ewing merupakan suatu
bentuk penyakit kanker yang amat agresif tetapi masih dapat disembuhkan
(curable) apabila diagnosis ditegakkan pada stadium awal dan ditangani dengan
benar.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1.DeVita, VT., Hellman S. Rosenberg, Rosenberg, SA. 1995.Cancer Principles

and Practice of Oncology 3rd Ed, JB Lippincont Company, Philadelphia pp. 325-
35

2.Huvos AG, 1996, Bone Tumors, Diagnosis, Treatment and Prognosis, WB.
Saunders Company, Philadelphia pp. 124 – 36.

3.Ekayuda, L, 1992, Tumor Tulang dan Lesi yang menyerupai Tumor Tulang,
dalam : Sjahriar Rasad (ed), Radiologi Diagnostic, sub bagian radiodiagnostik.
Bagian radiologi FK Universitas Indonesia RSCM Jakarta hal. 231 – 42.

4.R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong, 1997, Tumor Ewing, dalam : Buku Ajar Ilmu
Bedah, Cetakan Pertama, EGC, Jakarta, hal. 1270-1271.

5.Anderson. S, Mc Carty Wilson, L., 1995, Tumor Sistem Muskoluskeletal, dalam

: Patofisiologi (Proses-proses Penyakit), Edisi keempat, EGC, Jakarta, hal. 1214.

6.Apley Graham A., Solomon L., Mankin H.J., 1993, Ewing’s Sarcoma, dalam
Apley’s System of Ortopaedics and fractures, seven edition, Butterworth
Heinemann, British, London, pp. 182.

7.McIntosh, JK, and Cameron, RB., 1996, dalam Caneron RB., Practical
Oncology, Prentice-Hall International Inc., Los Angeles pp. 32 – 41.

8.Dahlin, 1985, Ewing’s Tumor (Endothelioma), Rontgen Signs in Diagnostic

Imaging, Isadore Meschan : 306 – 309.

9.Schlott, T., 1997, Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for

detecting Ewing’s Sarcoma in Archival Fine Needle Aspiration Biopsies, Acta –
Cytol. : 41 (3) : 795 – 801.

10.Ozaki, T., Lindner, N, Hoffman, C., 1995, Ewing’s sarcoma of the ribs. A

15
report from the cooperative Ewing’s sarcoma study, Eur-J-Cancer, Dec ; 31A (13-
14) : 2284-8.

11.Ackerman’s. M., 1997, Tumor necrosis and prognosis in Erwing’s sarcoma

Acm Orthop Scand-Suppl : 273:130-2

12.Krane, SM., AND Schiller. AL., 1996, Hyperostosis, neoplasme, and orther
disorder of bone, Harrison’s Principles of Internal Medicine 13 Ed., McGraw-Hill,
Inc., New York, pp. 1962-4.

13.Ackerman’s, 1989, Surgical Pathologty, Eight Edition, WB Saunders

Company, Philadelphia, pp. 1962-4.

14.WHO, 1993, Histological Typing of Bone Tumours, second Edition, pp 22-23.

15.Christie, DR, 1997, Diagnosis Difficulties in Extraosseus Ewing’s sarcfoma : a

proposal for diagnostic criteria, Austrlia-Radiol. ; 41 (1) 22-8.

16.Mulligan, ME, 1997, Pancreatic metastasis from Ewing’s sarcoma, Clin.

Imaging, : 21 (1) : 23-6.

17.Lanzkowsky, P., 1989,Manual of Pediatric Hematology and Oncolog,

Churchill Livingstone, New York, pp. 13-37

18.Bonek, TW; Marcus, RB; Mendelhall, NP; Scarborough, MT, Graham-Pole, J;

1996, Local control and functional after twice-daily radioteraphy for Ewing’s
sarcomaof the extremities, Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1996 Jul 1; 35(4)687-
92.

16