KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

PANITIA SERTIFIKASI GURU RAYON 115
Jalan Semarang 5 Malang 65145
Telpon 0341-583-988
Laman: psg15.um.ac.id

Nomor : 23.10.31/UN32.41/SR/2017 23 Oktober 2017

Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Pemanggilan Peserta PLPG Kemenag tahun 2017

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama

(terlampir)

Panitia Sertifikasi Guru Rayon 115 UM akan melaksanakan kegiatan PLPG bagi guru Kementerian Agama.
Kegiatan PLPG akan dilaksanakan tanggal 22 Nopember-3 Desember 2017, dan diikuti oleh 360 peserta. Nama-
nama peserta tersebut dapat diperiksa dalam lampiran.
Untuk itu, kami mohon Saudara memanggil nama-nama peserta dalam lampiran tersebut untuk hadir mengikuti
PLPG bagi guru Kemenag, yang akan dimulai pada:
hari : Rabu
tanggal : 22 Nopember 2017
acara : 1. Pukul 11.30 s.d. 13.00 WIB : Check in dan penyelesaian urusan administrasi
2. Pukul 13.00 s.d. 13.30 WIB : Pembukaan PLPG
3. Pukul 13.30 s.d. 14.00 WIB : Persiapan
4. Pukul 14.00 s.d. 20.30 WIB : Presentasi Laporan Akhir Pembekalan PLPG
hotel : terlampir
alamat : terlampir
Peserta yang namanya tersebut dalam undangan adalah peserta yang telah mengumpulkan berkas PLPG dan
memenuhi persyaratan administratif. Bagi yang belum mengumpulkan berkas PLPG atau ada kekurangan
persyaratan lain, ada catatan yang diberikan dan wajib dipenuhi paling lambat pada saat hadir PLPG. Bila pada saat
hadir ternyata tidak dipenuhi, maka kami tidak bisa melanjutkan keikutsertaan peserta dalam PLPG karena
berstatus BMP (Belum Memenuhi Persyaratan).

Peserta tetap harus mengikuti pembekalan online di website http://ksg.kemdikbud.go.id/pembekalan. Mohon

dipastikan laporan 1-4 telah diunggah sebelum tiba di lokasi PLPG. Peserta diharuskan membawa sejumlah
perlengkapan yang rinciannya dapat dilihat pada lampiran surat ini.

Materi dan Panduan Peserta bisa diunduh di laman PSG 115 UM dengan alamat: http://psg15.um.ac.id atau
http://tinyurl.com/materi-plpg-um-2017. Materi pedagogik dan bidang studi tersebut sama dengan yang dipelajari
pada saat pembekalan. Peserta bisa mencetak/ menggandakan sendiri materi tersebut atau mentransfer ke dalam
laptop dan membawa materi tersebut pada saat PLPG.
Kami mohon dengan hormat agar peserta yang sedang sakit berat/keras dan ibu-ibu hamil yang dikhawatirkan
terganggu kesehatannya, mempertimbangkan kembali keikutsertaannya dalam PLPG, mengingat padatnya
pelaksanaan PLPG setiap harinya. Semua peserta diwajibkan tinggal di lokasi selama pelaksanaan PLPG.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terima kasih.
a.n. Ketua Rayon 115
Ketua PSG,

Prof. Drs. Muhaiban

NIP 195202221979031001
Tembusan Yth.
Rektor Universitas Negeri Malang
 LAMPIRAN 1.
DAFTAR KANWIL KEMENTERIAN AGAMA

1. Aceh
2. Bali
3. Banten
4. Bengkulu
5. Jambi
6. Jawa Barat
7. Jawa Tengah
8. Jawa Timur
9. Kalimantan Barat
10. Kalimantan Selatan
11. Kalimantan Tengah
12. Kalimantan Timur
13. Kalimantan Utara
14. Kepulauan Bangka Belitung
15. Kepulauan Riau
16. Lampung
17. Maluku
18. Maluku Utara
19. Nusa Tenggara Barat
20. Nusa Tenggara Timur
21. Papua Barat
22. Riau
23. Sulawesi Barat
24. Sulawesi Selatan
25. Sulawesi Tengah
26. Sulawesi Tenggara
27. Sumatera Barat
28. Sumatera Selatan
29. Sumatera Utara
 LAMPIRAN 2.
DAFTAR PERLENGKAPAN YANG PERLU DIBAWA PESERTA

