FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN

KE JENJANG PENYELIA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER TERAMPIL

Nomor SK Jabfung Terakhir :

Tanggal SK Jabfung Terakhir :

Jenjang yang akan dipangku : RADIOGRAFER PENYELIA

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO Pendidikan Hasil Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai
1 Setara SLTA
2 Diploma I
3 Diploma II
4 Diploma III
5 Diploma IV
6 Sarjana 1
7 Magister
8 Dan seterusnya
b. Pelatihan/Workshop/Seminar

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer Terampil
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Pelaksana Lanjutan
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80%
√ √ √ √
Kegiatan pelayanan Radiologi
Lulus

2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

 a. Sertifikat Pelatihan √
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan Tdk Lulus
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya,
dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkannya.

……………………., ……………….……..2017

Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Pelaksana Lanjutan
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil
karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
 ……………………………..,……………2018

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP
 Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

Σ Validasi *
No Kewenangan Klinis/Butir-Butir Kegiatan Bukti Fisik Portofolio
M V A T
UNIT KOMPETENSI TEKNIS PELAKSANA LANJUTAN
Melakukan Pengelolaan Pelayanan Radiologi
1 1) Menyusun Jadwal Pasien Pemeriksaaan Khusus
2) Melakukan Evaluasi Mutu Foto Rontgen Dokumen 160
Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Non Kontras
berupa
2 1) Pengukuran Kepala (Cephalometri )
LogBook
2) Pengukuran Panggul (Pelvimetri)
(catatan
3) Bone Survey
harian)
4) Tomografi
yang telah
5) Teknik Kv Tinggi (High Kv Technique)
diverifikasi
6) Teknik Pembesaran Gambar (Makroradiografi)
oleh
Melakukan Tindakan Teknik Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras:
atasan
3 1) Sistem Perkemihan (Tractus Urinarius)
2) Sistem Pencernaan (Tractus Digestivus)
3) Sistem Saluran Empedu (Tractus Biliaris)
4) Sistem Reproduksi (Tractus Reproduktif)
5) Tindakan Pemasangan Maker/Katerisasi Jantung
6) Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara Dgigital Angiografi
Subtraction
7) APG
8) RPG
9) T Tube
10) ERCP
11) PTCD
12) Analisa Jantung (Cor Analisis)
Melakukan Persiapan Pemeriksaan :
4 1) CT Scan Non Kontras
2) CT Scan Dengan Kontras
3) MRI Non Kontras
4) MRI Dengan kontras
Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radioterapi :
1) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan Fiksasi Masker
5 2) Menghitung Dosis Monitor Unit (MU) per Satu Lapangan
Radiasi Pesawat
Melakukan Brakhiterapi Dengan Menginput Data Parameter set up
6 Penyinaran Ke Sistem Pengontrol (control panel)
 UNIT KOMPETENSI TEKNIS PENYELIA
Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras:
1 a. PTC
b. Melakukan Identifikasi Foto-foto Rontgen Dokumen 40
Melakukan Persiapan Pelayanan Radioterapi :
2 1) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi Plan
Parallel/Opposing Lateral
2) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi Box
Sistem
3) Simulasi Penyinaran Teknik SAD Lapangan Radiasi Isocenter
4) Simulasi Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Dengan Alat
Bantu Bolus Keras
5) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan imobilisator vacuum
bag/ bodybag
6) CT Planning Pada Pasien Tanpa Imobilisasi Khusus di
Pesawat CT/ CT Simulator
7) CT planning pada pasien dengan imobilisasi breastboard/
bellyboard di Pesawat CT/CT Simulator
8) CT Planning Untuk Pengambilan Data Kontur Dengan
Pesawat CT/CT Simulator
9) CT Planning Pada Pasien Dengan fiksasi mouth fix/ head fix
SRT di Pesawat CT Simulator
10) Melakukan set up Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Non
Co-Plannar Teknik 3D Conformal/IMRT
Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir :
3 a. Static bone scan
b. Statis thyroid scan
c. Static
1) Perfusi Baru
2) Ventilasi Paru
3) Meckel Scan
4) DMSA
5) Mamoscintigafi
Jumlah Portofolio 200

Keterangan :
1. Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat
diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir
kegiatan tersebut.

2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang
di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
 b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

3. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan
tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung,
jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung
dari SK jabfung terakhir
4. Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%)

Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN

Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat
pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai berikut :

1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor

Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak
Perolehan Pelatihan Relevan)
1
2
3

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas

* total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan
Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10
100

2. Karya Pengembangan Profesi

Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal
ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin,
tuliskan dalam tabel berikut :

No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Skor

Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
 3 Modul/Diklat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Laporan Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
b. Tahun
tepat guna
c. Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan
Keterangan :
 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
 Untuk buku lampirkan buku asli
 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan
pengguna modul diklat
 Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui
pimpinan instansi
 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan
pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang
mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :
Jenis Karya Keterangan Kriteria Penilaian Skor
Tulis
Artikel  Nama jurnal, koran, majalah a. Jurnal terakreditasi
 Volume/bulan/tahun terbit b. Jurnal tdk terakreditasi
Buku  Judul buku a. Internasional
 Nomor ISBN b. Nasional
 Penerbit dan tahun terbit c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota
Modul/Diklat  Sasaran/pemakai a. Kualitas Modul Baik
 Lingkup pemakaian b. Kualitas Kurang Baik
 Tahun terbit

Laporan  Judul a. Sebagai ketua

 Tahun b. Sebagai anggota
Penelitian
 Status (ketua/anggota)

Karya Teknologi  Nama Karya a. Internasional 50

 Tahun b. Nasional 40
tepat guna
 Deskripsi singkat tentang karya c. Provinsi 30
d. Kabupaten/Kota 20
yang dihasilkan
e. Tingkat Instansi 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis Pemberi Tingkat Tahun Penilaian Skor
 Penghargaan Penghargaan (Relevan/Tidak
Relevan)
1
2
Dst

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10

100