Kementerian Kesehatan Rl
362.11
lnd Indonesia. Kementerian Kesehatan Rl. Direktorat Jenderal
b Pelayanan Kesehatan
Buku panduan pemantauan puskesmas yang
Memberikan pelayanan sesuai standar.--Jakarta :
Kementerian Kesehatan Rl. 2016
ISBN 978-602-416-108-8
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
KATA PENGANTAR
Jakarta, 20166
Direkturr Pelayanan K
Kesehatan Primer,
eessehatan Pri
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
iii
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
I. PENDAHULUAN
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
1
Penyelenggaraan Puskesmas perlu penataan untuk meningkatkan
aksesibilitas, keterjangkauan, dan kualitas pelayanan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh sebab itu, menjadi
suatu hal yang penƟng bagi seƟap Puskesmas untuk memenuhi standar agar
pelayanan dapat dilakukan secara opƟmal.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dibuat sebagai salah satu upaya standarisasi
pelayanan Puskesmas di seluruh Indonesia. Permenkes tersebut mengatur
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, melipuƟ tujuan, prinsip, tugas,
fungsi dan kewenangan, persyaratan mendirikan, peralatan kesehatan, SDM,
kategori puskesmas, perizinan dan registrasi, kedudukan dan organisasi,
upaya kesehatan, akreditasi, jaringan dan jejaring pelayanan, sistem rujukan,
pendanaan, sistem informasi, serta pembinaan dan pengawasan
Pelaksanaan kebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer perlu
dipantau dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan. Dalam
rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
diperlukan instrumen pemantauan yang dapat menggambarkan capaian
indikator, baik dari sisi kuanƟtas maupun kualitas.
Sumber utama data yang dimanfaatkan untuk menilai Puskesmas sesuai
standar adalah data dasar Puskesmas yang diperoleh dari Sistem Informasi
Puskesmas. Disamping itu, berbagai aplikasi berbasis teknologi informasi
yang telah dibangun seperƟ SIKDA Generik dan Aplikasi Sarana Prasarana Alat
Kesehatan (ASPAK) juga dapat menjadi sumber data.
Sebagai pedoman dan petunjuk teknis pelaksanaan pemantauan
Puskesmas sesuai standar maka disusunlah Buku Panduan Instrumen
Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar, yang mengacu pada persyaratan
Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2014.
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
2
1.1. Tujuan
Tujuan Umum
Tersedianya panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan Puskesmas
dalam rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014.
Tujuan Khusus
1. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan lokasi
2. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan bangunan
3. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan prasarana
4. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan peralatan
5. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan ketenagaan
6. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan penyelenggaraan kegiatan
1.2. Manfaat
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pemantauan Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
2. Sebagai dasar penilaian terhadap Puskesmas yang memberikan
pelayanan sesuai standar.
3. Sebagai salah satu acuan untuk pembinaan terhadap Puskesmas.
4. Sebagai bahan untuk advokasi kepada stakeholder terkait.
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
3
1.3. SistemaƟka Penulian Buku Panduan
1. Lingkup pemantauan Puskesmas sesuai standar
2. Mekanisme pemantauan Puskesmas sesuai standar
3. Variabel dan formulir pemantauan Puskesmas sesuai standar
4. Analisis hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
5. Format pelaporan hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
6
II. METODE PEMANTAUAN
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
8
Tabel 2. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Bangunan
Komponen Parameter Puskesmas
Parameter Puskesmas Rawat Inap
Penilaian Non Rawat Inap
1. Bangunan permanen 1. Bangunan permanen
2. Posisi bangunan terpisah dari 2. Posisi bangunan terpisah dari
Bangunan bangunan lain bangunan lain
3. Rumah dinas tenaga kesehatan 3. Rumah dinas tenaga kesehatan
4. Lambang Puskesmas 4. Lambang Puskesmas
5. Ketersediaan papan nama 5. Ketersediaan papan nama
6. Ruangan administrasi kantor 6. Ruangan administrasi kantor
7. Ruangan Kepala Puskesmas 7. Ruangan Kepala Puskesmas
8. Ruangan rapat 8. Ruangan rapat
9. Ruangan pendaŌaran dan rekam 9. Ruangan pendaŌaran dan rekam
medik medik
10. Ruangan tunggu 10. Ruangan tunggu
11. Ruangan pemeriksaan umum 11. Ruangan pemeriksaan umum
12. Ruangan Ɵndakan 12. Ruangan gawat darurat
13. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi 13. Ruangan kesehatan anak dan
imunisasi
14. Ruangan kesehatan gigi dan mulut 14. Ruangan kesehatan ibu dan KB
15. Ruangan ASI 15. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
16. Ruangan promosi kesehatan 16. Ruangan ASI
17. Ruang farmasi 17. Ruangan promosi kesehatan
18. Ruangan persalinan 18. Ruang farmasi
19. Ruangan rawat pasca persalinan 19. Ruangan persalinan
20. Laboratorium 20. Ruangan rawat pasca persalinan
21. Ruangan sterilisasi 21. Ruangan Ɵndakan
22. Ruangan penyelenggaraan 22. Ruangan rawat inap
makanan
23. Kamar mandi 23. Laboratorium
24. Gudang Umum 24. Ruangan sterilisasi
25. Ruangan penyelenggaraan
makanan
26. Kamar mandi
27. Gudang umum
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
9
Tabel 3. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Prasarana
Komponen Penilaian Parameter
1. VenƟlasi ruangan
2. Sumber air bersih
3. Sistem pembuangan limbah
4. Sumber daya listrik
Prasarana 5. Sistem komunikasi
6. Sistem proteksi peƟr
7. Alat Pemadam Kebakaran
8. Kendaraan Pusling
9. Kendaraan Ambulans
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
12
4) Fasilitas keamanan
Definisi Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan
(minimal pagar).