1. Surat tugas dari Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota, atau dari Yayasan/Kepala Madrasah
bagi guru di madrasah swasta.
2. Identitas diri yang masih berlaku (KTP, SIM atau yang sejenisnya).
3. Penunjang kegiatan akademik: kurikulum yang berlaku, buku pegangan guru, buku siswa,
silabus, contoh RPP, bahan pustaka/buku ajar, media yang akan digunakan pada saat workshop,
serta materi yang dipelajari selama dalam kegiatan pembekalan online.
4. Perlengkapan pribadi: pakaian untuk 12 hari termasuk pakaian hangat, obat-obatan persediaan
pribadi, dan perlengkapan lain yang diperlukan.
5. Kartu Asuransi Kesehatan (Askes)/BPJS bagi yang memiliki (untuk digunakan bila diperlukan)
6. Fotocopy ijasah terakhir dan SK terakhir (semuanya dilegalisasi) untuk digunakan pada
validasi data pencetakan sertifikat pendidik
7. 1 berkas laporan akhir secara lengkap (berisi lembar judul laporan pembekalan, lembar
pengesahan dari kepala sekolah (tandatangan dan stempel asli), kata pengantar dan daftar isi, isi
laporan sesuai format yang ditentukan), dalam bentuk tercetak (hardcopy). Laporan ini akan
dinilai oleh instruktur dan dapat digunakan peserta untuk bahan belajar menghadapi UTL dan
UTN. Format laporan bisa dilihat pada lampiran 2.
8. 1 berkas yang berisi lembar judul laporan pembekalan, lembar pengesahan dari kepala sekolah
(tandatangan dan stempel asli), kata pengantar dan daftar isi, dijilid dalam berkas terpisah dari
laporan pada poin 7 di atas.
9. File laporan akhir (lengkap) dalam bentuk file yang direkam di CD, yang dilengkapi identitas di
bagian sampul CD. File dalam format doc/docx (Microsoft Word) atau PDF, dan berisi sama
dengan berkas pada poin 7 yang diserahkan.
10. Persyaratan lain yang tertulis di undangan (bagi yang persyaratannya belum lengkap)

Catatan: beberapa hal yang berkaitan dengan presentasi:

1. Untuk menunjang presentasi laporan, diperbolehkan membawa media dalam bentuk poster,
flipchart, file PowerPoint, atau bentuk lainnya.
2. Bagi yang membawa media dalam bentuk PowerPoint, panitia tidak memfasilitasi LCD
projector untuk presentasi laporan pembekalan (peserta boleh membawa sendiri)
3. Waktu presentasi yang disediakan untuk setiap peserta adalah 30 menit dengan rincian 20 menit
untuk presentasi dan 10 menit untuk tanya jawab dengan instruktur. Instruktur berhak
menentukan materi apa yang dipresentasikan oleh peserta, yang diambil dari keseluruhan materi
yang dipelajari dan dilaporkan
 LAMPIRAN 3.
FORMAT LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEMBEKALAN PESERTA PLPG
TAHUN 2017

Halaman Judul: harus memuat Nama peserta, NUPTK, Nomor Peserta, Bidang Studi Sertifikasi,
Asal Sekolah, dan Kabupaten/Kota/Propinsi. (Lihat Lampiran 4)
Lembar Pengesahan: disahkan oleh Kepala Sekolah (Lihat Lampiran 5)
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I. SUMBER BELAJAR PEDAGOGIK
A. Ringkasan materi
1. Pengembangan pendidikan karakter dan potensi peserta didik,
2. Teori belajar,
3. Model model pembelajaran,
4. Media pembelajaran, dan
5. Evaluasi hasil belajar.
B. Deskripsikan kemajuan yang Anda peroleh setelah pembekalan/mentoring:
1. Materi yang sudah Anda pahami/kuasai
2. Materi yang belum dapat Anda kuasai
C. Materi esensial yang tidak ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda anggap esensial tetapi tidak dijelaskan dalam bagian ini
D. Materi yang tidak esensial namun ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda tidak esensial tetapi dijelaskan dalam bagian ini
E. Masukan-masukan yang telah diberikan oleh mentor pada saat kegiatan pembekalan/mentoring?

