DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR

Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 9 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Fabrikasi Formwork
Pengelasan Platform Comp. C

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 9 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1 Kotak P3K belum dilakukan inspeksi untuk bulan Maret Lakukan inspeksi ulang

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector
 DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 10 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Fabrikasi Formwork
Pengelasan Platform Comp. C
Install Pondasi Precast Movable Comp.

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 15 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1 Kotak P3K belum dilakukan inspeksi untuk bulan Maret Lakukan inspeksi ulang

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector
 DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 11 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Penggalian slab pondasi dan install begisting.
Pengelasan Platform Comp. C
Penimbunan pondasi F1 & F2

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 16 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector
 DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 12 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Penggalian slab pondasi dan install begisting.
Pengelasan Platform Comp. C
Timbunan pasir & install Precast pondasi F3

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 16 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1 ID Badge Driver mobil truck material pemborong sudah mati/expired Monitor hasil review dari klinik VICO untuk segera
foto badge

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector
 DAFTAR PERIKSA HARIAN HSE INSPECTOR
Nilam Satellite-2 VLP Gas Compression Installation

TANGGAL : 13 Maret 2013

JENIS PEKERJAAN : Compacted subgrade slab
Lean concrete slab movable comp.

KONTRAKTOR : PT. Perdana Karya Perkasa, Tbk

JUMLAH PEKERJA : 13 Orang
LOKASI : Nilam Satellite-2 Project

NO AREA INSPEKSI YA TDK CATATAN & KETERANGAN

TASK RISK ASSESSMENT

1 Isi sesuai dengan pekerjaan (matriks, kontrol penanggulangan) √
2 Disiapkan oleh orang yang berwenang (PA & SA) √
WORK PERMIT
1 Sesuai dengan jenis pekerjaannya √
2 Tanggal berlaku sesuai √
3 Disyahkan oleh orang yang berwenang √
4 Ditutup setelah pekerjaan selesai √
ALAT PELINDUNG DIRI (Kelayakan & Kesesuaiannya)
1 Topi keselamatan ( Safety Helmet ) √
2 Pelindung Mata ( Googles ) √
3 Sepatu keselamatan ( Safety Shoes ) √
4 Sarung tangan ( Hand Glove ) √
5 Pelindung wajah ( Face Shield / Cap Welder ) √
6 Pelindung tingkat kebisingan ( Ear Plug ) √
7 Sistem pernafasan ( Respirator & Masker ) √
8 Pakaian pelindung sand blasting √
9 Pakaian pelindung welder ( Apron ) √
10 Pencegah jatuh dari ketinggian ( body harness, life line, net ) √
11 Jacket penyelamat ( Life Jacket diatas permukaan air ) √
12 Tali Penyelamat ( Life Guard Rope ) di ruang terbatas √
KOTAK P3K (Equipment & Lokasi)
1 Isi kotak sesuai dengan standard VICO (daftar obat dan pengguna) √
2 Kondisi (hygienis, expiry date) √
FIRE EXTINGUISHER (Eguipment & Lokasi)
1 Memiliki label dan cara penggunaan √
2 Jenis sesuai dengan tipe kebakaran √
3 Tag inspeksi bulanan dan stiker inspeksi (pabrik) √
4 Lokasi penempatan (dekat equipment & mudah dijangkau) √
PENYIMPANAN ( PERALATAN & MATERIAL)
1 MSDS (bahan kimia) √
2 Housekeeping (tata letak, kebersihan dan secondary containment) √
ASSEMBLY AREA ( TEMPAT BERKUMPUL DARURAT )
1 Bebas hambatan (jauh dari area bahaya) √
2 Tanda / rambu - rambu √
ALAT BANTU KERJA DAN KELENGKAPAN KONSTRUKSI
PEKERJA
1 ID Badge yang berlaku √
OPERATOR & DRIVER
 1 SIO √
2 SIM √
EQUIPMENT (Sticker, Daily Checklist dan SOP)
1 Crane ( Tower, Mobile, Crawler ) √
2 Back Hoe / Excavator √
3 Dump truck √
4 Fuel Truck √
5 Concrete mixer truck √
6 Boom truck √
7 Compactor √
8 Prime Mover & Low boy/HI boy √
9 Dozer √
10 Water tank √
PERLENGKAPAN ALAT BANTU KEGIATAN KONSTRUKSI ( Sticker, Daily Checklist , Tagging dan SOP )
1 Welding Machine √
2 Mini Air Compressor √
3 Submersible Pump √
4 Power Generator Set √
5 Complete Cutting Torch √
6 Cylinders ( Acetyline, Oxygen, etc ) √
7 Scaffolding √
8 Ladder / Stairway √
9 Chain Block √
10 Sling belt √
11 Shackle √
12 Webbing Sling √
13 Gerinda / Brushing √
14 Jack Hummer √
15 Molen Mixer √
16 Concrete Vibrator √

TEMUAN KONDISI TIDAK AMAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1 ID Badge Driver mobil truck material pemborong sudah mati/expired, Monitor hasil review dari klinik VICO untuk segera
mobil tidak ada stiker Vico dan driver tersebut tidak memiliki SIO. foto badge, lakukan inspeksi untuk mobil tersebut
dan lakukan training DDT.

Disiapkan oleh,

( Khairunas )
HSE Inspector