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual.
Sumber data Dokumentasi visual
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
13
2) Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
Definisi Bangunan Puskesmas yang Ɵdak bersatu
dengan bangunan yang mempunyai fungsi
lain.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah
4) Lambang Puskesmas
Definisi Lambang Puskesmas sesuai dengan
Permenkes 75 diletakan di depan bangunan.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Dokumentasi visual
5) Papan Nama
Definisi Terdapat papan nama Puskesmas yang
diletakkan di dinding atau depan bangunan
Puskesmas.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Dokumentasi visual
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
14
7) Ruangan Kepala Puskesmas
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
8) Ruangan rapat
Definisi Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan untuk
kegiatan lain dalam mendukung pelayanan
kesehatan.
PembukƟan dapat dibukƟkan secara visual
sumber data data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
15
11) Ruangan pemeriksaan umum
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemeriksaan pasien umum.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
16
14) Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan Imunisasi.
Untuk Puskesmas rawat inap, ruangan
kesehatan anak dan imunisasi terpisah
dengan ruangan kesehatan ibu dan KB.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
17
18) Ruang farmasi
Definisi Ruang khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan kefarmasian.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
21) Laboratorium
Definisi Ruang khusus yang difungsikan sebagan
tempat pelayanan laboratorium.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
18
23) Ruang penyelenggaraan makanan
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan untuk
tempat pengolahan dan penyajian
makanan. Untuk Puskesmas non rawat
inap dapat berfungsi hanya sebagai tempat
penyajian makanan.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
19
3. Prasarana, terdiri dari :
1) Terdapat venƟlasi ruangan
Definisi Terdapat sistem untuk mensuplai udara
segar ke dalam ruangan dalam jumlah yang
sesuai kebutuhan, yang dapat diperoleh
secara alami dan atau buatan.
PembukƟan dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah
2) Terdapat sumber air bersih
Definisi Terdapat sumber air bersih seperƟ PAM, air
tanah, mata air, air hujan, air permukaan
yang mengalir.
PembukƟan dapat dibukƟkan secara visual
Sumber data Data dasar Puskesmas
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
21
9) Terdapat kendaraan Ambulans
Definisi Adanya kendaraan ambulans baik ambulans
darat maupun ambulans air.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual maupun
data BMN dan pemeliharaan
Sumber data Data dasar Puskesmas
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
22
3) Set pemeriksaan kesehatan ibu
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaaan kesehatan ibu sesuai
dengan lampiran dalam Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
janin (Laennec Doppler), stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/ tensimeter,
termometer, palu reflex, Ɵmbangan
dewasa.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
5) Set pelayanan KB
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pelayanan KB sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
23
6) Set pelayanan imunisasi
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu cold chain/
vaccine carrier.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
24
10) Set perawatan pasca persalinan
Definisi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set perawatan pasca persalinan sesuai
permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk di dalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/
tensimeter.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
25
13) Set ASI
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set ASI sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
26
17) Set Puskesmas Keliling
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set Puskesmas keliling sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
18) Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik untuk pelayanan luar gedung. Jumlah
kit minimal 2 (dua) kit.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
27
21) Kit UKGS
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
UKGS sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
28
24) Kit Kesehatan lingkungan
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
kit kesehatan lingkungan sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
5. Ketenagaan terdiri dari :
Data ketenagaan adalah data seƟap pegawai Puskesmas yang
termasuk Aparatur Sipil Negara (ASN), kontrak/honorer.
1) Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP)
Definisi tersedianya dokter/ DLP minimal 1 orang
di Puskesmas non rawat inap, minimal 2
orang di Puskesmas rawat inap.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
2) Dokter gigi
Definisi tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
3) Perawat
Definisi tersedianya perawat minimal 5 orang di
Puskesmas non rawat inap, minimal 8
orang di Puskesmas rawat inap.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
29
4) Bidan
Definisi tersedianya bidan minimal 4 orang di
Puskesmas non rawat inap, minimal 7
orang di Puskesmas rawat inap.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
30
7) Ahli teknologi laboratorium medik
Definisi tersedianya ahli teknologi laboratorium
medik minimal 1 orang.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
8) Tenaga gizi
Definisi tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau
dieƟsian) minimal 1 orang di Puskesmas non
rawat inap, minimal 2 orang di Puskesmas
rawat inap.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
9) Tenaga kefarmasian
Definisi tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/
tenaga teknis kefarmasian) minimal 1 orang
kecuali di Puskesmas rawat inap kawasan
perkotaan minimal 2 orang.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
31
11) Pekarya
Definisi tersedianya tenaga pekarya minimal 1
orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan
terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang
di kawasan perkotaan.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
32
7. Penyelenggaraan, terdiri dari :
1) Kepala Puskesmas
Definisi Kepala Puskesmas merupakan tenaga
kesehatan dengan Ɵngkat pendidikan paling
rendah sarjana kecuali Puskesmas kawasan
terpencil/sangat terpencil minimal diploma
Ɵga, memiliki kompetensi manajemen
kesehatan masyarakat, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengikuƟ pelaƟhan manajemen Puskesmas.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari SK penganggatan
Kepala Puskesmas dan riwayat hidup/CV
Kepala Puskesmas
Sumber data SK pengangkatan dan CV Kepala Puskesmas
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
33
4) Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
Definisi Cukup jelas
PembukƟan DibukƟkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
34
7) Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit
Definisi Cukup jelas
PembukƟan DibukƟkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
9) Melaksanakan UKP
Definisi Cukup jelas
PembukƟan DibukƟkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
35
10) Melaksanakan manajemen Puskesmas
Definisi Memiliki RUK 5 tahunan, RUK tahunan,
RPK, melaksanakan lokakarya mini
bulanan, triwulanan dan melaksanakan
penilaian kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir.
PembukƟan DibukƟkan dengan adanya dokumen
Penilaian Kinerja Puskesmas yang telah
diberi umpan balik oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Sumber data Data dasar Puskesmas
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
37
2.3. Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan
Sesuai Standar
Pelaporan hasil pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar terdiri atas:
a. Pelaporan hasil self assessment oleh Puskesmas
Penilaian mandiri (self assessment) menggunakan Instrumen
Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh Puskesmas merupakan
bagian dari analisa data dasar Puskesmas yang menggambarkan
pemenuhan standar sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
Puskesmas melaksanakan self assessment dan melaporkannya
seƟap akhir tahun ke Dinas Kabupaten/Kota, ditembuskan
ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan Cq.
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer. Laporan disampaikan
dengan format Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas (formulir 2),
dengan lampirannya adalah hasil pengisian Instrumen Pemantauan
Puskesmas (formulir 1) sebagaimana tercantum dalam lampiran
buku ini.
Selanjutnya secara berjenjang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan Dinas Kesehatan Provinsi melakukan rekapitulasi Puskesmas
yang telah dan yang belum memberikan pelayanan sesuai standar.
Kegiatan pemantauan Puskesmas ini merupakan bagian dari
kegiatan pemantauan dan pembinaan Dinas Kesehatan terhadap
Psukesmas sehingga di dalam laporan pemantauan disampaikan
pula tantangan, hambatan dan rencana Ɵndak lanjut dalam
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar di wilayahnya (Formulir 3 dan Formulir 4).
Untuk mempermudah pemantauan, hasil self assessment dapat
pula dilaporkan secara elektronik yaitu melalui surat elektronik
atau aplikasi berberbasis web.
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
38
b. Pelaporan Pemantauan Puskesmas oleh Direktorat Pelayanan
Kesehatan Primer
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer merekapitulasi hasil
pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar seƟap akhir tahun dan melaporkannya sesuai dengan
sistem pelaporan yang berlaku ke para pihak terkait.