BAB II. SUMBER BELAJAR BIDANG STUDI

A. Ringkasan materi (setiap bab)
B. Deskripsikan/uraikan kemajuan yang Anda peroleh selama pembekalan:
1. Materi yang sudah Anda pahami/kuasai.
2. Materi yang belum dapat Anda pahami/kuasai
C. Materi esensial yang tidak ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda anggap esensial tetapi tidak dijelaskan dalam bagian ini
D. Materi yang tidak esensial namun ada dalam Sumber Belajar
Uraikan materi yang menurut Anda tidak esensial tetapi dijelaskan dalam bagian ini
E. Kemajuan dalam menyelesaikan Latihan Soal Uraian
1. Soal uraian yang dapat Anda selesaikan sendiri tanpa bantuan mentor
2. Soal uraian yang dapat Anda selesaikan setelah mendapat benatuan mentor.
3. Soal uraian yang masih belum dapat Anda selesaikan dengan baik atau belum sempat
dilakukan pembimbingan oleh mentor.

BAB III. PENUTUP

Catatan:
Laporan akhir dicetak di kertas ukuran A4 70 gram. Tulisan menggunakan font Times New
Roman 12point, 1.5 spasi. Margin: 4cm dari kiri, 3cm dari atas, 3cm dari kanan, 3cm dari
bawah. Kover laporan dijilid softcover berwarna putih
 LAMPIRAN 4.
FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEMBEKALAN
PESERTA PLPG TAHUN 2017

LAPORAN AKHIR PEMBEKALAN MATERI

PLPG 2017

Oleh
NAMA PESERTA
NOMOR PESERTA
NUPTK

NAMA BIDANG STUDI SERTIFIKASI

ASAL SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA/PROPINSI
 LAMPIRAN 5.
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
PEMBEKALAN PESERTA PLPG TAHUN 2017

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan akhir pembekalan materi PLPG 2017 disusun oleh,

Nama Peserta : ……………………………..
Nomor Peserta : ……………………………..
NUPTK : ……………………………..
Nama Sekolah : ……………………………..
Alamat sekolah lengkap : ……………………………..

.................., Nopember 2017

Mengesahkan,
Kepala Madrasah ……………………..

Tanda tangan dan

Stempel sekolah

Nama
NIP.
Lampiran Surat Pemanggilan Peserta PLPG Kemenag 2017
Nomor: 23.10.31/UN32.41/SR/2017
Tanggal: 23 Oktober 2017

PANITIA SERTIFIKASI GURU RAYON 115 - UNIVERSITAS NEGERI MALANG

DAFTAR PESERTA PLPG KEMENAG 2017
DARI PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
Ilmu Pengetahuan Alam
1 17230109720011 BUDI CHAIRI SEDIPATI MTs. Putri NW Narmada Kab. Lombok Barat 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam
2 17230109720012 SAKBANIAH MTs. Ishlahul Muslimin Senteluk Kab. Lombok Barat 5 Sahid Montana -
(IPA)
MTs. SA Madrasatul Qur'aniyah
3 17230115620012 SYAMSUL HIDAYAT Bahasa Indonesia Kab. Lombok Barat 10 Sahid Montana Dua -
Sandik
4 17230115620013 RUSNIWATI Bahasa Indonesia MA Hikmatusysyarief NW Salut Kab. Lombok Barat 9 Sahid Montana Dua -
5 17230115620015 IDA ROHAYANI Bahasa Indonesia MTs. Al-Muslimun NW Tegal Kab. Lombok Barat 10 Sahid Montana Dua -
MA Darul Qur'an Wal Hadits Telaga
6 17230115620016 MUHARAR Bahasa Indonesia Kab. Lombok Barat 9 Sahid Montana Dua -
Lebur
7 17230115620017 MUSTAMAN Bahasa Indonesia MA Al-Aziziyah Putri Kapek Kab. Lombok Barat 10 Sahid Montana Dua -
MTs. Rahmatullah Al-Hasan NW
8 17230115620018 H. IBRAHIM MASTUR Bahasa Indonesia Kab. Lombok Barat 10 Sahid Montana Dua -
Kekait
9 17230115720017 MUHSININ Bahasa Inggris MA Ittihad Al-Umam Egok Kab. Lombok Barat 12 Sahid Montana Dua -
10 17230115720020 ZURRIATUN HASANAH Bahasa Inggris MTs. NW Bagik Polak Kab. Lombok Barat 12 Sahid Montana Dua -
11 17230115720021 CHAERUN NAZIRIN Bahasa Inggris MTs. Assa'adah Labuapi Kab. Lombok Barat 12 Sahid Montana Dua -
12 17230115720023 HUSNI TAMRIN Bahasa Inggris MTs. Assa'adah Labuapi Kab. Lombok Barat 12 Sahid Montana Dua -
13 17230121020003 SALEHUDIN Ekonomi MA Dakwah Islamiyah Putri Kediri Kab. Lombok Barat 4 Sahid Montana -
14 17230121720005 AHMAD SUJAI Seni Budaya MTs. An-Najah Sesela Kab. Lombok Barat 3 Sahid Montana -

1/9
NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
15 17230121720006 SUHAIMI Seni Budaya MA At-Tahzib Kekait Kab. Lombok Barat 3 Sahid Montana -
Pendidikan Jasmani dan
16 17230122020005 LALU JOHANDI MTs. Negeri 1 Lombok Barat Kab. Lombok Barat 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Ilmu Pengetahuan Alam
17 17230209720027 YELLI FIBRILIANTI MTS NURUL IJTIHAD LENSER Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam
18 17230209720028 BAIQ RENNY ZAINAPNI MTSN 2 LOMBOK TENGAH Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam MTS NURUL MUJTAHIDIN NW
19 17230209720029 DEDY SOFYAN Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA) DURIAN
Ilmu Pengetahuan Alam
20 17230209720032 ICA MARJAYANTI MTS HADIL ISHLAH Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam
21 17230209720033 YULIANTI MTS NW JANGO Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam
22 17230209720034 HENI ROPIANA SUSANTI MTS NW PEPAO Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam
23 17230209720035 DARMAWAN MTS RIYADUL ANWAR KATENG Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam MTS SAFINATUNNAJA NW REPOK
24 17230209720036 SUDIASIH Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA) OAK
Ilmu Pengetahuan Alam
25 17230209720038 EFENDI MTS BADRUL ISLAM Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam
26 17230209720041 MINHATURRIDHA MTS BAITURRAHMAN NW Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam MTS AL-QAUTSAR NW REBAN
27 17230209720043 RIANAH Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA) BURUNG
Ilmu Pengetahuan Alam
28 17230209720044 MUHAMAD ZOHDI MTS NW ANNASRIYAH SEKUNYIT Kab. Lombok Tengah 5 Sahid Montana -
(IPA)

2/9
NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
Ilmu Pengetahuan Sosial
29 17230210020036 MUSTAJAB MTS AL HADI TAMBUN Kab. Lombok Tengah 6 Sahid Montana -
(IPS)
Ilmu Pengetahuan Sosial
30 17230210020041 SUBANDI MTS NURUL ISLAM Kab. Lombok Tengah 6 Sahid Montana -
(IPS)
Ilmu Pengetahuan Sosial
31 17230210020042 KAMARUDIN MTS DARUL IHSAN LELONG Kab. Lombok Tengah 6 Sahid Montana -
(IPS)
Ilmu Pengetahuan Sosial MTS DARUL ISLAHUL UMMAH
32 17230210020043 SADIM Kab. Lombok Tengah 6 Sahid Montana -
(IPS) LENDANG LANTAN
Ilmu Pengetahuan Sosial
33 17230210020046 RITA ROHATI MTS NW PENGADANG Kab. Lombok Tengah 6 Sahid Montana -
(IPS)
Ilmu Pengetahuan Sosial MTS AL-ABROR ASSYAFI'IYAH
34 17230210020048 BANUN Kab. Lombok Tengah 6 Sahid Montana -
(IPS) SELAK