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
39
III. PENUTUP
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
40
LAMPIRAN
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas…………
TTD
(Nama Jelas)
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika Ɵdak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang keƟdaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Ɵdak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
tersedia
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
46
Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
47
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan Ɵndakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 VenƟlasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi peƟr
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Ɵdak
umum tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵdak
• stetoskop Ya/tidak
• Ɵmbangan dewasa Ya/tidak
• Ɵmbangan anak Ya/Ɵdak
• senter Ya/Ɵdak
• termometer Ya/Ɵdak
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
48
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
43 Terdapat set Ɵndakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ɵndakan medis Ya/Ɵdak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• set alat bedah minor Ya/Ɵdak
• sumber oksigen siap pakai Ya/Ɵdak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Ɵdak
kesehatan ibu tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Ɵdak
• stetoskop dewasa Ya/Ɵdak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵdak
• termometer Ya/Ɵdak
• palu reflex Ya/Ɵdak
• Ɵmbangan dewasa Ya/Ɵdak
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak
kesehatan anak tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• Ɵmbangan anak Ya/Ɵdak
• alat pengukur panjang bayi Ya/Ɵdak
• stetoskop Ya/Ɵdak
• termometer Ya/Ɵdak
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/Ɵdak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• implant kit Ya/Ɵdak
• IUD kit siap pakai Ya/Ɵdak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/Ɵdak
imunisasi tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
49
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
coldchain / Vaccine Carrier Ya/Ɵdak
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/Ɵdak
persalinan tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop Ya/Ɵdak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵdak
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya/Ɵdak
dan mulut tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung Ya/Ɵdak
• kaca mulut Ya/Ɵdak
• tangkai kaca mulut Ya/Ɵdak
• pinset gigi Ya/Ɵdak
• ekskavator Ya/Ɵdak
• set pencabutan gigi dewasa Ya/Ɵdak
• set pencabutan gigi anak Ya/Ɵdak
• bein lurus kecil Ya/Ɵdak
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/Ɵdak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler Ya/Ɵdak
• sentrifuse Ya/Ɵdak
56 Set farmasi
57 Set sterilisasi
Ya/Ɵdak
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
(............%)
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
50
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
b. Tersedia peralatan:
• autoclave Ya/Ɵdak
• korentang Ya/Ɵdak
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60 Kit imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS
63 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Ɵdak (.......%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Ɵdak
• stetoskop dewasa Ya/Ɵdak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵdak
• termometer Ya/Ɵdak
• palu reflex Ya/Ɵdak
64 Kit Posyandu
Ya/Ɵdak
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia
(............%)
b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya/Ɵdak
• Ɵmbangan dacin Ya/Ɵdak
65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga kesehatan masyarakat
71 Tenaga kesehatan lingkungan
72 Ahli teknologi laboratorium medik
73 Tenaga gizi
74 Tenaga kefarmasian
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
51
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
75 Tenaga administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengenda-
85
lian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
90
masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas…………
TTD
(Nama Jelas)
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika Ɵdak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang keƟdaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Ɵdak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
tersedia.
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
52
Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
B. Kesimpulan
C. Kesimpulan
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
54
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…………
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
3. Rekomendasi dan rencana Ɵndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan
dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan
pelayanan sesuai standar.
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
55
Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat Provinsi
C. Kesimpulan
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
56
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi……….
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
3. Rekomendasi dan rencana Ɵndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan
yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan.
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
57
TIM PENYUSUN
dr. Gita Maya Koemara SakƟ, MHA
drg. SaraswaƟ, MPH
dr. Ganda Partogi Sinaga, MKM
dr. Monika SaraswaƟ Sitepu, MSc
dr. Irni Dwi Apriyanty Ibrahim
drg. Naneu Retna Arfani
drg. AdiƟa Putri
dr. Diana Faizah
dr. Era Renjana Diskamara
Wulan Sri DamayanƟ, S.Kep, Ners
Azizah Noormala Dewi, SST
Sutaryanto, SP, MKM
Ahmad Syofriyadi, SKM
Ainus Kogoya, SKM
Fathinah Ranggauni Hardy, SKM
Marwiah, SAP
Nia KurniawaƟ
NeƟ HerawaƟ
Didit Tri Hanggoro
KONTRIBUTOR
dr. Gita Maya Koemara SakƟ, MHA
Prof. Agus Suwandono, MPH, Dr.PH
dr. Soewarta Kosen, M.D, Dr.PH
dr. Sri HastuƟ, M.Kes
Popy Yuniar, SKM, MM
drg SaraswaƟ, MPH
dr. K.M. Taufiq, MM
drg. Haslinda, M.Kes
dr. Novana Perdana Putri
Ir. Rakhmat Nugroho, MBAT
dr. Monika SaraswaƟ Sitepu, M.Sc.
dr. Ganda Partogi Sinaga, MKM
drg. Dewi KarƟni Sari, M.Kes
Rospita Panjaitan, SKM, MKM
dr ErnawaƟ Octaviana
Dr. dr. Dwi Hapsari Tjandrarini, SKM, M.Kes
Sri MuljaƟ, SKM, M.Kes
Dra. Rahmi Puwakaningsih, MKes
Hendrik Permana Pohan, SKM
Prayit Susilo Aji, SKM, M.Kes
dr. Feby Anggraini, MKK
drg. Rudy Kurniawan, M.Kes
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
58