Pendidikan Pancasila
35 17230215420036 NURASIAH dan Kewarganegaraan MTs SA YPP Assalamah NW Sairan Kab. Lombok Tengah 11 Sahid Montana Dua -
(PKn)

Pendidikan Pancasila
36 17230215420038 LALU HUSNI SHOPIANTO dan Kewarganegaraan MTS NW MERTAK NAO Kab. Lombok Tengah 11 Sahid Montana Dua -
(PKn)

Pendidikan Pancasila
37 17230215420041 HAMID HAMIDI dan Kewarganegaraan MTS HADIL ISHLAH Kab. Lombok Tengah 11 Sahid Montana Dua -
(PKn)
38 17230215620040 RINA YUNIATI Bahasa Indonesia MTS MADINATUNNAJAH JOWET Kab. Lombok Tengah 9 Sahid Montana Dua -
MTS NW NURUL IRSYAD
39 17230215620041 MUSLIHIN Bahasa Indonesia Kab. Lombok Tengah 10 Sahid Montana Dua -
PESANTEK
Berkas peserta PLPG
40 17230215620042 MIHARNI Bahasa Indonesia MA ASSUNNAH JURANG JALER Kab. Lombok Tengah 9 Sahid Montana Dua
(lengkap)

3/9
NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
MTS ASSYAFI'IYAH NW
41 17230215620044 KARNOL MUNAZIL Bahasa Indonesia Kab. Lombok Tengah 10 Sahid Montana Dua -
PENANGSAK
MTS AL-JAMIL BARE ELEH
42 17230215620045 BAIQ IDAYANI Bahasa Indonesia Kab. Lombok Tengah 9 Sahid Montana Dua -
KOPANG
43 17230215620052 AISAH Bahasa Indonesia MTS NURUSSALAM REAK Kab. Lombok Tengah 10 Sahid Montana Dua -
44 17230215620053 SAMI'UN Bahasa Indonesia MTS BADRUL ISLAM Kab. Lombok Tengah 9 Sahid Montana Dua -
45 17230215620054 ILLYASSA'U Bahasa Indonesia MA NURUL HIDAYAH LABULIA Kab. Lombok Tengah 10 Sahid Montana Dua -
MTS DARUL ISLAHUL UMMAH
46 17230215620056 MULIADIN Bahasa Indonesia Kab. Lombok Tengah 9 Sahid Montana Dua -
LENDANG LANTAN

47 17230215620057 ANITA DEWI Bahasa Indonesia MTS MIFTAHUL MA'ARIF PELAMBIK Kab. Lombok Tengah 10 Sahid Montana Dua -

48 17230215620060 ERPINA HANDAYANI S. Bahasa Indonesia MTS NW PENGADANG Kab. Lombok Tengah 9 Sahid Montana Dua -
49 17230215620061 NURJANNAH Bahasa Indonesia MTS AL MANSYURATI NW Kab. Lombok Tengah 10 Sahid Montana Dua -
Foto berwarna 3x4cm
50 17230215620065 LINA LIDIAWATI Bahasa Indonesia MTS RABITHATUSSA'ADAH Kab. Lombok Tengah 9 Sahid Montana Dua
(4 lembar)
MA DARUNNADWAH AL YAMINI
51 17230215720029 KARTINI MULIANA Bahasa Inggris Kab. Lombok Tengah 12 Sahid Montana Dua -
LAJUT

Ijasah S1 (bukan
52 17230215720034 LALU FATHURRAHMAN Bahasa Inggris MTS NURUSSALAM REAK Kab. Lombok Tengah 12 Sahid Montana Dua ijasah sementara atau
surat keterangan lulus)

MUHAMMAD
53 17230215720037 Bahasa Inggris MA MANSYURATI Kab. Lombok Tengah 12 Sahid Montana Dua -
FAHRURROZI AZMI
54 17230215720043 SYAIFUDIN ZOHRI Bahasa Inggris MA Nurul Wathan Remajun Kab. Lombok Tengah 12 Sahid Montana Dua -
55 17230221720013 RUMINAH Seni Budaya MI NW LINGKOK BUNUT Kab. Lombok Tengah 2 Sahid Montana -
MTS NW NURUL IRSYAD Foto berwarna 3x4cm
56 17230221720014 ZAENAB Seni Budaya Kab. Lombok Tengah 2 Sahid Montana
PESANTEK (4 lembar)

4/9
NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
57 17230221720016 HURNIWATI Seni Budaya MI ASY SYAFIIYAH GOAK SINTUNG Kab. Lombok Tengah 3 Sahid Montana -

58 17230221720017 UMMATUN HASANAH Seni Budaya MTS DARUSSALIMIN NW SENGKOL Kab. Lombok Tengah 2 Sahid Montana -

MTS QOMARUL HUDA MONTONG

59 17230221720018 LILI HANDAYANI Seni Budaya Kab. Lombok Tengah 2 Sahid Montana -
ARA

60 17230221720019 MAJERAN HARIS Seni Budaya MTs Tahfizhul Qur'an Nurani Al-Ikhlas Kab. Lombok Tengah 3 Sahid Montana -

61 17230221720020 RAMLAH Seni Budaya MTs. DARUL ABROR NW Kab. Lombok Tengah 2 Sahid Montana -
62 17230221720021 BAIQ SINAR ZANNARIA Seni Budaya MTS RABITHATUSSA'ADAH Kab. Lombok Tengah 2 Sahid Montana -
63 17230221720022 AHMAD ABDULLAH Seni Budaya MTS SIROJUL HUDA TOJAK Kab. Lombok Tengah 3 Sahid Montana -
Pendidikan Jasmani dan
64 17230222020023 SAKIRAM MI MAMBAUL ULUM KABUL Kab. Lombok Tengah 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan
65 17230222020024 AGUS ADNAN MI NW LINGKOK BUNUT Kab. Lombok Tengah 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan MA NURUL MUJTAHIDIN NW
66 17230222020025 JUNHARI ISNAEN Kab. Lombok Tengah 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan DURIAN
Pendidikan Jasmani dan
67 17230222020028 SUBARDAN MI ASMAUL HUSNA NW AIK BUKAK Kab. Lombok Tengah 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan
68 17230222020029 MUHAMAD ROFII MI NW PILING Kab. Lombok Tengah 8 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan
69 17230222020030 M. ZUL SABTODI MTS NW PENGADANG Kab. Lombok Tengah 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan MI HIDAYATUL UMMAH BAGIK Berkas peserta PLPG
70 17230222020031 WIRIADI KARJIMAN Kab. Lombok Tengah 8 Sahid Montana Dua
Kesehatan NUNGGAL (lengkap)
Pendidikan Jasmani dan
71 17230222020032 IMANULLAH MTS ASYSYAFI`IYAH NW PRAKO Kab. Lombok Tengah 8 Sahid Montana Dua -
Kesehatan

5/9
NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
Pendidikan Jasmani dan MI BABUSSALAM MONTONG
72 17230222020033 AL BAHAR Kab. Lombok Tengah 8 Sahid Montana Dua -
Kesehatan ALUNG
Pendidikan Jasmani dan Berkas peserta PLPG
73 17230222020034 LALU SURYANA HABIBI MTS AL-IKHLAS SENGKOL Kab. Lombok Tengah 8 Sahid Montana Dua
Kesehatan (lengkap)
Pendidikan Jasmani dan
74 17230222020035 HUSNI IBADI MI NW PENGENEM Kab. Lombok Tengah 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan
75 17230222020036 MUH.TAESIR Mi Nw Pertanian Kab. Lombok Tengah 8 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Ilmu Pengetahuan Alam
76 17230309720020 MAHRUM MTS NW Joga Kab. Lombok Timur 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam
77 17230309720024 HASMAYATI MTSS MUALLIMIN NW PANCOR Kab. Lombok Timur 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Alam
78 17230309720028 MUKSIN MTSS YAQIN 01 KUANG RUNDUN Kab. Lombok Timur 5 Sahid Montana -
(IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial
79 17230310020031 SULASTRI MTSS NW KUMBUNG Kab. Lombok Timur 6 Sahid Montana -
(IPS)

Pendidikan Pancasila
80 17230315420017 HIZBUL WATHON dan Kewarganegaraan MAS NW KORLEKO Kab. Lombok Timur 11 Sahid Montana Dua -
(PKn)

Pendidikan Pancasila
81 17230315420020 LAELA HANDAYANI dan Kewarganegaraan MA AL-KHAIR AMBUNG Kab. Lombok Timur 11 Sahid Montana Dua -
(PKn)

Pendidikan Pancasila
82 17230315420022 MULAHIMAH dan Kewarganegaraan MTSS YAQIN 2 PEMONDAH Kab. Lombok Timur 11 Sahid Montana Dua -
(PKn)

6/9
NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
Pendidikan Pancasila
MA NW RIDLOL WALIDAIN BATU
83 17230315420023 YOHANUS PURWADI dan Kewarganegaraan Kab. Lombok Timur 11 Sahid Montana Dua -
BANGKA
(PKn)
84 17230315620042 JADIWARDIAN Bahasa Indonesia MTS MT BILOK PETUNG Kab. Lombok Timur 9 Sahid Montana Dua -
85 17230315620043 BAIQ HABIDAH Bahasa Indonesia MTS NW SENYIUR Kab. Lombok Timur 10 Sahid Montana Dua -
86 17230315620046 NURUDDIN Bahasa Indonesia MTSS NURUL IMAN AIK DEWA Kab. Lombok Timur 9 Sahid Montana Dua -
SHAUFI THONTHOWI
87 17230315620051 Bahasa Indonesia MTSS NW BATUBANGKA Kab. Lombok Timur 10 Sahid Montana Dua -
PAHMI
88 17230315620056 RISNAWATI MARIANA Bahasa Indonesia MTSS NW LABUHAN LOMBOK Kab. Lombok Timur 10 Sahid Montana Dua -
89 17230315620057 IBRAHIM H Bahasa Indonesia MAS NW LEPAK Kab. Lombok Timur 10 Sahid Montana Dua -
90 17230315620058 SUADAH Bahasa Indonesia Mts Islahul Ummah Tibu Jorong Kab. Lombok Timur 9 Sahid Montana Dua -
MA Annaqsabandiyah NW
91 17230315620059 KARME Bahasa Indonesia Kab. Lombok Timur 10 Sahid Montana Dua -
Gelanggang
MAS NAHDLATUL WATHAN DEBOK
92 17230315620060 NURUL HADI Bahasa Indonesia Kab. Lombok Timur 9 Sahid Montana Dua -
SANTONG
93 17230315620061 HERMAWATI Bahasa Indonesia MA NW Montong Kubur Kab. Lombok Timur 10 Sahid Montana Dua -
94 17230315720038 AHSAN MULIADI Bahasa Inggris MTSS NW BENTENG Kab. Lombok Timur 12 Sahid Montana Dua -
95 17230315720049 MARWI Bahasa Inggris MTSS YAQIN 01 KUANG RUNDUN Kab. Lombok Timur 12 Sahid Montana Dua -
MA DARUL HIJRAH NW ORONG
96 17230318020064 LALU ISMAIL Matematika Kab. Lombok Timur 1 Sahid Montana -
BALU
97 17230321020005 MUHAMMAD IKHSAN Ekonomi MAS DARUL AITAM JEROWARU Kab. Lombok Timur 4 Sahid Montana -
MA Annaqsabandiyah NW
98 17230321020006 SIRHAN Ekonomi Kab. Lombok Timur 4 Sahid Montana -
Gelanggang
99 17230321720016 NASOHAN Seni Budaya MTSS NW PERIAN Kab. Lombok Timur 2 Sahid Montana -
MA TARBIYATUL ISLAM AZIZIAH
100 17230321720017 SUMIATI Seni Budaya Kab. Lombok Timur 3 Sahid Montana -
NW WANASABA
101 17230321720018 MAHNUR Seni Budaya MTS NW SENYIUR Kab. Lombok Timur 3 Sahid Montana -

7/9
NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
102 17230321720021 MULIONO Seni Budaya MA NW BEBURUNG Kab. Lombok Timur 2 Sahid Montana -
103 17230321720023 AGISTA ISTIANI Seni Budaya MTSS NW PRAIDA KROYA Kab. Lombok Timur 3 Sahid Montana -
Pendidikan Jasmani dan
104 17230322020019 BAIHAQI MAS MU'ALLIMIN NW ANJANI Kab. Lombok Timur 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan
105 17230322020022 MAHDAN MIS NW BUNGTIANG Kab. Lombok Timur 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan
106 17230322020024 AHMAD QIRAMI MIS NW KORLEKO Kab. Lombok Timur 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan
Pendidikan Jasmani dan
107 17230322020025 SAMSULLUTHPI MIS AL ISTIQOMAH NW SURALAGA Kab. Lombok Timur 7 Sahid Montana Dua -
Kesehatan

Ijasah S1 (bukan
Pendidikan Jasmani dan
108 17230322020027 MASRURI MTSS NW REMPUNG Kab. Lombok Timur 8 Sahid Montana Dua ijasah sementara atau
Kesehatan
surat keterangan lulus)

Ilmu Pengetahuan Alam

109 17230509720006 HARMIATING MTS RAHMATULLAH Kab. Dompu 5 Sahid Montana -
(IPA)
110 17230515620006 MOH. THOSIM Bahasa Indonesia MA NURUL HIKMAH Kab. Dompu 10 Sahid Montana Dua -
111 17230521020001 FATIHATUL FAIDAH Ekonomi MAS AL SYAF TAKHIR Kab. Dompu 4 Sahid Montana -
Pendidikan Pancasila
Berkas peserta PLPG
112 17230615420005 IKHWAN dan Kewarganegaraan MA Al Fatahu Laju Kab. Bima 11 Sahid Montana Dua
(lengkap)
(PKn)
Berkas peserta PLPG
113 17230615720005 IDA ROYANI Bahasa Inggris MTS WORA Kab. Bima 12 Sahid Montana Dua
(lengkap)
114 17230621020001 TRI KARTIKA Ekonomi MAN 1 Bima Kab. Bima 4 Sahid Montana -
Pendidikan Jasmani dan Berkas peserta PLPG
115 17230622020005 ILHAM MTs SA Al Muthmainnah Kab. Bima 8 Sahid Montana Dua
Kesehatan (lengkap)

8/9
NO NO. PESERTA NAMA PESERTA BIDANG STUDI NAMA SEKOLAH KOTA Rombel HOTEL KEKURANGAN
Pendidikan Jasmani dan Berkas peserta PLPG
116 17230622020007 MUHARI MA Nurul Huda Wora Kab. Bima 8 Sahid Montana Dua
Kesehatan (lengkap)
MTs Al Baqiyatusshalihat NW
117 17230815720005 NURUDIN Bahasa Inggris Kab. Lombok Utara 12 Sahid Montana Dua -
Santong

118 17230815720006 SATUHU Bahasa Inggris MTs RIADLUL JANNAH NW PENJOR Kab. Lombok Utara 12 Sahid Montana Dua -

Berkas peserta PLPG

119 17230815720007 HUSWATUN HASANAH Bahasa Inggris MA Tarbiyatul Islamiyah Kopang Kab. Lombok Utara 12 Sahid Montana Dua
(lengkap)
120 17236021720002 MUHAMMAD MUSTAFA Seni Budaya MTSS AL RAISIYAH SEKARBELA Kota Mataram 3 Sahid Montana -

Catatan alamat hotel:

SAHID MONTANA: Jl. Kahuripan 9, Malang, Telp. 0341-362751
SAHID MONTANA DUA: Jl. Candi Panggung, Malang, Telp. 0341-495885

a.n. Ketua Rayon 115,

Ketua PSG,

Prof. Drs. Muhaiban

NIP. 195202221979031001

9/9